諾如病毒感染暴發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南(2023版)

1、中疾控傳防發(fā)2023184號(hào)附件諾如病毒感染爆發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南2023版Guidelines on Outbreak Investigation, Prevention and Control of Norovirus Infection (2023)編寫人員廖巧紅、冉陸、靳淼、崔生輝、袁俊、馬會(huì)來、班海群、孫立梅、羅莉、劉娜、段招軍、余宏杰編寫人員單位102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心傳染病預(yù)防控制處, 傳染病監(jiān)測預(yù)警重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室廖巧紅、冉陸、羅莉、余宏杰；102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所靳淼、劉娜、段招軍；102206 北京，中國疾病預(yù)防控制中心中國現(xiàn)場

2、流行病學(xué)培訓(xùn)工程馬會(huì)來；100021 北京，中國疾病預(yù)防控制中心環(huán)境與健康相關(guān)產(chǎn)品平安所班海群；100050 北京，中國食品藥品檢定研究院崔生輝；511430 廣州，廣東省疾病預(yù)防控制中心孫立梅；510440 廣州，廣州市疾病預(yù)防控制中心袁俊目錄 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc434074105摘要 PAGEREF _Toc434074105 h 5HYPERLINK l _Toc434074106Abstract PAGEREF _Toc434074106 h 5HYPERLINK l _Toc434074107一、病原學(xué) PAGEREF _Toc43407

3、4107 h 8HYPERLINK l _Toc434074108一病毒結(jié)構(gòu) PAGEREF _Toc434074108 h 8HYPERLINK l _Toc434074109二基因分型 PAGEREF _Toc434074109 h 9HYPERLINK l _Toc434074110三病毒變異 PAGEREF _Toc434074110 h 10HYPERLINK l _Toc434074111四理化特性 PAGEREF _Toc434074111 h 10HYPERLINK l _Toc434074112五免疫保護(hù)與宿主易感性 PAGEREF _Toc434074112 h 10HYP

4、ERLINK l _Toc434074113六病毒核酸排出規(guī)律 PAGEREF _Toc434074113 h 11HYPERLINK l _Toc434074114二、臨床特征 PAGEREF _Toc434074114 h 11HYPERLINK l _Toc434074115一潛伏期 PAGEREF _Toc434074115 h 11HYPERLINK l _Toc434074116二輕癥病例臨床表現(xiàn) PAGEREF _Toc434074116 h 11HYPERLINK l _Toc434074117三重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素 PAGEREF _Toc434074117 h 12H

5、YPERLINK l _Toc434074118四隱性感染 PAGEREF _Toc434074118 h 13HYPERLINK l _Toc434074119三、流行病學(xué)特征 PAGEREF _Toc434074119 h 15HYPERLINK l _Toc434074120一疾病負(fù)擔(dān) PAGEREF _Toc434074120 h 15HYPERLINK l _Toc434074121二傳播途徑 PAGEREF _Toc434074121 h 16HYPERLINK l _Toc434074122三季節(jié)性 PAGEREF _Toc434074122 h 17HYPERLINK l _T

6、oc434074123四、病例定義 PAGEREF _Toc434074123 h 17HYPERLINK l _Toc434074124五、聚集性疫情和爆發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn) PAGEREF _Toc434074124 h 18HYPERLINK l _Toc434074125六、疫情發(fā)現(xiàn)、核實(shí)與報(bào)告 PAGEREF _Toc434074125 h 18HYPERLINK l _Toc434074126七、疫情調(diào)查 PAGEREF _Toc434074126 h 19HYPERLINK l _Toc434074127一根本情況 PAGEREF _Toc434074127 h 19HYPERLINK l

7、 _Toc434074128二流行病學(xué)調(diào)查 PAGEREF _Toc434074128 h 20HYPERLINK l _Toc434074129三衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 PAGEREF _Toc434074129 h 23HYPERLINK l _Toc434074130四疫情終止評(píng)估 PAGEREF _Toc434074130 h 24HYPERLINK l _Toc434074131八、實(shí)驗(yàn)室檢測 PAGEREF _Toc434074131 h 25HYPERLINK l _Toc434074132一標(biāo)本采集 PAGEREF _Toc434074132 h 25HYPERLINK l _Toc434

8、074133二標(biāo)本檢測 PAGEREF _Toc434074133 h 28HYPERLINK l _Toc434074134九、預(yù)防控制措施 PAGEREF _Toc434074134 h 30HYPERLINK l _Toc434074135一病例管理 PAGEREF _Toc434074135 h 30HYPERLINK l _Toc434074136二手衛(wèi)生 PAGEREF _Toc434074136 h 31HYPERLINK l _Toc434074137三環(huán)境消毒 PAGEREF _Toc434074137 h 31HYPERLINK l _Toc434074138四食品平安管理

9、 PAGEREF _Toc434074138 h 32HYPERLINK l _Toc434074139五水平安管理 PAGEREF _Toc434074139 h 32HYPERLINK l _Toc434074140六風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 PAGEREF _Toc434074140 h 33HYPERLINK l _Toc434074141七健康教育 PAGEREF _Toc434074141 h 33HYPERLINK l _Toc434074142十、附件 PAGEREF _Toc434074142 h 33HYPERLINK l _Toc434074143致謝 PAGEREF _Toc43407

10、4143 h 34HYPERLINK l _Toc434074144參考文獻(xiàn) PAGEREF _Toc434074144 h 35摘要諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力，是全球急性胃腸炎的散發(fā)病例和爆發(fā)疫情的主要致病原，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重。2023年冬季以來，我國諾如病毒爆發(fā)疫情大幅增加，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)等人群聚集場所。為加強(qiáng)對(duì)全國諾如病毒感染爆發(fā)疫情調(diào)查處置和預(yù)防控制工作的技術(shù)指導(dǎo)，中國疾病預(yù)防控制中心組織專家編寫了?諾如病毒感染爆發(fā)調(diào)查和預(yù)防控制技術(shù)指南2023版?，主要內(nèi)容包括： = 1 * GB2 諾如病毒的病原學(xué)、臨床特征和流行病學(xué)特征； = 2 *

11、GB2 諾如病毒感染的病例定義、聚集性和爆發(fā)疫情的判定標(biāo)準(zhǔn)； = 3 * GB2 現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查和衛(wèi)生學(xué)調(diào)查的要點(diǎn)； = 4 * GB2 病人標(biāo)本、食品、水及環(huán)境標(biāo)本的采集方法、核酸檢測和抗原檢測方法； = 5 * GB2 病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品平安、水平安、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康教育等預(yù)防控制措施。本指南適用于各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)單位開展諾如病毒感染爆發(fā)疫情的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、調(diào)查、處置、預(yù)防和感染控制等工作。中國疾病預(yù)防控制中心將根據(jù)指南執(zhí)行過程中反響的問題和學(xué)科進(jìn)展定期對(duì)指南進(jìn)行修訂。AbstractNoroviruses are a leading cause of sp

12、oradic cases and outbreaks of acute gastroenteritis globally. Noroviruses are highly contagious and spread rapidly. Since the winter of 2023, norovirus outbreaks have been more frequently reported in mainland China compared to previous years. The reported outbreaks predominantly occur in schools, ch

13、ild-care centers, health-care facilities and other crowded settings.To strengthen the technical guidance for the investigation, control, and prevention of norovirus outbreaks in mainland China, the Chinese Center for Disease Control and Prevention (China CDC) organized a panel of experts to compile

14、the “Norovirus Outbreak Management and Disease Prevention Guidelines (2023 version). The main contents include: (1) the virologic, clinical, and epidemiological features,(2)standardized case definitions and criteria for norovirus clusters and outbreaks, (3)recommendations for how to conduct field ep

15、idemiological and environmental investigation, (4)specific instructions for how to collect clinical, food, water, and environmental specimens, and how to test for noroviruses using viral nucleic acid detection and enzyme immunoassays, (5)prevention and control strategies including case management, h

16、and hygiene, environmental disinfection, food and water safety, risk assessment, and health education. The guidelines are intended for use by staff at public health agencies at all levels, healthcare workers at medical institutions, and other stakeholders at related institutions who work on noroviru

17、s outbreak detection, reporting, field investigation, prevention and infection control. China CDC will update the guidelines periodically based on the international progress in this field and feedback from users during the implementation of the guidelines.諾如病毒變異快、環(huán)境抵抗力強(qiáng)、感染劑量低，感染后潛伏期短、排毒時(shí)間長、免疫保護(hù)時(shí)間短，且

18、傳播途徑多樣、全人群普遍易感，因此，諾如病毒具有高度傳染性和快速傳播能力。諾如病毒感染發(fā)病的主要表現(xiàn)為腹瀉和/或嘔吐，國際上通常稱之為急性胃腸炎。我國一直將其列入丙類傳染病中“其他感染性腹瀉病(除霍亂、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉病)進(jìn)行報(bào)告管理，這在一定程度上影響了以嘔吐為主要病癥的諾如病毒感染病例及其爆發(fā)的報(bào)告。諾如病毒是全球急性胃腸炎散發(fā)病例和爆發(fā)疫情的主要致病原，疾病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重1-2。2023年以來，我國其他感染性腹瀉病爆發(fā)多以諾如病毒爆發(fā)疫情為主，尤其是2023年冬季以來，諾如病毒爆發(fā)疫情大幅增加，顯著高于歷年水平。為進(jìn)一步指導(dǎo)各級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)

19、單位開展諾如病毒爆發(fā)疫情的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、調(diào)查、處置、預(yù)防和感染控制等相關(guān)工作，中國疾病預(yù)防控制中心組織專家制定了本指南，并將根據(jù)指南執(zhí)行過程中反響的問題和研究進(jìn)展，定期對(duì)指南進(jìn)行修訂、完善。一、病原學(xué)1968年，美國諾瓦克鎮(zhèn)一所小學(xué)發(fā)生急性胃腸炎爆發(fā)。1972年, Kapikian等科學(xué)家在此次爆發(fā)疫情的患者糞便中發(fā)現(xiàn)一種直徑約27nm 的病毒顆粒, 將之命名為諾瓦克病毒Norwalk virus3。此后, 世界各地陸續(xù)從急性胃腸炎患者糞便中別離出多種形態(tài)與之相似但抗原性略異的病毒顆粒，統(tǒng)稱為諾瓦克樣病毒Norwalk-like viruses , NLVs。由于此病毒呈圓形，無包膜，外表光滑，

20、也稱作小圓狀結(jié)構(gòu)病毒(small round structured viruses，SRSVs)。1992年，諾瓦克病毒的全基因組序列被解析。此后根據(jù)基因組結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)發(fā)生特征，諾瓦克病毒歸屬于杯狀病毒科Caliciviridae family4。2002年8月，第八屆國際病毒命名委員會(huì)統(tǒng)一將諾瓦克樣病毒改稱為諾如病毒，并成為杯狀病毒科的一個(gè)獨(dú)立屬諾如病毒屬 (Norovirus) 。一病毒結(jié)構(gòu)諾如病毒為無包膜單股正鏈RNA病毒，病毒粒子直徑約27-40nm，基因組全長約7.5-7.7kb，分為三個(gè)開放閱讀框(Open Reading Frames, ORFs)，兩端是5和3非翻譯區(qū)Untran

21、slated region, UTR，3末端有多聚腺苷酸尾PolyA4。ORF1編碼一個(gè)聚蛋白，翻譯后被裂解為與復(fù)制相關(guān)的7個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白Non-structural polyprotein，其中包括RNA依賴的RNA聚合酶RNA dependent RNA polymerase, RdRp。ORF2和ORF3 分別編碼主要結(jié)構(gòu)蛋白VP1和次要結(jié)構(gòu)蛋白VP25。病毒衣殼由180個(gè)VP1和幾個(gè)VP2分子構(gòu)成，180 個(gè)衣殼蛋白首先構(gòu)成90 個(gè)二聚體，然后形成二十面體對(duì)稱的病毒粒子。根據(jù)蛋白在衣殼中的位置，每個(gè)衣殼蛋白可分為兩個(gè)主要區(qū)域，分別為殼區(qū)Shell domain，S 區(qū)和突出區(qū)Protru

22、ding domain，P區(qū)，二者之間是由8 個(gè)氨基酸組成的鉸鏈區(qū)Hinge連接。S 區(qū)由衣殼蛋白的前225 個(gè)氨基酸組成，形成病毒內(nèi)殼，圍繞病毒RNA。P 區(qū)由剩余的氨基酸組成，進(jìn)一步分為兩個(gè)亞區(qū)P1 區(qū)和P2 區(qū)。P 區(qū)通過二聚體相互作用增加衣殼穩(wěn)定性并形成電鏡下可見的病毒粒子突出端。P2 區(qū)高度變異，包含潛在的抗原中和位點(diǎn)和受體組織血型抗原h(huán)istoblood group antigens，HBGAs識(shí)別位點(diǎn)。VP2位于病毒粒子內(nèi)部，被認(rèn)為參與衣殼聚集6。二基因分型諾如病毒目前還不能體外培養(yǎng)，無法進(jìn)行血清型分型鑒定。根據(jù)基因特征，諾如病毒被分為6個(gè)基因群Genogroup，GI-GVI，

23、GI和GII是引起人類急性胃腸炎的兩個(gè)主要基因群，GIV也可感染人，但很少被檢出。GIII、GV和GVI分別感染牛、鼠和狗。根據(jù)衣殼蛋白區(qū)系統(tǒng)進(jìn)化分析，GI和GII進(jìn)一步分為9個(gè)和22個(gè)基因型，除GII.11、GII.18和GII.19基因型外，其他可感染人。GIV分為兩個(gè)基因型，GIV.1感染人，GIV.2感染貓和狗7,8。三病毒變異諾如病毒變異速度快，每隔2-3年即可出現(xiàn)引起全球流行的新變異株。1995年至今，已有6個(gè)GII.4基因型變異株與全球急性胃腸炎流行相關(guān)，包括95/96 US株1996年、Farmington Hills株2002年、Hunter株2023年、Den Haag株2

24、023年、New Orleans株2023年以及Sydney 2023株2023年9-12。我國自2023年冬季以來，GII.17變異株所致的爆發(fā)疫情大幅增加13-15。四理化特性諾如病毒在氯化銫CsCl密度梯度中的浮力密度為1.36-1.41g/cm3，在0-60的溫度范圍內(nèi)可存活，且能耐受pH2.7的環(huán)境室溫下3小時(shí)、20%乙醚418小時(shí)、普通飲用水中3.75-6.25mg/L的氯離子濃度游離氯0.5-1.0mg/L。但使用10 mg/L的高濃度氯離子處理污水采用的氯離子濃度可滅活諾如病毒，酒精和免沖洗洗手液沒有滅活效果。五免疫保護(hù)與宿主易感性一項(xiàng)志愿者人體試驗(yàn)研究說明，諾如病毒的免疫保護(hù)

25、力可持續(xù)6-24個(gè)月，即使先前感染過諾如病毒，同一個(gè)體仍可重復(fù)感染同一毒株或不同毒株的諾如病毒16。局部人群即使暴露于大劑量諾如病毒仍不會(huì)感染，這可能與先天宿主因素和后天獲得性免疫有關(guān)。組織血型抗原HBGAs包括H型、ABO血型和Lewis抗原被認(rèn)為是諾如病毒的可能受體。1,2-巖藻糖轉(zhuǎn)移酶基因突變導(dǎo)致組織血型抗原缺乏表達(dá)者非分泌型，可能不容易感染諾如病毒17。六病毒核酸排出規(guī)律諾如病毒主要通過病人的糞便排出，也可通過嘔吐物排出。病人在潛伏期即可排出諾如病毒，排毒頂峰在發(fā)病后2-5天，持續(xù)約2-3周，最長排毒期有報(bào)道超過56天18-21，在免疫抑制病人中更長22。諾如病毒感染劑量為18-280

26、0個(gè)病毒粒子23-24。二、臨床特征一潛伏期諾如病毒的潛伏期相對(duì)較短，通常12-48小時(shí)。瑞典曾對(duì)一起食源性傳播引起的涉及30家托幼機(jī)構(gòu)和學(xué)齡兒童托管機(jī)構(gòu)的爆發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，潛伏期中位數(shù)為34小時(shí)范圍：2-61小時(shí)25。一篇系統(tǒng)綜述總結(jié)了GI和GII基因群諾如病毒的潛伏期，其中位數(shù)分別為1.1天 (95% CI：1.1-1.2天)和1.2天(95%CI：1.1-1.2 天)，不同基因群的潛伏期沒有顯著差異26。二輕癥病例臨床表現(xiàn)諾如病毒感染發(fā)病以輕癥為主，最常見病癥是腹瀉和嘔吐，其次為惡心、腹痛、頭痛、發(fā)熱、畏寒和肌肉酸痛等25,27-31。有兩項(xiàng)研究對(duì)不同年齡組病例的腹瀉和嘔吐病癥進(jìn)行比較2

27、5,31。其中一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)成人中腹瀉更常見72% VS 52%，而兒童比成人更容易出現(xiàn)嘔吐81% VS 64%25；而另一項(xiàng)研究顯示，1歲嬰幼兒95%和12歲組91%出現(xiàn)腹瀉的比例高于14歲84%和5-11歲組74%，而5-11歲組出現(xiàn)嘔吐的比例最高95%，其次分別是12歲組82%、14歲75%和1歲嬰幼兒59%31。諾如病毒感染病例的病程通常較短，病癥持續(xù)時(shí)間平均為2-3天25.27-30，但高齡人群和伴有根底性疾病患者恢復(fù)較慢。研究結(jié)果顯示，40%的85歲以上老年人在發(fā)病4天后仍有病癥25，免疫抑制病人平均病程為7天32。然而，荷蘭一項(xiàng)基于社區(qū)的前瞻性隨訪研究對(duì)諾如病毒感染的自然史進(jìn)行了研

28、究，發(fā)現(xiàn)病程中位數(shù)為5天，且年齡越小病程越長，其病程明顯高于其他研究結(jié)果，可能與循環(huán)的諾如病毒毒株和研究設(shè)計(jì)不同有關(guān)。該研究還發(fā)現(xiàn)多數(shù)病例僅在病程第一天出現(xiàn)惡心、嘔吐和發(fā)熱，而腹瀉持續(xù)時(shí)間較長 31。三重癥臨床表現(xiàn)和相關(guān)危險(xiǎn)因素盡管諾如病毒感染主要表現(xiàn)為自限性疾病，但少數(shù)病例仍會(huì)開展成重癥，甚至死亡。一篇系統(tǒng)綜述對(duì)843起諾如病毒爆發(fā)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，住院和死亡病例的比例分別為0.54% 和0.06%，并利用poisson回歸模型分析住院、死亡與爆發(fā)環(huán)境醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)、病毒株和傳播途徑的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)GII.4基因型諾如病毒引起的爆發(fā)中住院和死亡比例更高，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)爆發(fā)出現(xiàn)死亡的風(fēng)險(xiǎn)更高33。重癥或

29、死亡病例通常發(fā)生于高齡老人和低齡兒童。1999-2023年，諾如病毒感染爆發(fā)與荷蘭85歲以上老年人超額死亡顯著相關(guān)，期間恰好出現(xiàn)了諾如病毒新變異株，此年齡組老年人中諾如病毒相關(guān)死亡占全死因的0.5% 34。2001-2023年，在英格蘭和威爾士65歲的人群中，諾如病毒感染占感染性腸道疾病所致死亡的20%95%CI:13.3%-26.8%35。2023-2023年，北歐地區(qū)82例社區(qū)獲得性諾如病毒感染發(fā)病者年齡中位數(shù)77歲在一個(gè)月內(nèi)死亡的比例高達(dá)7%36。而新生兒感染諾如病毒后，除出現(xiàn)與其他年齡組兒童同樣的病癥和體征外，還可能發(fā)生壞死性小腸結(jié)腸炎等嚴(yán)重并發(fā)癥37-40，如有報(bào)道1998年1月費(fèi)城

30、一家醫(yī)院的新生兒ICU中8名早產(chǎn)兒平均胎齡28周于出生后第5至38天內(nèi)出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎，其中2例死亡，6名早產(chǎn)兒的糞便標(biāo)本中諾如病毒陽性38。新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎主要累及小腸，但有一篇報(bào)道，3名早產(chǎn)新生兒僅出現(xiàn)結(jié)腸缺血，沒有小腸病變2 。健康人感染諾如病毒后偶爾也會(huì)開展為重癥。2002年5月13日至19日，駐阿富汗英國軍人中諾如病毒爆發(fā)，29人患病，最先發(fā)病的3名患者不僅出現(xiàn)胃腸道病癥及發(fā)熱，同時(shí)還伴有頭痛、頸強(qiáng)直、畏光以及反響遲鈍，其中一名患者出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血，另兩名患者需要呼吸機(jī)輔助支持29。四隱性感染根據(jù)已有文獻(xiàn)報(bào)道，隱性感染的研究設(shè)計(jì)包括志愿者人體試驗(yàn)41、橫斷面調(diào)查42-4

31、9和隨訪研究50,51。50名志愿者人體試驗(yàn)中，41人82%感染了諾如病毒，其中32%表現(xiàn)為無病癥感染41。幾項(xiàng)橫斷面調(diào)查對(duì)5歲以下兒童的隱性感染比例進(jìn)行研究，研究對(duì)象主要來自社區(qū)中抽取的健康兒童42-45，少數(shù)研究選自在醫(yī)院就診的無胃腸炎表現(xiàn)的患病兒童46,47。研究結(jié)果顯示隱性感染比例相差較大：英國一項(xiàng)大型研究2205人42和布基納法索研究43發(fā)現(xiàn)隱性感染比例超過24%，尼加拉瓜、法國等研究在8%-11.7%1,44-45，而我國和越南的研究僅為2.7-2.8%46-47。但健康兒童和非急性胃腸炎患病兒童的隱性感染比例沒有明顯差異。研究結(jié)果差異較大可能與研究時(shí)間不同等因素有關(guān)。有研究顯示，

32、諾如病毒流行季節(jié)的隱性感染比例明顯高于非流行季節(jié)42。少數(shù)幾項(xiàng)研究對(duì)5歲以上人群的隱性感染比例進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果在1.0-12%1,42,48,49，其中有兩項(xiàng)專門針對(duì)食品從業(yè)人員的調(diào)查，其隱性感染比例為1.0-3.7%48,49。巴西于2023年10月-2023年10月期間對(duì)一所托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行了兩年隨訪，期間諾如病毒隱性感染比例為37.5%50，而墨西哥的一項(xiàng)研究對(duì)6-22月齡的兒童隨訪三個(gè)月，49.2%的兒童出現(xiàn)了隱性感染51。三、流行病學(xué)特征一疾病負(fù)擔(dān)諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)主要有三種估計(jì)方法： = 1 * GB3 通過建立基于人群和基于病原監(jiān)測的全國性監(jiān)測系統(tǒng)或有代表性的哨點(diǎn)監(jiān)測系統(tǒng)，直接計(jì)算諾如病

33、毒每年引起的病例數(shù)、住院數(shù)、重癥數(shù)和死亡數(shù)等指標(biāo)； = 2 * GB3 根據(jù)急性胃腸炎的整體疾病負(fù)擔(dān)和不同嚴(yán)重程度急性胃腸炎的病原構(gòu)成，外推諾如病毒感染急性胃腸炎的疾病負(fù)擔(dān)； = 3 * GB3 利用回歸模型進(jìn)行估計(jì)52。目前，直接而準(zhǔn)確評(píng)估諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)還存在較大困難，主要原因在于：全球絕大多數(shù)國家沒有基于諾如病毒個(gè)案病例的全國性監(jiān)測系統(tǒng)；沒有適用于臨床的敏感快速的檢測方法；多數(shù)急性胃腸炎病人沒有就醫(yī)，且就醫(yī)病例中僅少量病人采集了標(biāo)本進(jìn)行病原檢測。盡管如此，近些年來，諾如病毒引發(fā)的重要公共衛(wèi)生問題已越來越受到國際科學(xué)界的關(guān)注?；趯?duì)急性胃腸炎就診患者中病原構(gòu)成的認(rèn)識(shí)和對(duì)爆發(fā)疫情的分析，可間

34、接反映諾如病毒的嚴(yán)重疾病負(fù)擔(dān)。例如，2023年發(fā)表的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述和Meta分析，納入了48個(gè)國家報(bào)道的175篇文獻(xiàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1/5的急性胃腸炎病例是由諾如病毒感染引起，在社區(qū)病例、門診和住院病例中所占比例分別是24%、20%和17%1。我國的研究也發(fā)現(xiàn)，兒科門診和住院病人中諾如病毒感染的比例與全球水平相似26%53。諾如病毒也是急性胃腸炎爆發(fā)疫情的主要病原體。美國和歐洲50%以上的急性胃腸炎爆發(fā)由諾如病毒所致范圍：36%59%54。2023年以來，諾如病毒已成為我國其他感染性腹瀉病爆發(fā)的優(yōu)勢病原體60%-96%，尤其自2023年冬季起，諾如病毒感染爆發(fā)疫情大幅增加，2023年1月1日11月15

35、日通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理系統(tǒng)已報(bào)告88起，顯著高于歷年水平，主要發(fā)生在中、小學(xué)?！，F(xiàn)階段，僅有少量文獻(xiàn)測算了諾如病毒感染每年引起的病例數(shù)、住院數(shù)和死亡數(shù)等疾病負(fù)擔(dān)指標(biāo)。世界衛(wèi)生組織估計(jì)全球每年因諾如病毒感染死亡的人數(shù)約3.5萬人55。美國每年約有1900-2100萬諾如病毒胃腸炎病例，其中170-190萬病例醫(yī)院門診就診，40萬急診就診，5.6-7.1萬住院治療，570-800人死亡52。英國于2023年4月至2023年10月開展了一項(xiàng)基于社區(qū)的隊(duì)列研究，諾如病毒急性胃腸炎的發(fā)病率為47/1000人年，就診率為2.1/1000人年，相當(dāng)于每年300萬病例和13萬次全科醫(yī)生就診56。我國至今尚

36、未有關(guān)于諾如病毒疾病負(fù)擔(dān)的相關(guān)報(bào)道。二傳播途徑諾如病毒傳播途徑包括人傳人、經(jīng)食物和經(jīng)水傳播54。人傳人可通過糞口途徑包括攝入糞便或嘔吐物產(chǎn)生的氣溶膠、或間接接觸被排泄物污染的環(huán)境而傳播。食源性傳播是通過食用被諾如病毒污染的食物進(jìn)行傳播，污染環(huán)節(jié)可出現(xiàn)在感染諾如病毒的餐飲從業(yè)人員在備餐和供餐中污染食物，也可出現(xiàn)食物在生產(chǎn)、運(yùn)輸和分發(fā)過程中被含有諾如病毒的人類排泄物或其它物質(zhì)如水等所污染。牡蠣等貝類海產(chǎn)品和生食的蔬果類是引起爆發(fā)的常見食品。經(jīng)水傳播可由桶裝水、市政供水、井水等其他飲用水源被污染所致。一起爆發(fā)中可能存在多種傳播途徑。例如，食物暴露引起的點(diǎn)源爆發(fā)常會(huì)導(dǎo)致在一個(gè)機(jī)構(gòu)或社區(qū)內(nèi)出現(xiàn)續(xù)發(fā)的人與

37、人之間傳播。三季節(jié)性諾如病毒具有明顯的季節(jié)性，人們常把它稱為“冬季嘔吐病。根據(jù)2023年發(fā)表的系統(tǒng)綜述，全球52.7%的病例和41.2%的爆發(fā)發(fā)生在冬季北半球是12月-次年2月，南半球是6-8月，78.9% 的病例和71.0%的爆發(fā)出現(xiàn)在涼爽的季節(jié)北半球是10月-次年3月，南半球是4-9月57。四、病例定義一疑似病例即急性胃腸炎病例，定義為24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)排便3次且有性狀改變呈稀水樣便，和/或24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嘔吐2次者30。二臨床診斷病例在諾如病毒感染引起的聚集性或爆發(fā)疫情中，滿足疑似病例定義，且與實(shí)驗(yàn)室診斷病例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的病例。三實(shí)驗(yàn)室診斷病例疑似病例或臨床診斷病例中，糞便、肛拭子或嘔吐物標(biāo)

38、本經(jīng)諾如病毒核酸檢測陽性，或ELISA抗原檢測陽性者。五、聚集性疫情和爆發(fā)判定標(biāo)準(zhǔn)一聚集性疫情：3天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生5例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。二爆發(fā)：7天內(nèi)，同一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪、社區(qū)/村莊等集體單位或場所，發(fā)生20例及以上有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的諾如病毒感染病例，其中至少2例是實(shí)驗(yàn)室診斷病例。三如不具備諾如病毒實(shí)驗(yàn)室檢測能力，或在疫情發(fā)現(xiàn)早期，假設(shè)符合以下卡普蘭標(biāo)準(zhǔn)Kaplan Criteria的4項(xiàng)特征，可判定為疑似諾如病毒感染聚集性

39、疫情或爆發(fā)：一半以上患者出現(xiàn)嘔吐病癥；平均潛伏期24-48小時(shí)；平均病程12-60小時(shí)；排除細(xì)菌、寄生蟲及其他病原感染?？ㄆ仗m標(biāo)準(zhǔn)識(shí)別諾如病毒爆發(fā)的靈敏度為68%，特異度99%58。六、疫情發(fā)現(xiàn)、核實(shí)與報(bào)告一學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老院、工廠、建筑工地、游輪等集體單位或場所發(fā)現(xiàn)急性胃腸炎聚集性疫情或爆發(fā)，應(yīng)立即以 或 的方式向?qū)俚乜h/區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制中心報(bào)告。二屬地疾病預(yù)防控制中心接到疫情報(bào)告后應(yīng)及時(shí)開展調(diào)查，根據(jù)疫情流行病學(xué)、病例臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果等對(duì)疫情進(jìn)行核實(shí)。三凡實(shí)驗(yàn)室確診的諾如病毒感染爆發(fā)事件，應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)病例定義統(tǒng)計(jì)病例數(shù)，包括以嘔吐病癥為主的病例。符合?國家突發(fā)公共衛(wèi)生事

40、件相關(guān)信息報(bào)告管理工作標(biāo)準(zhǔn)試行?報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)的諾如病毒感染爆發(fā)，屬地疾病預(yù)防控制中心應(yīng)通過突發(fā)公共衛(wèi)生事件管理信息系統(tǒng)進(jìn)行相關(guān)信息的報(bào)告。七、疫情調(diào)查聚集性疫情和爆發(fā)疫情的調(diào)查流程、調(diào)查內(nèi)容相同，主要包括疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)根本情況調(diào)查、現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查和疫情終止評(píng)估，調(diào)查中涉及的標(biāo)本采集和實(shí)驗(yàn)室檢測見“八、實(shí)驗(yàn)室檢測。一根本情況調(diào)查內(nèi)容包括：疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)名稱、類型小學(xué)、中學(xué)等、詳細(xì)地址和定位信息GPS經(jīng)緯度；人員分布情況，疫情涉及人數(shù)；疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部平面圖，重點(diǎn)關(guān)注如教學(xué)樓、宿舍、食堂、衛(wèi)生間的地理位置和供水線路分布等；供餐和飲用水信息：集體餐飲供應(yīng)模式食堂、外賣、周圍商業(yè)餐館等、生活用水

41、和飲用水供應(yīng)來源和消毒情況；其他相關(guān)信息：近期天氣異常如長期暴雨或?yàn)?zāi)害如內(nèi)澇情況，其它可能影響疫情的特殊情況如群體性活動(dòng)、水電故障等。二流行病學(xué)調(diào)查1.核實(shí)診斷疾病預(yù)防控制中心現(xiàn)場調(diào)查組抵達(dá)現(xiàn)場后，應(yīng)核實(shí)發(fā)病情況、開展訪談和采集病例標(biāo)本等。= 1 * GB2核實(shí)發(fā)病情況。了解病例主要臨床特征、診治情況，查閱病歷記錄和臨床檢驗(yàn)報(bào)告等，摘錄和復(fù)制相關(guān)資料。= 2 * GB2開展病例和關(guān)鍵人物訪談。病例訪談對(duì)象首選首發(fā)病例、指示病例、重癥病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、護(hù)理人員和教職工等。訪談內(nèi)容主要包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病和就診情況以及發(fā)病前的暴露史等，訪談提綱可參考附件1。關(guān)鍵人物訪談對(duì)象和

42、訪談提綱根據(jù)疫情實(shí)際情況而定。= 3 * GB2采集病例標(biāo)本。調(diào)查員到達(dá)現(xiàn)場后應(yīng)盡快采集病例標(biāo)本，標(biāo)本采集要求見第八局部。2.制定病例定義、開展病例搜索參考上述病例定義制定疫情調(diào)查的病例定義。采用一覽表收集病例信息見附件2，根據(jù)病例定義對(duì)搜索到的病例進(jìn)行核實(shí)?？蓞⒖家韵路椒ㄋ阉鞑±? 1 * GB2疑心因聚餐引起的疫情，收集參加聚餐人員名單，通過 調(diào)查或面對(duì)面調(diào)查等方式搜索全部病例。= 2 * GB2對(duì)發(fā)生在學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)或其他集體單位的疫情，可通過收集缺勤記錄、晨檢和校醫(yī)廠醫(yī)記錄等，搜索可能發(fā)病的人員。= 3 * GB2涉及范圍較小或病例居住地相對(duì)集中的疫情，或有死亡或重癥病例發(fā)生時(shí)，可入

43、戶搜索。= 4 * GB2涉及范圍較大，或病例人數(shù)較多時(shí)，應(yīng)建議衛(wèi)生行政部門組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)查閱門診就診日志、出入院登記等，搜索并報(bào)告符合病例定義者。3.個(gè)案調(diào)查參考附件3，并根據(jù)疫情需要自行修改個(gè)案調(diào)查表，對(duì)病例逐一進(jìn)行調(diào)查。也可將個(gè)案調(diào)查與病例搜索相結(jié)合，如采用此方式，應(yīng)在附件2自行增加暴露史收集信息。調(diào)查方式可根據(jù)病例的文化水平及配合程度，選擇面訪、 調(diào)查或自填式問卷調(diào)查等。調(diào)查內(nèi)容應(yīng)包括人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、發(fā)病和診療情況、暴露史等。暴露史信息主要關(guān)注發(fā)病前3天的暴露情況：飲食史：各餐次進(jìn)食時(shí)間、地點(diǎn)、品種及進(jìn)食量，正常餐次外的進(jìn)食情況等；飲水史：飲水類型市政供水、自備井水、桶裝水、瓶裝水等、飲

44、水習(xí)慣生水、開水等、飲用時(shí)間、地點(diǎn)和飲水量等；與類似病例的接觸史：接觸時(shí)間、時(shí)長、接觸地點(diǎn)和方式等；其他暴露：參加的集體活動(dòng)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)暴露史等。4.描述性分析個(gè)案調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)快速建立數(shù)據(jù)庫，及時(shí)錄入收集的信息資料，按以下但不限于以下內(nèi)容進(jìn)行描述性流行病學(xué)分析：描述病例中出現(xiàn)各種病癥和體征、住院、死亡等指標(biāo)的人數(shù)和比例，分析病例的臨床特征和疫情嚴(yán)重程度；繪制流行曲線，描述病例的時(shí)間分布和推斷可能的暴露時(shí)間和方式；利用上述收集的疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)平面圖，可繪制標(biāo)點(diǎn)地圖或面積地圖，描述病例的地區(qū)分布；按性別、年齡學(xué)?；蛲杏讬C(jī)構(gòu)常用年級(jí)代替年齡、職業(yè)等人群特征進(jìn)行分組，以及考慮飲食飲水可能存在差異的相關(guān)特

45、征住校和走讀，白班和夜班等進(jìn)行分組，分析各組人群的罹患率是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，以推斷高危人群，并比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的各組人群在暴露史方面的異同，以尋找病因線索。5.提出病因假設(shè)根據(jù)上述描述性分析和訪談結(jié)果，提出病因假設(shè)，常見假設(shè)為食源性傳播、水源性傳播或人傳人，也可能同時(shí)存在多種傳播途徑。各種傳播途徑的疫情特點(diǎn)如下：= 1 * GB2食源性傳播：污染食物一次性供應(yīng)常出現(xiàn)點(diǎn)源爆發(fā)，持續(xù)供應(yīng)時(shí)那么呈現(xiàn)持續(xù)同源爆發(fā)模式。疫情早期大局部病例具有相同食物暴露史或共同進(jìn)餐史，病例分布與污染食物的供應(yīng)范圍一致。停止污染食物供應(yīng)后疫情即明顯下降或停止。= 2 * GB2水源性傳播：疫情早期病例空間分布與污染水源供

46、應(yīng)范圍或水源管網(wǎng)分布一致，可出現(xiàn)點(diǎn)源爆發(fā)或持續(xù)同源爆發(fā)。病例出現(xiàn)前可能存在造成水污染的相關(guān)因素，如水管破損、維修，降雨量增加等。水源性因素解除后疫情明顯下降或停止。= 3 * GB2人與人傳播：病例遷延不斷，流行曲線呈增殖模式，可能出現(xiàn)班級(jí)聚集性、宿舍聚集性等。6.分析性研究為驗(yàn)證病因假設(shè)，進(jìn)一步查明爆發(fā)疫情傳播途徑及危險(xiǎn)因素，可根據(jù)實(shí)際情況開展分析性研究，通常采用病例對(duì)照或回憶性隊(duì)列研究。在難以調(diào)查全部病例或暴露人群不確定時(shí)，適合開展病例對(duì)照研究；如暴露人群容易界定電子就餐打卡記錄等且人群數(shù)量較少時(shí)，適合開展隊(duì)列研究。三衛(wèi)生學(xué)調(diào)查根據(jù)前期流行病學(xué)調(diào)查，獲得具有一定指向性的危險(xiǎn)因素后，及時(shí)開展

47、衛(wèi)生學(xué)調(diào)查，進(jìn)一步調(diào)查食品或水的污染源、污染環(huán)節(jié)、導(dǎo)致疫情傳播的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步驗(yàn)證現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，為采取預(yù)防控制措施提供依據(jù)。調(diào)查方法可包括訪談相關(guān)人員、查閱記錄、現(xiàn)場勘察、采集樣本檢測等，調(diào)查內(nèi)容因不同病因假設(shè)而異，具體如下：1.食源性：疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)內(nèi)供食堂和商業(yè)性餐館日常運(yùn)作管理模式、食堂數(shù)量和布局、供應(yīng)餐次和食譜、供應(yīng)范圍、食品從業(yè)人員崗位、資質(zhì)和數(shù)量等；外賣供餐單位的供應(yīng)鏈條及其他用餐單位病例出現(xiàn)情況； = 3 * GB3 供餐環(huán)境衛(wèi)生和餐具消毒情況； = 4 * GB3 高風(fēng)險(xiǎn)食品的備餐流程，包括原材料、配方、加工用水、加工過程、保存條件、運(yùn)輸和銷售等，高風(fēng)險(xiǎn)食品主要包括貝類

48、蛤、牡蠣、貽貝等、沙拉、涼菜、面包/糕點(diǎn)等； = 5 * GB3 加工過程是否可能存在交叉污染；= 6 * GB3食品從業(yè)人員近一個(gè)月來是否有急性胃腸炎史和備餐中的個(gè)人衛(wèi)生情況；= 7 * GB3根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查結(jié)果，盡早采集相關(guān)食品、環(huán)境樣品及食品從業(yè)人員的標(biāo)本進(jìn)行諾如病毒核酸檢測。2.水源性：調(diào)查生活飲用水的來源包括市政自來水、小型集中供水、河水、井水、桶裝水品牌名、直飲水等、供應(yīng)范圍和頻次等，如有二次供水，調(diào)查二次供水的方法、頻次等；水生產(chǎn)工藝和制水流程、消毒過程、水質(zhì)監(jiān)測結(jié)果； = 3 * GB3 病例分布與供水分布的關(guān)系等； = 4 * GB3 水廠工作人員健康情況和人員更換情

49、況； = 5 * GB3 近期水管網(wǎng)破損、維修情況；= 6 * GB3同一來源水源供水的其他單位病例發(fā)病情況；= 7 * GB3根據(jù)疫情需要和前期調(diào)查結(jié)果，采集可疑污染水樣本進(jìn)行諾如病毒核酸檢測。3.人傳人：場所被病例糞便、嘔吐物污染情況，直接接觸排泄物的人員、或在排泄物附近活動(dòng)人員的發(fā)病情況；教室、宿舍、食堂、廁所等場所及周邊環(huán)境通風(fēng)和清潔衛(wèi)生現(xiàn)況，洗手液或肥皂、洗手設(shè)施等配備及使用情況； = 3 * GB3 近期是否有大型集體活動(dòng)，病例在班級(jí)、車間、宿舍等場所的活動(dòng)情況； = 4 * GB3 污染場所清潔消毒情況包括清潔消毒范圍、頻次，污染物處理方式，是否專人進(jìn)行及其培訓(xùn)情況等； = 5

50、* GB3 病例的手衛(wèi)生習(xí)慣；= 6 * GB3病例發(fā)病后隔離治療情況；= 7 * GB3個(gè)人防護(hù)：重點(diǎn)調(diào)查清潔人員在處理排泄物過程中是否有防護(hù)戴口罩、手套等，清潔用品是否經(jīng)常進(jìn)行消毒；護(hù)理人員養(yǎng)老院、孤兒院、醫(yī)院等在護(hù)理過程中是否使用根本防護(hù)用品如口罩、手套等，及非即棄型防護(hù)用品的清潔消毒情況等。四疫情終止評(píng)估組織專家組對(duì)爆發(fā)疫情及時(shí)開展分析研判，評(píng)估疫情是否終止。判定疫情終止條件為： = 1 * GB3 傳播危險(xiǎn)因素得到有效控制，如停止供應(yīng)污染水源或食品； = 2 * GB3 自最后一例病例隔離起72小時(shí)后未再發(fā)現(xiàn)新的諾如病毒感染病例，或者疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)的急性胃腸炎病例數(shù)降至往年同期基線水平

51、。八、實(shí)驗(yàn)室檢測一標(biāo)本采集多種病原體可引起急性胃腸炎聚集性或爆發(fā)疫情，應(yīng)充分考慮不同病原體檢測對(duì)標(biāo)本采集和保存的特殊要求。因此對(duì)同一采集對(duì)象，應(yīng)按照細(xì)菌、病毒、寄生蟲等不同要求，采集、分裝和保存多份標(biāo)本，以備必要時(shí)做其他病原體檢測、復(fù)核實(shí)驗(yàn)結(jié)果或進(jìn)一步鑒定。采樣時(shí)需填寫標(biāo)本信息登記表見附件4。1.標(biāo)本類型= 1 * GB2糞便諾如病毒檢測首選糞便標(biāo)本。每份標(biāo)本5g或5ml以上，直接放置于清潔、無菌、枯燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可參加任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。= 2 * GB2肛拭子肛拭子標(biāo)本不能長期保存，且檢出率低于糞便標(biāo)本。肛拭子含糞便量很低時(shí)，如檢測結(jié)果呈弱陽性，結(jié)果容

52、易被誤判，導(dǎo)致假陰性。采集時(shí)需注意肛拭子上應(yīng)有可見的糞便，放入無菌帶蓋密閉采樣管。采樣管中應(yīng)有2ml無菌PBS緩沖液或Hanks液，液體需沒過肛拭子棉簽局部，并盡快檢驗(yàn)。= 3 * GB2嘔吐物嘔吐物每份標(biāo)本采集5g或5ml以上，直接放置于清潔、無菌、枯燥的密閉容器內(nèi)。容器內(nèi)不可參加任何保護(hù)劑、培養(yǎng)基、去污劑或金屬離子，不可稀釋。= 4 * GB2水目前沒有水樣品采集量的權(quán)威規(guī)定。疑心水源性爆發(fā)時(shí)，建議盡量采集1升以上的水樣品。桶裝水、瓶裝水等直接采集原包裝，自來水需要以無菌容器采集。采用膜過濾法濃縮后檢驗(yàn)，有助于提高檢出率。= 5 * GB2食品由于食品成分復(fù)雜、病毒含量不高，從食品樣品中提

53、取諾如病毒RNA的回收率受限。本指南僅提供海產(chǎn)品、草莓、藍(lán)莓和局部蔬菜的參考方法。推薦采集牡蠣、海虹至少10個(gè)，三文魚200克，扇貝、毛蚶、文蛤等250克，草莓、藍(lán)莓250克，生菜和芽苗菜等500克。食品樣品應(yīng)置于無菌容器中，立即4冷藏，當(dāng)天運(yùn)至實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。= 6 * GB2環(huán)境涂抹樣根據(jù)疫情調(diào)查需要采集疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)相關(guān)場所如廚房、廁所、門把手、玩具等環(huán)境涂抹樣品。可用無菌拭子在無菌PBS里蘸濕，用力涂抹待采外表最大面積100cm2后，立即浸入核酸提取試劑盒裂解緩沖液中QIAamp試劑盒560ul，Genaid試劑盒400ul。2.標(biāo)本采集對(duì)象= 1 * GB2病例采集病例發(fā)病2-5天內(nèi)的

54、糞便、帶便肛拭子或嘔吐物標(biāo)本。假設(shè)病例在10例以下，全部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的標(biāo)本。根據(jù)初步流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果，盡量采集重點(diǎn)病例如首發(fā)病例、指示病例、住院病例、發(fā)病的食品從業(yè)人員、重點(diǎn)崗位的病例等的標(biāo)本。= 2 * GB2重點(diǎn)人群根據(jù)疫情調(diào)查需要，可采集食品從業(yè)人員、護(hù)理員等工作人員的糞便、帶便肛拭子標(biāo)本。重點(diǎn)采集近期出現(xiàn)過胃腸不適病癥、直接接觸食品的食品從業(yè)人員、直接接觸早期病例的護(hù)理人員等。3.標(biāo)本保存和運(yùn)輸標(biāo)本在4冰箱可暫存12小時(shí)，之后標(biāo)本應(yīng)放置-20以下冷凍保存，需長期保存的標(biāo)本應(yīng)儲(chǔ)存在-70冰箱，防止反復(fù)凍融。依據(jù)?人間傳染的病原微生物名錄?，含諾如病毒的標(biāo)本屬

55、于B類包裝分類，需按照UN3373規(guī)定進(jìn)行包裝和手續(xù)申報(bào)，并在冷藏或冷凍條件下運(yùn)送。通常對(duì)于短途運(yùn)輸1天以內(nèi)，包裝盒內(nèi)放冰袋或冰排，長途運(yùn)輸1-2天需用干冰。但無論短途或長途運(yùn)輸，均需保證凍存標(biāo)本在運(yùn)輸過程沒有出現(xiàn)融化。標(biāo)本送達(dá)實(shí)驗(yàn)室時(shí)應(yīng)包裝完整，包裝盒內(nèi)應(yīng)有未融化的冰。在運(yùn)輸中應(yīng)防止強(qiáng)烈震動(dòng)、重力擠壓等現(xiàn)象。標(biāo)本保存和運(yùn)送的條件應(yīng)有詳細(xì)記錄。二標(biāo)本檢測為防止實(shí)驗(yàn)室污染，食品、水、環(huán)境樣品與病人標(biāo)本不能在同一實(shí)驗(yàn)室檢測，必須分別在獨(dú)立的空間進(jìn)行樣品處理和檢驗(yàn)。1. 核酸檢測和基因型鑒定完整的檢測流程應(yīng)包括以下6個(gè)步驟，見圖1。圖1 諾如病毒核酸檢測和基因型鑒定流程圖= 1 * GB2Real-

56、time RT-PCRORF1/ORF2區(qū)是諾如病毒基因組中最保守的區(qū)域，在同一基因型不同毒株間有相同的保守序列，根據(jù)這段保守區(qū)域可用于設(shè)計(jì)TaqMan為根底的Real-time RT-PCR的引物和探針。除可檢測病例臨床標(biāo)本中的諾如病毒RNA外，引物和探針經(jīng)優(yōu)化提高靈敏度后，還可用于環(huán)境樣本如食物和水的檢測。Real-time RT-PCR的敏感性高于傳統(tǒng)RT-PCR，可檢測諾如病毒G I群和G II群。= 2 * GB2傳統(tǒng)RT-PCR采用傳統(tǒng)RT-PCR對(duì)Real-time RT-PCR陽性標(biāo)本的PCR產(chǎn)物進(jìn)行測序，通過序列分析確定諾如病毒的基因型。測定ORF2完整衣殼蛋白基因序列，是諾

57、如病毒基因分型的金標(biāo)準(zhǔn)?；蚪M中四種不同的區(qū)域Region A-D均可用于諾如病毒基因分型，基于衣殼蛋白區(qū)Region C和D兩區(qū)域分型效果更好。但對(duì)于GII.4變異株的進(jìn)一步分型，僅根據(jù)Region C序列缺乏以區(qū)別，需進(jìn)一步擴(kuò)增Region D。2.抗原檢測由于諾如病毒抗原高度變異基因型超過29個(gè)且某些基因型存在抗原漂移如GII.4型，開發(fā)廣泛反響的ELISA方法存在較大挑戰(zhàn)。雖然目前已有商品化的試劑盒如IDEIAOxiod,英國、SRSV()-ADDenka Seiken,日本以及RIDASCREENr-Biopharm AG，德國，但其敏感性36%-80%和特異性47%-100%均不太

58、理想。即使已通過美國FDA認(rèn)證的RIDASCREEN諾如病毒第三代ELISA試劑盒，也沒有在美國廣泛應(yīng)用。ELISA可適用于爆發(fā)疫情中大量樣本的篩查，但不適合散發(fā)病例的檢測。ELISA檢測結(jié)果陰性的樣本還需要通過Real-time RT-PCR進(jìn)行第二次檢驗(yàn)確認(rèn)。鑒于ELISA試劑盒本錢高、敏感性低，ELISA方法僅可作為輔助檢測手段。標(biāo)本處理、核酸提取和檢測、測序和基因定型，抗原檢測的操作方法和要求見附件5。九、預(yù)防控制措施目前，針對(duì)諾如病毒尚無特異的抗病毒藥和疫苗，其預(yù)防控制主要采用非藥物性預(yù)防措施，包括病例管理、手衛(wèi)生、環(huán)境消毒、食品和水平安管理、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和健康教育。這些措施既適用于聚集

59、性和爆發(fā)疫情的處置，也適用于散發(fā)病例的預(yù)防控制。一病例管理鑒于諾如病毒的高度傳染性，對(duì)諾如病毒感染人員進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)管理是阻斷傳播和減少環(huán)境污染的有效控制手段。原那么如下：1. 病例：在其急性期至病癥完全消失后72小時(shí)應(yīng)進(jìn)行隔離。輕癥患者可居家或在疫情發(fā)生機(jī)構(gòu)就地隔離；病癥重者需送醫(yī)療機(jī)構(gòu)按腸道傳染病進(jìn)行隔離治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好感染控制，防止院內(nèi)傳播。2. 隱性感染者：建議自諾如病毒核酸檢測陽性后72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行居家隔離。3. 從事食品操作崗位的病例及隱性感染者：諾如病毒排毒時(shí)間較長，盡管病例病癥消失72小時(shí)后，或隱性感染者自核酸檢測陽性算起72小時(shí)后的病毒排出載量明顯下降，但仍可能存在傳播的風(fēng)險(xiǎn)。為

60、慎重起見，建議對(duì)食品從業(yè)人員采取更為嚴(yán)格的病例管理策略，需連續(xù)2天糞便或肛拭子諾如病毒核酸檢測陰性前方可上崗。二手衛(wèi)生保持良好的手衛(wèi)生是預(yù)防諾如病毒感染和控制傳播最重要最有效的措施。應(yīng)按照?消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)(2002年版)?60中的6步洗手法正確洗手，采用肥皂和流動(dòng)水至少洗20秒。需要注意的是，消毒紙巾和免沖洗的手消毒液不能代替標(biāo)準(zhǔn)洗手程序，各集體單位或機(jī)構(gòu)應(yīng)配置足夠數(shù)量的洗手設(shè)施肥皂、水龍頭等，要求相關(guān)人員勤洗手。此外，還需注意不要徒手直接接觸即食食品。三環(huán)境消毒環(huán)境消毒的總體原那么如下，具體消毒方法見附件6。1. 學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等集體單位和醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日常環(huán)境清潔消毒制度。2. 化