危險化學品建設項目安全設施竣工驗收申請書

1、項目設立立申請受受理編號號： 受理理日期：項目設計計審查受受理編號號： 受理理日期：項目驗收收申請受受理編號號： 受理理日期：危險化學學品建設設項目安安全設施施竣工驗收收申請書書申請單位位項目名稱稱項目類型型設施試運運行日期期經 辦 人聯(lián)系電話話填寫日期期受理部門門受理人浙江省安安全生產產監(jiān)督管管理局制制一、建設設項目申申請單位位及項目目建設和和試運行行基本情情況申請單位位經濟類型型項目名稱稱項目類型型項目總投投資安全設施施投資單位地址址郵編法定代表表（或主主要負責責）人電話傳真安全生產產負責人人職務電話安全生產產管理部部門部門人數(shù)數(shù)負責人聯(lián)系人電話傳真單位職工工人數(shù)其中技術術人員人人數(shù)項目職

2、工工人數(shù)試運行方方案備案案部門及及日期試生產（使用）運行起起止日期期項目設立立、項目目施工完完成情況況概述：安全生產產責任制制落實、安全生生產管理理制度建建設和職職工培訓訓情況概概述：項目設施施試運行行情況概概述：二、項目目設計單單位情況況及對設設施施工工情況意意見設計單位位地址郵編法定代表表人設計資質質證書號項目組長長電話手機項目單位位是否按按設計文文件要求求組織施施工？若若作部分分修改，列出修修改的具具體內容容，這些些修改是是否經你你單位變變更確認認？設計單位位對安全全設施建建設情況況的陳述述：由我公司司負責設設計的項項目，在在設計過過程中嚴嚴格按國國家法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)范范和標準準的要求

3、求設計，在建設設期間因因工程需需要圖紙紙修改次，發(fā)出設設計聯(lián)系系單份，現(xiàn)現(xiàn)工程已已完成建建設，經經對照工工程現(xiàn)場場檢查確確認，認認為建設設項目施施工現(xiàn)狀狀與設計計相符，達到設設計要求求，能滿滿足安全全生產條條件。設計單單位項目目負責人人（簽章章）年月日三、項目目施工單單位情況況單位名稱稱地址郵編經濟類型型聯(lián)系電話話傳真法定代表表人項目負責責人電話資質級別別資質證書書號資質范圍圍施工起止止日期施工單位位概況和和承擔主主要相關關項目名名稱：施工單位位對安全全設施施施工情況況的陳述述：由我公司司負責施施工的項項目，在在施工過過程中完完全按設設計圖紙紙施工，其中圖圖紙修改改次，收到設設計聯(lián)系系單份，施

4、施工過程程符合國國家法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)范范和標準準的要求求，保證證項目建建設工程程質量。建建設單位位項目負負責人（簽章）年月日四、項目目監(jiān)理單單位情況況單位名稱稱地址郵編經濟類型型聯(lián)系電話話傳真法定代表表人項目負責責人電話資質級別別資質證書書號資質范圍圍監(jiān)理起止止日期監(jiān)理單位位概況和和承擔主主要相關關監(jiān)理項項目名稱稱：監(jiān)理單位位對安全全設施施施工情況況的陳述述：由我公司司負責施施工的項項目，在在施工過過程中完完全嚴格格遵守國國家法律律、法規(guī)規(guī)、規(guī)范范和標準準的要求求，工程程質量合合格。監(jiān)監(jiān)理單位位項目負負責人（簽章）年月日五、設備備設施檢檢測檢驗驗情況防雷防靜靜電單位名稱稱地址郵編經濟類型型聯(lián)

5、系電話話傳真法定代表表人項目負責責人電話資質級別別資質證書書號資質范圍圍檢測起止止日期檢測形式式檢測范圍圍（內容容）檢測結果果：壓力容器器管道檢檢測檢驗驗單位名稱稱地址郵編經濟類型型聯(lián)系電話話傳真法定代表表人項目負責責人電話資質級別別資質證書書號資質范圍圍檢測起止止日期檢測形式式檢測范圍圍（內容容）檢測結果果：六、建設設項目安安全設施施驗收評評價報告告評價機構構單位名名稱聯(lián)系電話話地址郵編資質級別別資質證書書編號法定代表表人資質范圍圍主要編制制人姓名何種專業(yè)業(yè)技術職職稱安全評價價工作資資格證書書已從事過過何種專專業(yè)技術工作作專業(yè)技術術工作年年限報告結論論性意見見及整改改措施七、建設設項目安安全設施施驗收評評價報告告評審意意見評審組織織單位聯(lián)系電話話評審日期期評審形式式或會審地址址評審組長長聯(lián)系電話話評審專家家組成員員姓名單位專業(yè)及職職稱從事何種種專業(yè)技術工作作專業(yè)技術術工作年年限專家組評評審意見見可另附頁頁。八、企業(yè)業(yè)主管部部門和安