外科護(hù)理學(xué)講義

1、第二十章腸疾病的護(hù)理第一節(jié) 解剖生理概要大綱（一）小腸的解剖生理包括十二指腸、空腸和回腸?？漳c大部分位于上腹部，回腸主要位于左下腹和盆腔，末端連接盲腸。小腸是食物消化和吸收的主要部位，小腸黏膜含有多種酶的堿性腸液，使食糜在小腸內(nèi)分解為葡萄糖、氨基酸、短肽、脂肪酸等，經(jīng)小腸黏膜吸收。小腸可多種胃腸激素，如腸促胰液素、腸高糖素、生長(zhǎng)抑素、腸抑胃素、胃動(dòng)素、縮膽囊素、固有層漿細(xì)胞可活性腸多肽、促胃液素等。腸淋巴組織在腸道抗原物質(zhì)刺激下產(chǎn)生局部免疫防御反應(yīng)，腸多種免疫球蛋白，主要是 IgA。1.解剖生理概要小腸的解剖生理闌尾的解剖生理大腸的解剖生理動(dòng)脈來(lái)自腸系膜上動(dòng)脈；靜脈匯入門靜脈。（二）闌尾的解剖

2、生理體表投影：臍與右髂前上棘連線中外 13 交界處（麥?zhǔn)宵c(diǎn)）。闌尾起于盲腸根部，外形呈蚯蚓狀。闌尾尖端可指向 6 個(gè)方向。闌尾動(dòng)脈無(wú)側(cè)支的終末動(dòng)脈血運(yùn)時(shí)易致闌尾壞死。闌尾的神經(jīng)由交感神經(jīng)經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)傳入，由于其傳入脊髓節(jié)段在第 10、11 胸節(jié)，所以急性闌尾炎發(fā)病初期，常表現(xiàn)為該脊神經(jīng)所分布區(qū)域的臍周牽涉痛。（三）大腸的解剖生理包括：盲腸、升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸，下接直腸。結(jié)腸的靜脈經(jīng)腸系膜上下靜脈門靜脈。結(jié)腸的主要生理功能是吸收水分，和轉(zhuǎn)運(yùn)糞便，還能吸收部分電解質(zhì)和葡萄糖。結(jié)腸內(nèi)存在大量細(xì)菌，這些細(xì)菌利用腸內(nèi)物質(zhì)維生素 K、維生素B 復(fù)合物和短鏈脂肪酸等，供體內(nèi)代謝需要。第

3、二節(jié) 急性闌尾炎（一）病因、病理1.病因最常見(jiàn)闌尾管腔阻塞。引起阻塞的原因有闌尾壁內(nèi)淋巴小結(jié)增生、糞石、異物、炎性狹窄、寄生蟲、胃腸道功能紊亂等。細(xì)菌G-桿菌和厭氧菌。2.病理【總結(jié) TANG】轉(zhuǎn)歸：炎癥消退；炎癥局限化；炎癥擴(kuò)散：彌漫性腹膜炎，或引起化膿性門靜脈炎、性休克。病理改變臨床表現(xiàn)急性單純性闌尾炎炎癥只限于粘膜及粘膜下層較輕急性化膿性闌尾炎病變擴(kuò)展到闌尾壁各層并有小膿腫形成可形成局限性腹膜炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾腔內(nèi)積膿，壓力升高使闌尾壁血液循環(huán)壞疽、穿孔彌漫性腹膜炎闌尾周圍膿腫化膿、壞疽或穿孔，被大網(wǎng)膜并形成粘連形成炎性腫塊或闌尾周圍膿腫局限1）病因、病理 2）臨床表現(xiàn)3）4）治

4、療要點(diǎn)5）護(hù)理措施 6）特殊類型急性闌尾炎的特點(diǎn)（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀典型轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛。穿孔腹膜炎和麻痹性腸梗阻。盆腔位闌尾炎或出現(xiàn)盆腔膿腫時(shí)大便次數(shù)增多、里急后重、便（直腸刺激癥狀）。較重者全身癥狀：體溫升高、脈率增快等。如發(fā)生門靜脈炎寒戰(zhàn)高熱和輕度黃疸，嚴(yán)重者可發(fā)生2.體征最重要的體征右下腹固定的壓痛。如腹膜刺激征范圍擴(kuò)大闌尾穿孔。性休克。右下腹觸及邊界不清、較為固定的壓痛性包塊闌尾周圍膿腫。（三）結(jié)腸充氣試驗(yàn)（Rovsing 征）：仰臥位，先用右手引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性。左下腹部，再用左手反復(fù)擠壓近側(cè)結(jié)腸，結(jié)腸內(nèi)積氣可傳至盲腸和闌尾，腰大肌試驗(yàn)：左側(cè)臥位，將右大腿向后過(guò)伸，腰大肌緊張

5、，引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性提示：闌尾位置較深，炎癥波及腰大肌。閉肌試驗(yàn)：仰臥位，使右髖及右膝均屈曲，然后向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，若引起右下腹疼痛者為陽(yáng)性說(shuō)明闌尾靠近閉肌較低。直腸指診：盆腔闌尾炎癥直腸右前壁有壓痛。若盆腔積膿時(shí)，壓痛更明顯，有波動(dòng)感。匯總【TANG】闌尾炎特殊體格檢查1.檢查血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例增高；盲腸后位闌尾炎累及輸尿管時(shí)尿常規(guī)：少量紅細(xì)胞和白細(xì)胞。2.影像學(xué)檢查 B 超。CT闌尾周圍膿腫。（四）治療原則1.急性闌尾炎明確后，及早施行闌尾切除術(shù)。具體內(nèi)容意義結(jié)腸充氣試驗(yàn)一手壓住左下腹部，另一手反復(fù)近側(cè)結(jié)腸，引起右下腹痛者（+協(xié)助腰大肌試驗(yàn)左側(cè)臥位，使右下肢后伸，右下腹疼痛者（+

6、）闌尾為盲腸后位，靠近腰大肌前方閉肌試驗(yàn)屈曲右髖并內(nèi)旋，右下腹疼痛者（+）闌尾靠近閉肌較低直腸指診直腸右前壁觸痛盆腔闌尾炎觸痛，有波動(dòng)感盆腔積膿2.非手術(shù)適用于（重要）：A.早期單純性闌尾炎B.闌尾周圍膿腫或有手術(shù)（五）護(hù)理措施證者1.非手術(shù)治療及術(shù)前護(hù)理3?。═ANG）禁食減少腸蠕動(dòng)，有利于炎癥局限。禁用或哌替啶；禁服瀉藥及灌腸。2.術(shù)后護(hù)理及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥 A.腹腔內(nèi)B.切口最常見(jiàn)C.粘連性腸梗阻 D.腹腔膿腫E.腸瘺3.健康指導(dǎo) 闌尾周圍膿腫出院后 3 個(gè)月再次住院做闌尾切除術(shù)。（六）特殊類型闌尾炎的特點(diǎn)重要！【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】A1/A2 型題急性化膿性闌尾炎，闌尾切除術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥

7、是A.B.切口C.糞瘺 D.肺部臨床特點(diǎn)處理嬰幼兒病史訴說(shuō)不清；常無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛，右下腹體征不明顯、不典型，但有局部壓痛和肌緊張；發(fā)展快且較重，早期即有高熱、腹瀉；穿孔率高，并發(fā)癥和率也較高。早期手術(shù)臨床特點(diǎn)處理老 年人對(duì)疼痛反應(yīng)較遲鈍，腹壁肌肉萎縮，主訴不嚴(yán)重，體征不典型；癥狀與病理改變不一致，腹痛輕而炎癥已很重，體溫和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高均不明顯，容易延誤和治療；常合并其他疾病，如高血壓、冠心病、等，使病情更趨復(fù)雜嚴(yán)重；有硬化易壞死穿孔腹膜炎。及時(shí)手術(shù)，同時(shí)注意內(nèi)科疾病的處理臨床特點(diǎn)處理原則妊娠期腹痛和壓痛部位上移；炎癥闌尾刺激不到壁腹膜壓痛、肌緊張和反跳痛不明顯；大網(wǎng)膜不易炎癥不易局

8、限；炎癥刺激誘發(fā)或早產(chǎn)。早期闌尾切除為主；圍手術(shù)期加用酮。臨產(chǎn)期且并發(fā)闌尾穿孔，或全身癥狀嚴(yán)重者剖宮產(chǎn)術(shù)，同時(shí)行闌尾切除術(shù)。E.黏連性腸梗阻【正確】B，36 歲，轉(zhuǎn)移性右下腹痛 3 天，為急性闌尾炎，現(xiàn)出現(xiàn)畏寒、高熱、黃疸，該有可能發(fā)生了A.門靜脈炎 B.膽囊炎 C.膽管炎 D.膿毒血癥 E.肝炎【正確】A急性闌尾炎腹痛起始于臍周或上腹部的機(jī)制是A.胃腸功能紊亂 B.內(nèi)臟神經(jīng)反射 C.軀體神經(jīng)反射 D.闌尾位置不固定E.闌尾管壁痙攣【正確】B急性闌尾炎術(shù)后早期，護(hù)士應(yīng)重點(diǎn)觀察的并發(fā)癥是A.B.切口 C.糞瘺D.炎E.粘連性腸梗阻【正確】A急性闌尾炎容易發(fā)生壞死、穿孔的主要原因是A.闌尾開(kāi)口小

9、B.闌尾淋巴豐富C.闌尾蠕動(dòng)慢而弱D.闌尾動(dòng)脈為終末動(dòng)脈 E.闌尾系膜短【正確】D急性化膿性闌尾炎，主要的病理改變是A.炎癥局限于闌尾粘膜下層 B.炎癥局限于粘膜層C.炎癥局限于漿膜層 D.腹腔內(nèi)有膿性液體E.闌尾管壁各層有小膿腫形成【正確】E，44 歲，闌尾切除術(shù)后第 5 天，體溫升高，大便次數(shù)增多，粘液便，伴有里急后重，查是腹部 B 超腹腔穿刺C.直腸指檢D.大便細(xì)菌培養(yǎng)E.X 線腹部【正確】C患者男，28 歲，上腹痛，發(fā)熱，4 小時(shí)后，出現(xiàn)右下腹痛，查體：右下腹固定性壓痛，無(wú)腹肌緊反跳痛，應(yīng)考慮哪種病理類型的闌尾炎A.單純性 B.化膿性 C.壞疽性 D.闌尾穿孔E.闌尾周圍膿腫【正確】A

10、急性闌尾炎非手術(shù)治療的護(hù)理措施，錯(cuò)誤的是A.半臥位，臥床休息 B.禁食C.應(yīng)用有效抗生素D.確診后可用哌替啶止痛 E.禁用瀉藥及灌腸【正確】D急性闌尾炎非手術(shù)治療的適應(yīng)證是A.化膿性或壞疽性闌尾炎 B.闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎 C.小兒急性闌尾炎D.慢性闌尾炎急性發(fā)作E.闌尾周圍膿腫【正確】E極易發(fā)生穿孔的闌尾炎是A.化膿性闌尾炎 B.單純性闌尾炎 C.妊娠并發(fā)闌尾炎 D.壞疽性闌尾炎E.慢性闌尾炎【正確】D，37 歲，因急性闌尾炎穿孔行闌尾切除術(shù)，術(shù)后 9 天切口仍未愈合。最可能的原因是營(yíng)養(yǎng)不良切口邊緣皮膚壞死 C.切口D.腹脹E.縫線脫落【正確】CA.提示急性闌尾炎時(shí)闌尾位置較深B.提示急性闌尾

11、炎時(shí)闌尾位置較低 C.提示急性闌尾炎炎癥嚴(yán)重D.證實(shí)急性闌尾炎的存在 E.證實(shí)慢性闌尾炎的存在1.結(jié)腸充氣試驗(yàn)陽(yáng)性【正確2.閉【正確】D肌試驗(yàn)陽(yáng)性】B3.腰大肌試驗(yàn)陽(yáng)性【正確】A第三節(jié) 腸梗阻（一）病因與分類（5，總結(jié) TANG）1.按原因分 3 類（1）機(jī)械性1）腸壁病變：最常見(jiàn)，如腫瘤。2）腸管受壓：如腸粘連、疝嵌頓。3）腸腔堵塞：蛔蟲團(tuán)、糞石堵塞。（1）病因及分類（2）病理生理（3）臨床表現(xiàn) （4）（5）治療要點(diǎn) （6）護(hù)理措施（7）常見(jiàn)的機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻（1）腸壁病變：最常見(jiàn)，如腫瘤。機(jī)械性腸梗阻（2）腸管受壓：如腸粘連、疝嵌頓。機(jī)械性腸梗阻（3）腸腔堵塞：蛔蟲團(tuán)、糞石堵塞。（

12、2）動(dòng)力性麻痹性：如腹部手術(shù)、急性彌漫性腹膜炎、腹膜后血腫或等所致。痙攣性：腸壁肌肉異常收縮所致，可見(jiàn)于急性腸炎、慢性鉛。（3）血運(yùn)性由于腸系膜受壓、栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)，繼而發(fā)生腸麻痹，使腸內(nèi)容物不能通過(guò)。2.按腸壁血循環(huán)情況分類（二）病理生理1.腸管變化梗阻以上：腸蠕動(dòng)增加，腸腔積氣、積液，梗阻部位越低、時(shí)間越久，梗阻以下：腸管癟陷、空虛或僅存少量糞便。脹越明顯；急性完全性腸梗阻腸管迅速膨脹，腸壁變薄，腸腔內(nèi)壓力不斷升高最初致靜脈回流受阻，繼而動(dòng)脈血運(yùn)腸管缺血壞死而破潰穿孔；痙攣性腸梗阻腸管無(wú)變化。2.全身頻繁腸壁血運(yùn)，消化液丟失嚴(yán)重的脫水、電解質(zhì)紊亂和代酸。，細(xì)菌及其毒素滲透到腹腔

13、內(nèi)嚴(yán)重的腹膜炎和性休克。（三）臨床表現(xiàn)1.癥狀痛、吐、脹、閉。（1）腹痛：機(jī)械性陣發(fā)性；絞窄性持續(xù)性，伴陣發(fā)性加重。麻痹性持續(xù)性，脹痛。（2）：早且頻繁，物主要為胃及十二指腸內(nèi)容物；低位遲而少，物為糞樣；麻痹性溢出性；血運(yùn)物呈棕褐色或血性。依據(jù)分類3.梗阻部位：空腸上段。低位：回腸末端和結(jié)腸。4.梗阻程度完全性不完全性5.發(fā)展過(guò)程快慢急性慢性單純性：無(wú)腸管血運(yùn)。絞窄性：伴有腸壁血運(yùn)，甚至腸管缺血壞死。（3）腹脹：不明顯；低位明顯；麻痹性均勻性全腹脹；絞窄性不對(duì)稱。（4）閉停止見(jiàn)于急性完全性；排氣、排便：不完全性多次少量的排氣、排便；絞窄性血性樣糞便。2.體征（1）全身：?jiǎn)渭冃栽缙诙酂o(wú)；晚期脫水

14、和代酸前后對(duì)比 TANG：幽門梗阻代堿；嚴(yán)重脫水和（2）腹部：休克和多功能綜合征（MODS）。單純性腸型和蠕動(dòng)波；腹部輕壓痛，無(wú)腹膜刺激征；腸，有氣過(guò)水聲或金屬音；絞窄性腹部固定性壓痛和腹膜刺激征。腹腔內(nèi)滲液，移動(dòng)性濁音（）。腸扭轉(zhuǎn)腹脹不對(duì)稱。直腸指診指套染血。麻痹性全腹膨?。荒c（四）1.減弱或。脫水、血液濃縮血紅蛋白值及血細(xì)胞比容升高，尿增高。絞窄性白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞明顯增加，物和糞便中有大量紅細(xì)胞或隱血試驗(yàn)（）。晚期血?dú)猓捍峄虻外浀吐刃詨A2.X 線。腹平片多個(gè)階梯狀排列的氣液平面。絞窄性腸梗阻孤立、突出脹大的腸袢，或有假腫瘤陰影。絞窄性腸梗阻特點(diǎn)怎么記？口訣（TANG）補(bǔ)充：機(jī)械性-麻痹

15、性【TANG】機(jī)械性麻痹性腹痛腹脹腸陣發(fā)痛，絞窄時(shí)為持續(xù)性劇痛明顯（除結(jié)腸梗阻外）低位明顯，不明顯持續(xù)性脹痛不明顯顯著，全腹減弱、早期休克治無(wú)效，腹膜刺激體溫升。孤立腸袢片中見(jiàn)，腹腔積液現(xiàn)了身。腹痛劇烈持續(xù)疼，出現(xiàn)早重頻，腹脹偏偏不對(duì)稱，大便為血性。（五）治療原則解除腸道梗阻和糾正全身生理紊亂。非手術(shù)：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、糾正體液失調(diào)、抗生素等。手術(shù)。（六）護(hù)理措施1.非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理禁食禁飲、胃腸減壓，以靜脈輸液維持體液平衡。胃腸減壓如發(fā)現(xiàn)有血性液體絞窄性。病情觀察：及時(shí)判斷絞窄性前述口訣。（3）用藥：抗生素。確定無(wú)腸絞窄后，可使用阿托品、山莨菪堿等抗膽堿類；禁用：、哌替啶等

16、鎮(zhèn)痛藥掩蓋病情而延誤治療。早期下床活動(dòng)防止腸粘連。術(shù)后略。健康指導(dǎo)（七）常見(jiàn)的機(jī)械性腸梗阻1.粘連性腸梗阻（1）原因：腹腔內(nèi)手術(shù)、炎癥、異物腸粘連。（2）表現(xiàn)典型的機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)。（3）治療：首選非手術(shù)！癥狀加重或有腸絞窄手術(shù)。X 線梗阻近端部分腸管脹氣，液平大、小腸均完全擴(kuò)張2.蛔蟲性腸梗阻（1）表現(xiàn)：多為不完全性梗阻。210 歲。臍周陣發(fā)性疼痛或，吐蛔蟲或便蛔蟲。腹脹不明顯，但可捫及可變形、變位的條索狀腫塊，腸（2）治療首選非手術(shù)！3.腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)多見(jiàn)于青壯年，常在飽食后劇烈運(yùn)動(dòng)而發(fā)病。（1）表現(xiàn)：突發(fā)臍周劇烈絞痛，常牽涉腰背痛，頻繁腹部檢查：有壓痛的擴(kuò)張腸袢。（2）X 線絞窄性腸梗阻

17、。（3）治療及時(shí)手術(shù)！，腹脹不對(duì)稱，早期即可發(fā)生休克。4.腸套疊多見(jiàn)于 2 歲以內(nèi)的兒童，以回腸末端套入結(jié)腸最多見(jiàn)。（1）表現(xiàn)：突發(fā)劇烈陣發(fā)性腹痛，伴有和果醬樣便，腹部可捫及臘腸形、稍有壓痛的腹部腫塊。（2）X 線空氣或鋇劑灌腸“杯口狀”陰影。（3）治療：早期非手術(shù)空氣或鋇劑灌腸復(fù)位?！緦?shí)戰(zhàn)演習(xí)】機(jī)械性腸梗阻的病因?yàn)槁糟U腹膜后血腫或 C.腸管受壓D.腸系膜栓塞E.腸功能紊亂致腸痙攣【正確】C最常見(jiàn)的腸梗阻類型是A.蛔蟲性腸梗阻 B.粘連性腸梗阻 C.麻痹性腸梗阻 D.痙攣性腸梗阻E.血運(yùn)性腸梗阻【正確】B小兒腸套疊糞便的特點(diǎn)是A.膿血便B.便C.果醬樣便 D.柏油樣便 E.白陶土便【正確】C

18、腸梗阻解除的標(biāo)志A.腹痛減輕B.減少手術(shù)指征：復(fù)位不成功；病期已超過(guò) 48 小時(shí)；出現(xiàn)腸壞死、腸穿孔。C.腹脹D.排氣排便E.無(wú)氣過(guò)水聲【正確】D腸梗阻保守治療時(shí)最重要的注意觀察A.腹脹 B.腹痛C.、D.腸絞窄跡象E.排便【正確】D小腸梗阻除腹痛外最主要癥狀是A.腹脹明顯B.頻繁C.叩診呈鼓音D.少量排便排氣 E.腹部包塊【正確】B單純性機(jī)械性腸梗阻的臨床特點(diǎn)是A.陣發(fā)性腹痛，腸B.持續(xù)痛，頻繁C.持續(xù)性劇痛，腹脹不對(duì)稱D.持續(xù)性脹痛，腸E.腹脹明顯，【正確】A停止排氣患者A.腸扭轉(zhuǎn) B.腸套疊 C.腸粘連 D.腸腫瘤，18 歲，飯后劇烈運(yùn)動(dòng)后突然出現(xiàn)劇烈腹痛，向腰背部放射、，應(yīng)考慮為E.腸

19、系膜動(dòng)脈栓塞【正確】A患者男，70 歲。急性闌尾炎穿孔手術(shù)后 5 天，持續(xù)腹脹，無(wú)排氣，排便，全腹輕壓痛及反跳痛，腸，腹部 X 線顯示小腸、結(jié)腸脹氣。粘連性腸梗阻急性小腸不全性梗阻 C.麻痹性腸梗阻為D.急性小腸梗阻E.小腸低位梗阻【正確】C患者男，50 歲，因機(jī)械性腸梗阻入院，出現(xiàn)最早和最主要的病理生理改變是A.B.C.體液紊亂 D.呼吸E.心功能不全【正確】C某成年，因絞窄性腸梗阻正確的處理是用升壓藥加快輸液補(bǔ)充血容量 C.用強(qiáng)心藥D.輸液輸血抗休克同時(shí)手術(shù)E.立即手術(shù)切除壞死腸段入院，患者呈明顯的休克癥狀，P130 次/分，BP40/20mmHg，發(fā)紺，【正確】DB1 型題A.腸系膜血栓

20、 B.異物堵塞腸腔C.急性彌漫性腹膜炎 D.腸道功能紊亂E.水、電解質(zhì)紊亂1.機(jī)械性腸梗阻【正確】B2.麻痹性腸梗阻【正確】DA.出現(xiàn)早，腹脹輕B.腹脹明顯，而相對(duì)較輕C.陣發(fā)性劇烈腹痛，可見(jiàn)腸型D.持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重，并有腹膜刺激征E.持續(xù)性脹痛，腸減弱1.腸梗阻【正確】A2.絞窄性腸梗阻【正確】DA3/A4 型題，65 歲，因腹痛、腹脹、停止排氣排便 18 小時(shí)來(lái)診。查體：T37，P78 次/分，R19 次/分，BP 116/74mmHg。急容，唇舌干燥，眼窩凹陷，皮膚彈性差，全腹膨隆，可見(jiàn)腸型和蠕動(dòng)波，臍區(qū)壓痛，但無(wú)腹肌緊張和反跳痛，腸活躍，有氣過(guò)水聲。檢查：血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅

21、細(xì)胞比容均升高，鉀 2.6mmol/L，1 年前曾因胃穿孔做過(guò)胃大部切除術(shù)。1.從該的病情可判定為粘連性腸梗阻、單純性血運(yùn)性腸梗阻、單純性 C.低鉀血癥、麻痹性腸梗阻D.絞窄性腸梗阻并脫水、低鉀血癥E.輸入段腸梗阻【正確】A2.以下措施作為最后考慮的是 A.禁食B.胃腸減壓 C.應(yīng)用抗生素D.糾正水電解質(zhì)失衡E.手術(shù)治療【正確】E第四節(jié) 腸瘺【大綱】病因病理臨床表現(xiàn)（3）治療要點(diǎn)護(hù)理措施腸瘺是腸管與其他空腔臟器、體腔或體表形成異常通道。瘺管開(kāi)口于腹壁皮膚腸外瘺；瘺管與腹內(nèi)其他臟器或腸管相通腸內(nèi)瘺。（一）病因病理1.病因腸管病變、性（少見(jiàn)）。治療性人工腸造瘺，如空腸造瘺、結(jié)腸造瘺。2.病理生理腸

22、瘺水、電解質(zhì)紊亂較嚴(yán)重脫水和低血容量性休克。低位腸瘺繼發(fā)染明顯。腸液丟失伴有大量消化酶和蛋白質(zhì)丟失，加上炎癥和的消耗嚴(yán)重的負(fù)氮平衡，發(fā)生貧血、低蛋白血癥和多系統(tǒng)功能（二）臨床表現(xiàn)1.局部表現(xiàn)腹膜炎。瘺口內(nèi)膿液、消化液、氣體流出。瘺口周圍皮膚、糜爛和水腫，部分發(fā)生或，感覺(jué)疼痛難忍。2.全身表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重的水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)；并發(fā)嚴(yán)重（三）者寒戰(zhàn)、高熱、氣促、脈速。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)血生化：低鉀、低鈉?？诜蛭腹茏⑷雭喖姿{(lán)，從瘺口排出可以證明存在腸瘺。（四）治療原則顆粒的白細(xì)胞或血小板下降。1.控制，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，糾正體液平衡。2.經(jīng)手術(shù)或瘺管放入雙套管負(fù)壓

23、；控制后，瘺管內(nèi)放置硅膠或乳膠片堵塞瘺管。3.瘺管已上皮化或瘢痕化，或多個(gè)瘺存在手術(shù)。（五）護(hù)理措施1.非手術(shù)治療的護(hù)理（1）低半臥位。（2）負(fù)壓護(hù)理：在瘺口內(nèi)放置持續(xù)負(fù)壓吸引管和滴液管，以充分稀釋、溢出的腸液，減少腸液對(duì)瘺口周圍組織的侵蝕，有利于炎癥消退和瘺口愈合。應(yīng)正確安置管和滴液管的位置，調(diào)節(jié)負(fù)壓 46.6kPa，每天等滲鹽水沖洗液量 30005000ml，若腸液稠厚，刺激性強(qiáng)時(shí)，應(yīng)加快沖洗速度；分別沖洗瓶和瓶?jī)?nèi)液量。保持通暢，若雙套管有堵塞，可取出內(nèi)管或轉(zhuǎn)動(dòng)外管。（3）堵瘺的護(hù)理：外堵法適用于已形成完整、管徑直的瘺管，用醫(yī)用黏合膠、盲端橡膠管等方法將瘺管堵塞，達(dá)到腸液不外漏，瘺口自行愈

24、合的目的。護(hù)理時(shí)注意外堵物是否合適，如腸液有外漏，應(yīng)調(diào)整外堵方法。應(yīng)及時(shí)清除溢出的腸液，并及時(shí)更換敷料，瘺口周圍涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。內(nèi)堵法是用乳膠片或硅橡膠片等放入腸腔內(nèi)，將瘺口堵住。護(hù)理應(yīng)注意觀察有無(wú)因堵片損傷周圍組織而致炎癥，或因堵片位置不當(dāng)引起機(jī)械性腸梗阻。若堵片移動(dòng)導(dǎo)致腸液溢出量增大，必要時(shí)更換堵片。2.手術(shù)治療的護(hù)理（1）術(shù)前：術(shù)從和瘺口兩個(gè)徑路做清潔灌腸。（2）術(shù)后【并發(fā)癥】胃腸道或瘺口：原因：消化液腐蝕瘺附近組織和、胃腸黏膜糜爛、應(yīng)激性潰瘍。處理：局部應(yīng)用收縮劑。預(yù)防：充分漏出的腸液、控制。肝、腎功能【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】。低位腸瘺患者的主要病理生理改變是嚴(yán)重脫水低血容量休克C.繼發(fā)染D

25、.嚴(yán)重的負(fù)氮平衡E.肝衰竭【】C腸瘺血生化檢查時(shí)最常見(jiàn)的電解質(zhì)紊亂是A.低鉀、低鈉 B.低鉀、高鈉 C.高鉀、高鈉 D.高鉀、低鈉E.低鉀、鈉正?！尽緼第五節(jié)大腸癌病因病理臨床表現(xiàn)（3）治療要點(diǎn)護(hù)理措施分為結(jié)腸癌和直腸癌。好發(fā)部位：直腸、乙狀結(jié)腸、盲腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸和橫結(jié)腸。（一）病因、病理1.病因過(guò)多的高脂肪、高蛋白、低飲食。癌前病變：性結(jié)腸息肉病、結(jié)腸腺瘤。潰瘍性結(jié)腸炎、血吸蟲病肉芽腫等。遺傳易感性。2.病理大體：潰瘍型；浸潤(rùn)型：易引起腸腔狹窄和梗阻；腫塊型。組織學(xué)：最常見(jiàn)癌未分化癌預(yù)后淋巴轉(zhuǎn)移是最常見(jiàn)的播散方式。血行轉(zhuǎn)移常引起肝轉(zhuǎn)移，其次為肺轉(zhuǎn)移、骨轉(zhuǎn)移等。也可直接浸潤(rùn)到鄰近。（二）臨

26、床表現(xiàn)1.結(jié)腸癌最早排便及糞便性狀的改變。排便次數(shù)增加，腹瀉、便秘、糞便中帶膿血或腹部隱痛。腹部腫塊。慢性低位不完全性腸梗阻征象。晚期惡病質(zhì)和轉(zhuǎn)移癥狀。不同病理類型和部位，臨床表現(xiàn)不同（TANG）。癌常見(jiàn)病理類型臨床特點(diǎn)右腫塊型；腸腔較大不易引起腸腔狹窄。全身癥狀、貧血、腹部腫塊。左浸潤(rùn)型；腸腔較小環(huán)狀狹窄腸梗阻。腸梗阻、便秘、腹瀉、便血。2.直腸癌早期排便便意頻繁、便前改變和便血。下墜感、里急后重、排便不盡感；待癌腫表面破潰繼發(fā)時(shí)，大便表面帶血及，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)膿血便。癌腫增大腸管狹窄大便變形、變細(xì)、不完全性腸梗阻征象。晚期：A.尿頻、血尿、排尿；B.侵及骶前神經(jīng)骶尾部持續(xù)性劇烈疼痛； C.肝轉(zhuǎn)

27、移肝大、黃疸、腹水。（三）1.直腸指檢直腸癌最重要且簡(jiǎn)便易行。2.糞便隱血初篩。3.內(nèi)鏡確診。4.影像學(xué)檢查（1）X 線氣鋇雙重造影（2）腔內(nèi) B 超浸潤(rùn)腸壁的深度及有無(wú)鄰近臟器（3）CT直腸癌盆腔內(nèi)擴(kuò)散情況，及有無(wú)肝轉(zhuǎn)移5.癌胚抗原（CEA）直腸癌的預(yù)后和監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)而不是?。ㄋ模┲委熢瓌t手術(shù)切除+放療、化療。結(jié)腸癌根治術(shù)；直腸癌根治性術(shù)：癌腫距齒狀線 5cm 以上經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（即 Dixon 手術(shù)）；補(bǔ)充：極其重要！【齒狀線】TANG直腸的交界線。補(bǔ)充：極其重要！【腹膜反折】TANG癌腫距齒狀線 5cm 以上經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon 手術(shù)）：經(jīng)腹切除乙狀結(jié)腸和直腸大部分，作乙狀結(jié)腸和直腸吻合，保留正常；腹膜返折以下經(jīng)腹聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（即手術(shù)）。切除乙狀結(jié)腸、全部直腸、及周圍 5cm 直徑的皮膚及全部括約肌沒(méi)了！行性乙狀結(jié)腸或