持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)品管圈

1、 持續(xù)質(zhì)量(zhling)改進(jìn)-品管圈 第一頁，共六十八頁。一 概 念第二頁，共六十八頁。 評審標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)與全面質(zhì)量管理第三頁，共六十八頁。第四頁，共六十八頁。第五頁，共六十八頁。方針(fngzhng)管理流程(lichng)管理日常(rchng)管理5s活動、品管圈、提案制度標(biāo)準(zhǔn)化（如iso、JCI . 臨床路徑）高階管理者 中階管理者 基層管理者 基 層 員 工滿足患者需求管理制度和組織的建立全面質(zhì)量管理(TQM)架構(gòu)6第六頁，共六十八頁。威廉愛德華茲戴明PDCA管理(gunl)改善(gishn)改善(gishn)進(jìn)步.向上管理改善PlanDoCheckActionPDCAPDC

2、A穩(wěn)定改革領(lǐng)先7是質(zhì)量改進(jìn)工具之一管理第七頁，共六十八頁。戴明獎質(zhì)量(zhling)控制指南促進(jìn)(cjn)柏拉圖、魚骨圖日本(r bn)著名的質(zhì)量管理專家“質(zhì)量圈”運(yùn)動倡導(dǎo)者石川馨8第八頁，共六十八頁。 QCC的定義(dngy)QCC, Quality Control Circle,“質(zhì)量控制圈”。 1962年4月，日本品管大師石川馨博士在“日本科學(xué)技術(shù)聯(lián)盟”發(fā)行“現(xiàn)場與QC”雜志創(chuàng)刊詞中，提倡(tchng)“以現(xiàn)場領(lǐng)班為中心，組成一個圈，共同學(xué)習(xí)品管手法，使現(xiàn)場工作成為品質(zhì)管制的核心”。工作性質(zhì)相近或相關(guān)的人組圈針對所選定之部門內(nèi)問題以自動自發(fā)的精神，結(jié)合群體智慧通過團(tuán)隊力量，運(yùn)用各種改善手

3、法使成員感受到參與感、滿足感、成就感因解決問題而工作的意義(yy)和目的第九頁，共六十八頁。二 步驟(bzhu)與方法第十頁，共六十八頁。9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/9/12022/9/12022/9/19/1/2022 10:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/9/12022/9/12022/9/1Sep-2201-Sep-2212、人亂于心，不寬余請。2022/9/12022/9/12022/9/1Thursday, Septembe

4、r 1, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/19/1/202214、抱最大的希望，作最大的努力。01 九月 20222022/9/12022/9/12022/9/115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。九月 222022/9/12022/9/12022/9/19/1/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/9/12022/9/101 September 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/1第十一頁，共六十八頁。9、 人的價值，

5、在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/9/12022/9/12022/9/19/1/2022 10:06:31 PM11、人總是珍惜為得到。2022/9/12022/9/12022/9/1Sep-2201-Sep-2212、人亂于心，不寬余請。2022/9/12022/9/12022/9/1Thursday, September 1, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/19/1/202214、抱最大的希望

6、，作最大的努力(n l)。01 九月 20222022/9/12022/9/12022/9/115、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。九月 222022/9/12022/9/12022/9/19/1/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/9/12022/9/101 September 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022/9/12022/9/12022/9/12022/9/1第十二頁，共六十八頁。1、組圈組圈方式由規(guī)劃單位(dnwi)分派（草創(chuàng)期）自行組圈（成熟期）圈成員（不超過(chogu)12人）輔 導(dǎo) 員 （12名）圈 長 （1名）圈 員 （若干）

7、13第十三頁，共六十八頁。 圈員組成(z chn) 茅金寶 輔導(dǎo)員王君臨 劉成曉 李旭 安曉華周曉陽楊桂婷 張翠紅 侯軍劉彥美圈 長 此次質(zhì)量改善活動受到醫(yī)務(wù)部袁大川副處長、護(hù)理部孔東副主任的巨大支持、督導(dǎo)第十四頁，共六十八頁。2、頭腦風(fēng)暴-創(chuàng)意(chun y)的激發(fā)第十五頁，共六十八頁。頭腦(tuno)風(fēng)暴Brain Storming是一種群體的創(chuàng)意技術(shù)1941奧斯本所發(fā)展鼓勵團(tuán)體中的個人表達(dá)不同意見，延緩下判斷的時間將每個人提供的意見列下來加以重新組合、改良、轉(zhuǎn)進(jìn)，進(jìn)而產(chǎn)生多量創(chuàng)意第十六頁，共六十八頁。 頭腦(tuno)風(fēng)暴的規(guī)則禁止批評規(guī)則： 不任意地評價創(chuàng)意的好壞自由暢談規(guī)則： 即使(

8、jsh)偏離目標(biāo)的創(chuàng)意也有幫助 追求提案量規(guī)則： 由量生質(zhì)每人至少要提一個創(chuàng)意充分活用別人的創(chuàng)意規(guī)則： 一個構(gòu)想可以激發(fā)其它的靈感活用別人的意見，用不著客氣第十七頁，共六十八頁。 圈名意義與單位的關(guān)系表達(dá)對于此活動的期盼語詞的意思（分開、合并(hbng)）圖形型態(tài)的意義（整體、個別）圖形顏色的意義3、圈名、圈徽 第十八頁，共六十八頁。 圈名的選定(xun dn)候選圈名得票數(shù)排名結(jié)果天使圈22愛心圈13OR圈51奉獻(xiàn)圈13手術(shù)刀片圈13精細(xì)圈04溫馨圈04注：由圈員10人投票，每人可投1票，票數(shù)最高的為圈名。第十九頁，共六十八頁。 圈名、圈徽、意義(yy)OR圈: Operating Room

9、的簡寫以O(shè)R為主體，嵌入quality & safety英文字母。寓意以護(hù)理品質(zhì)保障手術(shù)安全。無影燈下閃動的紅心，寓意我們始終以愛心、精心、細(xì)心、責(zé)任心呵護(hù)手術(shù)安全。自由飛翔(fixing)的蝴蝶寓意我們在這份神圣的職業(yè)中得到自我實現(xiàn)。happiness寓意我們在辛勤工作中收獲幸?？鞓贰５诙?，共六十八頁。4、實施(shsh)步驟第二十一頁，共六十八頁。品管圈活動是不斷對自己的工作場所進(jìn)行管理與改善，因此首先必須選定一個主題，而此主題應(yīng)該是圈員根據(jù)自己工作現(xiàn)場的問題點(diǎn)而選擇。 主題的選定極為重要，如果選擇適當(dāng)，則整期的活動必順暢且有效果；反之，不但沒有效果，而且活動起來困難重重。案例：手術(shù)核

10、查，輸血規(guī)范， 降低患者住院不滿意次數(shù)主題選定 a.主題(zht)選定22重要性第二十二頁，共六十八頁。 (1)按照醫(yī)院目標(biāo)管理的方向 (2)上級重視(zhngsh)、反復(fù)提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品質(zhì) (4) 患者經(jīng)常抱怨的問題 (5) 問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題 (6)從工作結(jié)果的分析討論中發(fā)現(xiàn)的問題 （如不良事件記錄和分析）發(fā)現(xiàn)(fxin)問題的方法第二十三頁，共六十八頁。 主題(zht)選定主題評價項目上級政策可行性迫切性圈能力總分順序選定提升手術(shù)室護(hù)士職業(yè)滿意度343636381444降低手術(shù)患者低體溫發(fā)生率383236341405縮短接臺手術(shù)等待時間423644341562提

11、高手術(shù)安全核查執(zhí)行率444044361641降低手術(shù)中皮膚壓力傷發(fā)生率403440381523評價說明分?jǐn)?shù)上級政策可行性迫切性圈能力1不相關(guān)不可行普通0%50%3相關(guān)可行迫切51%75%5極相關(guān)極可行極迫切76%100% 注： 圈員共10人，根據(jù)上級政策、可行性性、迫切性、圈能力和四個方面依次為每個主題打分，得分最高的為選定主題。第二十四頁，共六十八頁。 擬定(ndng)活動計劃書積極性高提前完成應(yīng)對評審實施時間延后表示計劃線表示實施線表示召開(zhoki)圈會（地點(diǎn)：手術(shù)室示教室）.保證分析有效性收集5月8月數(shù)據(jù)第二十五頁，共六十八頁。三制定(zhdng)活動計劃第二十六頁，共六十八頁。提高

12、手術(shù)安全(nqun)核查執(zhí)行率執(zhí)行(zhxng)率%=單位(dnwi)時間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全核查的例數(shù)同一單位時間查檢手術(shù)患者總例數(shù)計算與評價： 護(hù)士依照手術(shù)安全核查制度規(guī)定的安全核查內(nèi)容及流程執(zhí)行手術(shù)安全核查并有記錄即視為“執(zhí)行”， 一項不符合即視為“未執(zhí)行 。參考依據(jù)：1、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)與評審細(xì)則：第三章，第3節(jié)，所有條款。2、美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：國際患者安全目標(biāo)：確保手術(shù)部位的正確、操作正確、患者正確。 衡量指標(biāo)：每月手術(shù)安全核查執(zhí)行率（%）改善標(biāo)準(zhǔn)：比例上升 100%第二十七頁，共六十八頁。 選題(xun t)背景第二十八頁，共六十八頁。 選題(xun

13、 t)背景三級綜合醫(yī)院(yyun)評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則第二十九頁，共六十八頁。四 現(xiàn)狀(xinzhung)調(diào)查第三十頁，共六十八頁。 2022年7月1日至8月30日，麻醉手術(shù)科護(hù)士長使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項檢查(jinch)查檢表，檢查(jinch)手術(shù)安全核查300例。 現(xiàn)狀(xinzhung)把握第三十一頁，共六十八頁。 2022年6月24日至8月31日，醫(yī)務(wù)部相關(guān)工作人員使用臨床科室手術(shù)(shush)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表，檢查手術(shù)(shush)安全核查494例。 現(xiàn)狀(xinzhung)把握第三十二頁，共六十八頁。 現(xiàn)狀(xinzhung)把握 2022年6月24日至8月31日醫(yī)

14、務(wù)部及麻醉手術(shù)科相關(guān)人員(rnyun)使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項檢查查檢表和臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表檢查794例，收集手術(shù)安全核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計結(jié)果如下：第三十三頁，共六十八頁。現(xiàn)狀(xinzhung)把握第三十四頁，共六十八頁。衡量(hng ling)指標(biāo)單位時間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全(nqun)核查的例數(shù)同一(tngy)單位時間查檢手術(shù)患者總例數(shù)100%794-104794100% = 86.90%=手術(shù)安全核查執(zhí)行率（%） =第三十五頁，共六十八頁。目標(biāo)(mbio)設(shè)定目標(biāo)值 =現(xiàn)況值+改善值(現(xiàn)況值累計(li j)百分比圈員能力)目標(biāo)值 = 86.90%+（13.10

15、%79.81%0.6） = 93.17%第三十六頁，共六十八頁。目標(biāo)(mbio)設(shè)定手術(shù)安全核查(h ch)未執(zhí)行率升幅7.22%第三十七頁，共六十八頁。麻醉開始前安全(nqun)核查患者(hunzh)進(jìn)入手術(shù)室手術(shù)(shush)開始前安全核查手術(shù)醫(yī)生到達(dá)房間護(hù)士確認(rèn)手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)麻醉醫(yī)生確認(rèn)護(hù)士確認(rèn)手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)麻醉醫(yī)生確認(rèn)患者離開前安全核查護(hù)士確認(rèn)麻醉醫(yī)生確認(rèn)患者離開手術(shù)安全核查的流程圖yes手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)yesyes麻醉開始yes手術(shù)開始yes患者離開再次落實確認(rèn)再次落實確認(rèn)再次落實確認(rèn)NONONO活動重點(diǎn)第三十八頁，共六十八頁。五 原因(yunyn)分析第三十九頁，共六十八頁。頭腦(tuno

16、)風(fēng)暴核查的三個時間(shjin)點(diǎn)不明確不統(tǒng)一 。三方簽字的時間點(diǎn)不嚴(yán)謹(jǐn)。手術(shù)風(fēng)險評估未在核查單中體現(xiàn)。 手術(shù)醫(yī)生人員緊張，晨間查房、換藥等導(dǎo)致手術(shù)遲到。個別醫(yī)護(hù)人員對手術(shù)安全核查意義和重要性理解不到位。手術(shù)后管路交接未包含外周靜脈通路的核查局麻手術(shù)核查及麻醉相關(guān)內(nèi)容的記錄不嚴(yán)謹(jǐn)個別醫(yī)護(hù)人員法律意識不強(qiáng)，工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)谒氖?，共六十八頁?魚骨圖分析(fnx)圈選要因第四十一頁，共六十八頁。六 對策(duc)制定和審核第四十二頁，共六十八頁。要 因?qū)Σ叻桨缚尚行越?jīng)濟(jì)性效益性總分施行對策手術(shù)醫(yī)生遲到增強(qiáng)重視程度，調(diào)整術(shù)日晨工作流程383636110醫(yī)務(wù)部規(guī)定手術(shù)醫(yī)生進(jìn)入手術(shù)房間時限38463

17、8122醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)對遲到情況的檢查并與績效掛鉤323834106安全核查提前簽字或未簽字明確核查時間點(diǎn)及人員資質(zhì)，明確核查流程343238104以真實案例增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對核查的理解重視323836106完善相關(guān)制度細(xì)節(jié)，加強(qiáng)培訓(xùn)落實執(zhí)行（三方）424044126手術(shù)知情同意書未簽字完善相關(guān)制度、規(guī)范，加強(qiáng)培訓(xùn)考核403636112增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員法律意識和重視程度403846124醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)檢查和批評教育力度并與績效掛鉤323834108對策擬定(ndng)評分評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分。圈員共10人，總分150分。最高分為施行對策。第四十三頁，共六十八頁。七對策實施(shsh)及檢討第四十四

18、頁，共六十八頁。 修訂完善手術(shù)安全(nqun)核查表第四十五頁，共六十八頁。 培訓(xùn)手術(shù)安全(nqun)核查制度細(xì)化填表說明 填表說明：1、手術(shù)安全核查表眉欄項目由巡回護(hù)士填寫，手術(shù)方式確認(rèn)后填寫。2、手術(shù)安全核查由麻醉醫(yī)師主持，分別在麻醉實施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前三個時間點(diǎn)，帶領(lǐng)具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方共同完成核查并打“”確認(rèn)。三方互相監(jiān)督保證落實。3、手術(shù)安全核查必須按步驟依次進(jìn)行(jnxng)，每一步核查無誤，三方簽字后方可進(jìn)行(jnxng)下一步操作，不得提前填寫表格。手術(shù)醫(yī)師“手術(shù)開始前核查”簽名可以手術(shù)結(jié)束下臺后補(bǔ)簽。4、手術(shù)切口清潔程度、麻醉分級、

19、患者去向部分為單項選擇，其他各項目應(yīng)填寫完整無空項。5、患者手術(shù)為局部麻醉時，麻醉相關(guān)項目可空項，麻醉醫(yī)師簽名畫“” 第四十六頁，共六十八頁。 明確核查流程、制作培訓(xùn)視頻、落實(lush)核查細(xì)節(jié)第四十七頁，共六十八頁。 以國內(nèi)外真實案例(n l)增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的理解和重視第四十八頁，共六十八頁。醫(yī)務(wù)部隨機(jī)檢查(jinch)，每月要求分析原因，制定整改措施第四十九頁，共六十八頁。 醫(yī)務(wù)部隨機(jī)檢查(jinch)，每月總結(jié)公示結(jié)果并與科室績效掛鉤第五十頁，共六十八頁。護(hù)理部將手術(shù)安全核查列入每月質(zhì)控重點(diǎn)及安全監(jiān)測(jin c)上報指標(biāo)第五十一頁，共六十八頁。八 成果(chnggu)確認(rèn)第五十二頁，共

20、六十八頁。 2022年9月1日至11月22日，麻醉手術(shù)科護(hù)士長使用(shyng)麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項檢查查檢表，檢查手術(shù)安全核查800例。 現(xiàn)狀(xinzhung)把握第五十三頁，共六十八頁。 2022年9月1日至10月31日，醫(yī)務(wù)部相關(guān)工作人員使用臨床(ln chun)科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)查檢表，檢查手術(shù)安全核查338例。 現(xiàn)狀(xinzhung)把握第五十四頁，共六十八頁。 效果(xiogu)確認(rèn) 2022年9月1日至11月22日醫(yī)務(wù)部及麻醉手術(shù)科相關(guān)人員使用麻醉手術(shù)科手術(shù)安全核查質(zhì)控專項檢查查檢表和臨床科室手術(shù)安全核查相關(guān)指標(biāo)(zhbio)查檢表檢查1138例，收集手術(shù)安全

21、核查未執(zhí)行原因統(tǒng)計結(jié)果如下：原因頻次累計百分比%百分比手術(shù)醫(yī)生遲到3858.4658.46 患者離開手術(shù)室前手術(shù)醫(yī)生提前簽字1378.4620.00 知情同意書未簽字586.157.69 手術(shù)開始前手術(shù)醫(yī)生提前簽字或未簽字390.774.62 麻醉前麻醉醫(yī)生提前簽字或未簽字293.853.08 麻醉前手術(shù)室護(hù)士提前簽字或未簽字195.381.54 患者離開手術(shù)室前麻醉醫(yī)生提前簽字196.921.54 麻醉前手術(shù)醫(yī)生提前簽字或未簽字198.461.54 其他11001.54 總數(shù)65第五十五頁，共六十八頁。效果(xiogu)確認(rèn)單位時間內(nèi)查檢手術(shù)患者執(zhí)行安全(nqun)核查的例數(shù)同一(tngy)單位時間查檢手術(shù)患者總例數(shù)100%1138-651138100% = 94.29%=手術(shù)安全核查執(zhí)行率（%） =第五十六頁，共六十八頁。效果(xiogu)確認(rèn)第五十七頁，共六十八頁。 效果(xiogu)確認(rèn)-有形成果目標(biāo)達(dá)成(dchng)率 =（改善后-改善前）/(目標(biāo)值-改善前) 100% =（94.29%-86.