【醫(yī)學課件】 痛風 (Gout) 77p

1、第五節(jié) 痛風 (Gout) 1一、概述定義:嘌呤代謝紊亂及/或尿酸排泄減少所引起的一組疾病主要原因是高尿酸血癥高尿酸血癥10%最終會開展為痛風原發(fā)性痛風, 占95%繼發(fā)性痛風, 占5%4050歲是發(fā)病頂峰男女之比 1020：12流行病學國家高尿酸血癥%痛風%美國20.01.0英國25.01.6印尼24.31.7日本12.00.5臺灣17.31.5大陸（80年）1.40.0上海（97年）10.10.343太監(jiān)不會患痛風女人更年期之后才會患痛風年輕男性除非荒淫無度不會患痛風帝王將相病才子佳人病酒肉病富貴病已經(jīng)不是富人專利，已成為現(xiàn)代人的文明病痛風有關(guān)的動物性食品與日俱增象糖尿病一樣是吃出來的與遺傳

2、因素是內(nèi)外因關(guān)系4哪些人更有患病資格肥胖，高尿酸血癥97.4%是胖人達官貴族、應酬男性，嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟收入、社會地位呈明顯正相關(guān)與高血壓、動脈硬化、冠心病或腦血管病， 2型DM有相近的易感基因5哪些人沒有患病資格特別消瘦的特別窮的重體力勞動年輕女性6嘌呤代謝紊亂使 尿酸排泄減少尿酸產(chǎn)生過多 高尿酸血癥 尿酸鹽晶體沉積 痛風二、發(fā)病機制17嘌呤核苷酸代謝食物核蛋白蛋白質(zhì)核酸單核苷酸腸核苷酸酶核苷酶磷酸嘌呤和嘧啶核苷戊糖胰核酸酶尿酸補救合成進 入水解嘌呤最初多以核蛋白形式存在于食物中81-焦磷酸-5-磷酸核糖PRPP合成酶 PRS 次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶HGPRT磷酸核

3、糖焦磷酸酰胺移換酶APRT活性 黃嘌呤氧化酶APRT氧化酶嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖9外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約5001000mg)2/31/3尿酸的排泄10腎臟對尿酸的排泄11發(fā)病機制2先決條件 高尿酸血癥遺傳因素：內(nèi)因腎小管分泌尿酸減少達80-90%酶異常致尿酸合成增加600mol/L，顯現(xiàn)率近100%血尿酸540mol/L，極少出現(xiàn)好發(fā)部位：外耳、尺骨鷹嘴少發(fā)部位：指、掌、腳 特征： 數(shù)個淡黃或白色圓形結(jié)節(jié)痛風性腎病臨床20%40%，尸檢100%1、慢性尿酸鹽腎病2

4、、急性痛風腎病見于繼發(fā)痛風3、尿石癥：尿路陰性結(jié)石18何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸何以男性多見？雄激素使磷脂膜對尿酸結(jié)晶有易感性雌激素正好相反，促進腎臟排泄尿酸何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？血管少，PH值低承受壓力大溫度低19痛風石與慢性痛風性關(guān)節(jié)炎20五、輔助檢查血尿酸、相關(guān)血脂、血糖尿尿酸、PH值關(guān)節(jié)液鑒別晶體、炎性組織學檢查尿酸鹽結(jié)晶X線骨質(zhì)破壞關(guān)節(jié)液結(jié)晶血UA增高男性 420mol/L7mg/dl N 150 - 380mol/L,2.4 - 6.4 mg/dl女性 350 mol/L6mg/dl N 100 - 300 mol/L,1.6 - 3.2 mg/dl尿UA3.

5、57mmol/d600mg/d 21尿酸鹽結(jié)晶22六、治療飲食治療：抗痛風藥物不同病期痛風的處理痛風的非藥物治療防止高嘌呤食物防止飲酒保持適宜體重,防止超重或肥胖多食堿性食物，保證液體入量充足合理飲食結(jié)構(gòu)建立良好的飲食習慣注：正常人嘌呤攝入量600-1000mg/d理想血尿酸值為300 mol/L以下飲食治療急性期 嘌呤攝入150mg/d 選用第一類含嘌呤少食物緩解期 可增加第二類食物但肉類20ml/min無腎結(jié)石本卷須知:大量飲水/堿性藥物禁用噻嗪類利尿劑/阿司匹林/酒確保未服含有噻嗪類利尿劑的復方降壓藥藥物：苯溴馬龍 50-100mg/d間歇期慢性期的治療促進尿酸排泄藥苯溴馬隆作用部位26

6、機制:抑制黃嘌呤氧化酶適應癥:前者無效，不能耐受腎功能減退：Ccr535.5mol/L或有家族史-藥物治療80%終生無病癥！預防為主無病癥高尿酸血癥的處理治療目標血尿酸2000ml及堿化尿液，使尿pH維持于6.5左右降尿酸需要長期甚至終身使用通過糾正高尿酸血癥，逆轉(zhuǎn)和治愈痛風理想血尿酸值為300 mol/L以下31不同食物嘌呤的含量根據(jù)食物中嘌呤含量的多少，將食物分為以下四類: 極低嘌呤食物低嘌呤食物：每100g嘌呤含量75mg中嘌呤食物：每100g嘌呤含量75100mg, 高嘌呤食物：每100g嘌呤含量100 1000mg 。 食物中嘌呤的含量規(guī)律為：內(nèi)臟肉、魚干豆、堅果葉菜谷類淀粉類、水果

7、32高嘌呤食物 動物內(nèi)臟、雞肉、大肉、牛肉33高嘌呤食物 沙丁魚、扇貝、蝦34中嘌呤食物 蘑菇、花生35中嘌呤食物 菠菜、空心菜36低嘌呤食物 谷物、小麥制品37低嘌呤食物 蛋及其制品38乳制品/脂肪/飲料/稀飯低嘌呤食物39豆?jié){、豆腐低嘌呤食物40除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜低嘌呤食物41低嘌呤食物 水果42第六節(jié) 脂肪肝 43一、概述脂肪肝，是指由于各種原因引起的肝細胞內(nèi)脂肪堆積過多的病變。脂肪性肝病正嚴重威脅國人的健康，成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病，已被公認為隱蔽性肝硬化的常見原因。脂肪肝是一種常見的臨床現(xiàn)象，而非一種獨立的疾病。一般而言，脂肪肝屬可逆性疾病，早期診斷并及時治療?？苫謴驼?/p>

8、常。4445在正常情況下，肝臟只含有少量脂肪，約占肝臟重量的5，其中一半為中性脂肪，其余為卵磷脂和少量的膽固醇。在某些異常情況下，肝臟內(nèi)的脂肪含量增加，當其脂肪含量超過肝臟重量的 5%10時即是脂肪肝，超過1025為中度脂肪肝，超過2550為重度脂肪肝.當肝內(nèi)總脂肪量超過30%時，用B超才能檢查出來，被B超檢查確診為“脂肪肝。而脂肪肝患者，總脂量可達40%50%，有些達60%以上，主要是甘油三酯及脂肪酸，而磷脂、膽固醇及膽固醇酯只少量增加。脂肪肝治愈的關(guān)鍵在于早發(fā)現(xiàn)、早治療。 46脂肪肝多發(fā)于以下幾種人：肥胖者過量飲酒者高脂飲食者少動者慢性肝病患者及中老年內(nèi)分泌患者。肥胖、過量飲酒、糖尿病是脂

9、肪肝的三大主要病因 47二、病因及發(fā)病機制 食物脂肪經(jīng)水解酶消化后，其乳糜微粒(主要成份是甘油三酯)被小腸上皮吸收入血。入血的乳糜微粒有三條去路：一是分解后成為肌肉活動的能源；二是儲存在脂肪組織作為潛在能源；三是轉(zhuǎn)運至肝臟進行代謝。轉(zhuǎn)運至肝臟的甘油三酯與載脂蛋白結(jié)合成極低密度脂蛋白(VLDL)顆粒分泌入血液。如果甘油三酯產(chǎn)生量多，或載脂蛋白量少，造成甘油三酯在肝內(nèi)堆積，而形成脂肪肝。48引起肝臟脂肪代謝紊亂的原因可以是單一的，也可以是多種因素共同作用的結(jié)果。其原因有：1.食物攝入過量、脂肪、糖等高熱量物質(zhì)的供給超過人體正常需要；2.人體內(nèi)某些能促進代謝的物質(zhì)減少，導致脂肪大量蓄積于肝臟；3.體

10、內(nèi)葡萄糖的利用無法正常進行糖尿病的超早期，導致脂肪細胞內(nèi)的脂肪以游離狀態(tài)大量入血并隨后進入肝臟，從而使肝臟大量合成脂肪多余的糖可以在體內(nèi)轉(zhuǎn)換為甘油三酯。494.肝細胞受到酒精、化學毒物、肝毒性藥物、肝炎病毒等的傷害，造成對脂肪等物質(zhì)的代謝和利用障礙，又無法轉(zhuǎn)運出肝臟，導致脂肪在肝內(nèi)蓄積。50二、產(chǎn)生脂肪肝的原因1.飲食與肥胖 膳食結(jié)構(gòu)不合理，食物中脂肪或其它高熱量食物攝入過多，運動減少，體內(nèi)脂肪的儲積大于消耗，并大量向肝臟轉(zhuǎn)移，堆積在肝臟形成脂肪肝。2.喝酒 由喝酒引起的脂肪肝較為常見。喝酒導致脂肪肝是由于酒精及其代謝產(chǎn)物乙醛對肝細胞有直接損害作用，肝細胞受損后，脂肪在肝內(nèi)的代謝就受到了影響，

11、導致脂肪在肝內(nèi)堆積，形成脂肪肝。3.饑餓與營養(yǎng)不良 饑餓時可導致血糖降低，脂肪組織中的脂肪酸被發(fā)動入血，使血中游離脂肪酸升高，肝內(nèi)有中度脂肪堆積。營養(yǎng)不良是由于蛋白質(zhì)缺乏，而導致極低密度脂蛋白合成減少，造成肝轉(zhuǎn)運甘油三酯障礙，脂肪在肝內(nèi)堆積。514.病毒性肝炎患者 許多肝炎病人常在恢復期出現(xiàn)脂肪肝。原因是肝炎造成肝細胞受損，影響到肝內(nèi)脂肪代謝；一些肝炎病人過度營養(yǎng)、過度休息，造成脂肪過剩，也容易形成脂肪肝。5.糖尿病 約有半數(shù)糖尿病伴有脂肪肝。這是因為糖尿病患者不能利用葡萄糖，造成糖代謝紊亂，人體就會動用脂肪提供能量，使脂肪酸在肝內(nèi)存積引起脂肪肝.6.激素類藥物 長期使用激素可使人肥胖并發(fā)生脂

12、肪肝.7.四環(huán)素：可引起脂肪肝，特別是在妊娠婦女，常引起與妊娠急性脂肪肝表現(xiàn)相似的脂肪肝，死亡率高達75%以上。52三、分類一按病理學改變程度分類1.單純性脂肪肝2.脂肪性肝炎 3.脂肪性肝纖維化 4.脂肪性肝硬化 二按發(fā)病原理分類 1.肥胖性脂肪肝 2.酒精性脂肪肝 3.快速減肥性脂肪肝4.營養(yǎng)不良性脂肪肝 5.糖尿病脂肪肝6.藥物性脂肪肝 7.妊娠脂肪肝8.其他疾病引起的脂肪肝 三按病理學進程分類早期：單純性脂肪肝中期：脂肪性肝炎晚期：脂肪性肝硬化53三、分類四、脂肪肝根據(jù)起病緩急1.急性脂肪肝包括：妊娠中毒性脂肪肝，四環(huán)素中毒性脂肪肝；2.慢性脂肪肝多見于；肥胖性脂肪肝，糖尿病性脂肪肝，

13、肝炎后脂肪肝，酒精性脂肪肝。營養(yǎng)不良性脂肪肝急性脂肪肝在臨床上比較少見，所以我們主要講慢性脂肪肝。五、2001年中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組將慢性脂肪肝分為酒精性脂肪肝非酒精性脂肪肝54酒精性脂肪肝是由于長期大量飲酒所致的肝臟疾病，初期通常表現(xiàn)為單純性脂肪肝，進而可開展成酒精性肝炎，出現(xiàn)肝功能異常，甚至演變?yōu)榫凭愿卫w維化、酒精性肝硬化。嚴重酗酒時可誘發(fā)廣泛肝細胞壞死甚或肝功能衰竭。病人往往有長期飲酒史，一般超過5年，折合酒精量男性大于或等于40g/日，女性大于或等于20g/日，或2周內(nèi)有大量飲酒史，折合酒精量大于80g/日。(酒精量換算公式為：飲酒量ml酒精含量%0.8g)55

14、非酒精性脂肪性肝病NAFLD概念：指除外酒精和其他明確的損肝因素所致的，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變?yōu)橹饕卣鞯呐R床病理綜合癥。胰島素抵抗和遺傳易感性與其發(fā)病關(guān)系密切。隨著肥胖和糖尿病的高發(fā)，NAFLD現(xiàn)已成為我國常見的慢性肝病之一，嚴重危害人民健康。分型單純性脂肪肝脂肪肝肝炎NASH肝硬化56四、哪些人最容易得脂肪肝1 嗜酒、酗酒的人白酒、啤酒2 肥胖的人向心性肥胖、腰圍明顯增大3 營養(yǎng)過剩的人高脂血癥、特別是高甘油三酯4 營養(yǎng)不良的人如減肥5 患糖尿病的人特別是成年型非胰島素依賴性糖尿病患者6 患肝炎的人急肝恢復期、慢肝靜止期不加節(jié)制的增加高營養(yǎng)及高熱量飲食造成營養(yǎng)過剩7 活動過少的中老年人

15、57五、病癥與危害1.脂肪肝的直接危害：損害肝功能脂肪肝能造成肝細胞變性，導致其再生障礙和壞死，解毒功能降低，進而形成肝纖維化、肝硬化。2.脂肪肝的間接危害：是更重要的問題由于“糖脂代謝異常，脂肪肝還可以誘發(fā)或加重高血壓、冠心病、動脈粥樣硬化和糖尿病。脂肪肝更象一面鏡子，能反映出更早期的糖脂代謝紊亂，而且此時在一定程度上疾病還是可逆的，也是早期治療的好時機58六、診斷脂肪肝的診斷主要依靠病史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查，特別是B超和CT可發(fā)現(xiàn)早期脂肪肝，但確診有賴于肝活檢。 1.病史：有長期飲酒(特別是酒精含量高的白酒)、肥胖、糖尿病、營養(yǎng)失調(diào)及中毒性肝損害病史。2.臨床表現(xiàn)：有食欲不振、惡心、乏力

16、、肝區(qū)不適或隱痛。體檢時可見肝腫 大、外表光滑、邊緣圓鈍、輕度觸痛或叩擊痛。3.實驗室檢查：肝功能ALT正?；蛏撸懈咧Y表現(xiàn)，甘油三酯升高，血清-GT活性升高，蛋白電泳血漿球蛋白增高。4.超聲與CT：B型超聲顯示肝臟增大，實質(zhì)呈致密的強反射光點，深部組織回聲衰減。CT掃描顯示肝密度比其他實質(zhì)臟器(如脾臟)低下。5.肝活檢：是確認依據(jù)。59B超已作為脂肪肝的首選診斷方法 首先，B超檢查對脂肪肝敏感性高。B超可檢出肝脂肪含量達30%以上的脂肪肝；肝脂肪含量達50%以上的脂肪肝，超聲診斷敏感性可達90%;在非纖維化的肝臟中，超聲診斷脂肪肝的敏感性達100%。 60脂肪肝程度的分級肝臟B超檢查為

17、主，結(jié)合臨床病癥，作為分級依據(jù)。 1.輕度脂肪肝：B超表現(xiàn)為近場回聲增強，遠場回聲衰減不明顯，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)仍可見。自覺病癥不明顯，肝功能根本正常。 2.中度脂肪肝：B超表現(xiàn)為前場回聲增強，后場回聲衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)模糊。自覺肝區(qū)不適，食欲不振，肝功能輕度異常。 3.重度脂肪肝：B超表現(xiàn)為近場回聲顯著增強，遠場回聲明顯衰減，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)無法識別。自覺肝區(qū)疼痛，腹脹悶滿，或見黃疸，蜘蛛痣。肝功能檢查中或重度異常。61七、防治措施 1.去除病因：去除一切可以引起脂肪肝的因素。戒酒和應用高蛋白飲食，常常能有效降低肝內(nèi)脂肪。酒精性脂肪肝主要是戒酒，并給予足量蛋白質(zhì)飲食，使肝內(nèi)積存的脂肪有效地去除；肥胖者

18、要減肥；糖尿病病人要治療原發(fā)病。2.調(diào)整飲食：這是治療脂肪肝的重要一環(huán)。飲食需要高蛋白、適量的脂肪和糖類。3.增加運動量：根據(jù)不同的原發(fā)病可適量進行鍛煉，加速脂肪的代謝。4.合理慎用藥物 在醫(yī)生的指導下服用一些去脂藥物和減肥藥物。合理用藥可降低轉(zhuǎn)氨酶，使肝功能恢復正常，但這些藥物大多對肝臟有副作用，使用時應注意加重肝損害 。 62第七節(jié) 癌癥 63一、癌癥是由什么引起的 癌不是病原體從體外進入我們機體內(nèi)部而引起的疾病。癌癥源自于一個單細胞。從一個正常細胞轉(zhuǎn)變?yōu)橐粋€腫瘤細胞要經(jīng)過多階段的過程，通常從癌前病變開展為惡性腫瘤。腫瘤發(fā)生具有復雜的分子根底，包括原癌基因激活、腫瘤抑制基因的滅活或喪失、凋

19、亡調(diào)節(jié)基因和DNA修復基因功能紊亂，以及近年來認識到的微小RNA調(diào)節(jié)紊亂等。這些變化是一個人的基因因素和三種外部因子之間相互作用的結(jié)果，這些外部因子包括：641物理致癌物質(zhì) 例如紫外線和電離輻射； 2化學致癌物質(zhì) 例如石棉、煙草煙霧成分、黃曲霉毒素一種食品污染物和砷一種飲水污染物； 3生物致癌物質(zhì) 例如由某些病毒、細菌或寄生蟲引起的感染。 65老齡化是癌癥形成的另一個根本因素。癌癥發(fā)病率隨年齡增長而顯著升高，極可能是由于生命歷程中特定癌癥危險因素的積累，加上隨著一個人逐漸變老，細胞修復機制在有效性上具有走下坡路的傾向。世界衛(wèi)生組織報道，大約有30%的癌癥死亡源自五種主要行為和飲食危險因素：高體

20、重指數(shù)、水果和蔬菜攝入量低、缺乏運動、使用煙草及飲酒。66二、癌癥的危險因素 據(jù)世界衛(wèi)生組織報道煙草使用、酒精使用、不健康的飲食以及慢性感染乙型肝炎、丙型肝炎和一些類型的人乳頭瘤病毒，都是低收入和中等收入國家癌癥形成的主要危險因素。由人乳頭瘤病毒HPV造成的宮頸癌，是低收入國家中導致婦女癌癥死亡的一個主要原因。世衛(wèi)組織認為通過改變或防止以下主要危險因素，約有30%的癌癥可以得到預防。 67煙草使用 體重超重或肥胖 水果和蔬菜攝入量低 缺乏身體活動 酒精使用 性傳播人乳頭瘤病毒感染 城市空氣污染 家庭使用固體燃料產(chǎn)生的室內(nèi)煙霧如果及早發(fā)現(xiàn)和接受治療，可降低癌癥死亡率。癌癥可通過早期診斷及篩查及早

21、發(fā)現(xiàn)。68三、膳食與腫瘤 一脂肪 據(jù)臨床分析，在所有膳食因素中，脂肪與腫瘤的關(guān)系，是最直接、最明確、最強烈因素之一，特別是與乳腺癌、前列腺癌和結(jié)腸癌有關(guān)?？缭?0個國家的研究說明：世界上有許多民族乳腺癌、前列腺癌和結(jié)腸癌的發(fā)病率很低，而歐美等西方國家恰好相反。在飲食中脂肪含量低的地區(qū)這三種癌是罕見的，而且卵巢癌與子宮癌也是這樣。一旦人們中止低脂肪的飲食而轉(zhuǎn)向高脂肪，這些癌的發(fā)生率便上升。有研究提示：脂肪消費量高的國家，乳腺癌的發(fā)生率為消費低的國家的5l0倍。動物脂肪是發(fā)生癌的主要病根，但多不飽和脂類甚至有更大的促癌性。 69目前研究認為，膳食脂肪影響乳腺癌危險性的機制主要有以下幾點：1.膳食脂

22、肪直接影響卵巢雌激素的產(chǎn)生，使催乳素分泌增加，進而通過丘腦垂體軸使雌激素分泌增加； 2.膳食脂肪可改變腸道菌群，將來自膽汁的類固醇在結(jié)腸中轉(zhuǎn)為雌激素，膳食脂肪也能增加雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌激素的作用； 3.膳食脂肪與細胞膜的構(gòu)成、物理特性有關(guān)。細胞膜通透性的改變將有利于化學致癌物的進入，并且膳食脂肪還影響化學致癌物的代謝； 4.膳食脂肪可影響初潮年齡提前和絕經(jīng)年齡延后。70膳食脂肪與前列腺癌 最近研究說明，前列腺癌的發(fā)病率與人們進食脂肪的種類與多少有密切關(guān)系。哈佛醫(yī)學院以48000名男性為調(diào)查對象，結(jié)果雖未找出高脂肪飲食與前列腺癌發(fā)病率有關(guān)的證據(jù)，但卻發(fā)現(xiàn)高脂肪飲食有促進這種癌癥開展的危險性。哈佛醫(yī)

23、學院的研究者還指出，不同脂類對前列腺癌的開展的影響是不同的。飽和脂肪、魚油、植物脂肪與腫瘤的侵襲性無關(guān)，而不飽和脂肪那么可增加腫瘤擴散的危險性。所以，富含亞油酸的飲食可使促瘤擴散的危險性降低40，而-亞麻酸含量高的飲食那么使這種危險增加2倍。牛羊肉、奶酪或帶皮的雞肉等食物均可促進前列腺癌的擴散。統(tǒng)計說明，人群中多食這些食物者，前列腺癌致死率比少食者多出2.5倍。相反，不帶雞皮的雞肉、去脂奶制品那么不會增加前列腺癌擴散的危險性。其原因可能為激素的作用，脂肪可以刺激睪丸素和其他三種激素的產(chǎn)生。而睪酮的作用可加快前列腺癌的生長，在理論上，高水平的睪酮可以刺激休眠的前列腺癌細胞進人活動期；有資料說明，高水平睪酮也可影響前列腺癌最初的開展。 71膳食脂肪與直腸癌大量的流行病學資料說明，高脂肪膳食能顯著地增加結(jié)、直腸癌的發(fā)病率。其可能機理是脂肪攝入增加可促進膽酸分泌至腸道，從而影響腸道微生物菌群組成，刺激次級膽酸產(chǎn)生并促進結(jié)腸癌的發(fā)生。在動物模型實驗中發(fā)現(xiàn)，多不飽和脂酸似乎較飽和脂肪酸對癌癥的發(fā)生有更高的危險性，其途徑可能是通過增加廿碳烷酸化合物的合成。人體實驗證明主要是飽和脂肪與癌癥危險性的增加有關(guān)。這可能是由于大多數(shù)人的膳食中含有足夠量的多不