新農(nóng)合政策的報(bào)銷規(guī)章制度差異對(duì)于農(nóng)民的影響

1、新農(nóng)合政策的報(bào)銷制度差異關(guān)于農(nóng)民的阻礙 基于云南省第一人民醫(yī)院的案例研究第一章 緒論一 .緒論 1.1研究背景及問(wèn)題提出本論文將實(shí)證分析與理論研究相結(jié)合，定性研究與定量研究相結(jié)合，基于對(duì)云南省第一人民醫(yī)院的案例研究為例，對(duì)云南的新農(nóng)合報(bào)銷制度和報(bào)銷行為進(jìn)行分析，有以下發(fā)覺(jué):(1)只有參加了新農(nóng)合的農(nóng)民生了病，才能得到報(bào)銷;對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷制度認(rèn)知度越高的農(nóng)民越能得到最大額度的報(bào)銷款;參合農(nóng)民受教育程度和月收入越高，報(bào)銷也越多;豐富的社會(huì)資本能夠在參合農(nóng)民報(bào)銷中起到積極的作用。(2)在不同病種報(bào)銷規(guī)定中，除了職業(yè)病報(bào)銷的比例比較低外，其他病種報(bào)銷比例大致在50%左右;關(guān)于那些常年被慢性病困擾的農(nóng)民來(lái)

2、講，新農(nóng)合確實(shí)能解決部分問(wèn)題。但新農(nóng)合基金費(fèi)用有限、以及醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快，新農(nóng)合報(bào)銷不能完全解決生病農(nóng)民的真正困難。(3)從就醫(yī)地點(diǎn)來(lái)看，住院的病人是依照各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同起付線和報(bào)銷比例進(jìn)行報(bào)銷的，農(nóng)民就醫(yī)地點(diǎn)的選擇與報(bào)銷的多少緊密相關(guān);醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)與否也和報(bào)銷有一定的關(guān)聯(lián)，越正規(guī)的醫(yī)院越容易得到報(bào)銷，而越不正規(guī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，農(nóng)民得到報(bào)銷的可能性則專門低。針對(duì)上述發(fā)覺(jué)，我提出了如下建議:(l)政府應(yīng)該對(duì)新農(nóng)合加大宣傳力度，特不是要加大對(duì)報(bào)銷制度的宣傳。讓農(nóng)民搞清晰如何報(bào)銷，到哪里報(bào)銷，以及能報(bào)銷多少等具體內(nèi)容。(2)政府要使農(nóng)民從報(bào)銷中得到更多的實(shí)惠，擴(kuò)大新農(nóng)合報(bào)銷范圍和比例，讓農(nóng)民受益更廣

3、。(3)當(dāng)前報(bào)銷制度建設(shè)有待于進(jìn)一步完善。(4)建立門診統(tǒng)籌機(jī)制，加大對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷制度的監(jiān)管力度，杜絕不合理報(bào)銷現(xiàn)象的產(chǎn)生。 鑒于農(nóng)民醫(yī)療保健的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，從社會(huì)公平的角度考慮，2002年10月29日國(guó)務(wù)院公布的中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定要求建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)。2003年衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部下發(fā)了關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療的意見，差不多目標(biāo)是2003年開始試點(diǎn)，2008年差不多推廣，到2010年差不多覆蓋農(nóng)村居民。新農(nóng)合政策是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)村居民自愿參加的個(gè)人、集體、政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)村居民醫(yī)療互助共

4、濟(jì)制度。新農(nóng)合制度的內(nèi)部治理機(jī)制還存在著籌資機(jī)制不科學(xué)，監(jiān)督機(jī)制不健全、治理水平差，政府部門對(duì)新農(nóng)合的監(jiān)管方式方法和報(bào)銷比例不健全等問(wèn)題且不能更好的指導(dǎo)實(shí)踐，對(duì)建立完善、可行的新農(nóng)合制度提出了迫切要求。其中農(nóng)民對(duì)報(bào)銷情況的反映尤為強(qiáng)烈，因?yàn)閳?bào)銷的好壞是反映新農(nóng)合制度好壞的重要指標(biāo)。農(nóng)民參加新農(nóng)合也確實(shí)是為了生病時(shí)有政府提供的資金支持和保障，假如報(bào)銷政策出現(xiàn)了問(wèn)題，農(nóng)民會(huì)對(duì)新農(nóng)合失去信心，進(jìn)而阻礙整個(gè)新農(nóng)合機(jī)制的運(yùn)作。其中，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷制度的認(rèn)知度仍然是一個(gè)比較嚴(yán)峻的問(wèn)題，專門多農(nóng)民只是明白參加了新農(nóng)合后，自己的醫(yī)療費(fèi)用能夠得到一定的報(bào)銷。然而至于新農(nóng)合報(bào)銷制度的具體內(nèi)容，如報(bào)銷起付線，門診

5、報(bào)銷比例、要緊報(bào)銷比例、報(bào)銷封頂線、大病費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、大病費(fèi)用報(bào)銷額度,還有專門性疾病的辦理等方面的認(rèn)知度都比較低。農(nóng)民對(duì)報(bào)銷的低認(rèn)知度會(huì)嚴(yán)峻阻礙到他們自己的報(bào)銷，因?yàn)閷?duì)報(bào)銷各項(xiàng)內(nèi)容和對(duì)報(bào)銷操作流程的不熟悉，勢(shì)必會(huì)阻礙新農(nóng)合的報(bào)銷速度。本論文的研究的目的是通過(guò)在云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合病人在醫(yī)院具體的報(bào)銷制度，報(bào)銷過(guò)程，報(bào)銷比例，人們報(bào)銷行為及報(bào)銷方式的研究，讓人們了解報(bào)銷究竟是如何一回事，到底要如何樣報(bào)銷，哪些疾病不能報(bào)銷等等，分析并總結(jié)新農(nóng)合報(bào)銷政策中存在的問(wèn)題，為進(jìn)一步改進(jìn)報(bào)銷政策，保證新農(nóng)合的持續(xù)進(jìn)展提供可行的政策建議，并切實(shí)讓農(nóng)民從新農(nóng)合報(bào)銷中受益，從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)公平與社會(huì)整合。2.1國(guó)

6、外的研究現(xiàn)狀一、國(guó)外合作醫(yī)療進(jìn)展概況醫(yī)療保障作為一項(xiàng)社會(huì)保障制度正式確立是以1883年德國(guó)疾病保險(xiǎn)法的實(shí)施為標(biāo)志，此后，合作醫(yī)療制度在全世界不斷進(jìn)展壯大。在20世紀(jì)的前十年，部分歐洲國(guó)家的國(guó)家社會(huì)保障制度引入了合作社和互相保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。繼德國(guó)之后，奧地利、挪威、英國(guó)、法國(guó)在1887、1902年、1910年、1921年也相繼通過(guò)立法實(shí)施醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)。在20世紀(jì)20年代到30年代，醫(yī)療方面的合作社運(yùn)動(dòng)在日本、美國(guó)、以色列、波蘭、印度等國(guó)迅速擴(kuò)展。此后，瑞典、芬蘭、挪威、冰島、丹麥等國(guó)紛紛效仿英國(guó)福利國(guó)家模式，普遍實(shí)行國(guó)家健康保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)開始由城鎮(zhèn)擴(kuò)展到農(nóng)村，由以都市工人為保障對(duì)象的保險(xiǎn)演變成全民

7、保險(xiǎn)。2.2、國(guó)內(nèi)對(duì)新農(nóng)合的研究在國(guó)內(nèi)，新農(nóng)合制度自實(shí)施以來(lái)就得到了學(xué)者們的廣泛關(guān)注。己有的研究要緊集中在以下幾個(gè)方面:(一)關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)的研究吳鳳娟通過(guò)對(duì)上海郊縣推行農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分析，認(rèn)為發(fā)達(dá)地區(qū)己經(jīng)具備全面建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的條件。同時(shí)指出，合作醫(yī)療制度建設(shè)依靠于區(qū)縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府機(jī)構(gòu)能力;農(nóng)民的信任和支持離不開高素養(yǎng)的合作醫(yī)療職能人員。韓俊等人指出，阻礙目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策可持續(xù)進(jìn)展的要緊因素為:大病統(tǒng)籌制度事實(shí)上對(duì)抵抗大病的作用有限，重點(diǎn)保住院的保障范圍設(shè)計(jì)不符合多數(shù)農(nóng)民需要，政府對(duì)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管存在問(wèn)題，政府投入資金不足、補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)過(guò)低，不能有效減輕農(nóng)民

8、疾病負(fù)擔(dān)。(二)關(guān)于新農(nóng)合中政府職能問(wèn)題李小偉認(rèn)為在實(shí)施新農(nóng)合過(guò)程中，政府應(yīng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極履行社會(huì)治理和公共服務(wù)的職能，如加強(qiáng)組織實(shí)施、維護(hù)公平正義、加快立法建設(shè)等，認(rèn)為新農(nóng)合不僅是準(zhǔn)公共物品，更是優(yōu)效品，政府參與其中十分必要，應(yīng)從加強(qiáng)立法、建立長(zhǎng)效的籌資機(jī)制、完善制度設(shè)計(jì)和加強(qiáng)治理等方面努力。(三)關(guān)于新農(nóng)合報(bào)銷制度的研究叢樹海認(rèn)為依靠大多數(shù)人的關(guān)心解決少數(shù)人的大困難，才是醫(yī)療保險(xiǎn)的原則和實(shí)質(zhì)所在，因此要把資金投向少數(shù)大病患者，而不是人人都具有一定數(shù)額的小病報(bào)銷權(quán)。李曉梅等人從改善新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公平性角度提出新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)醫(yī)療費(fèi)的補(bǔ)償上應(yīng)對(duì)收入較低的人群傾斜。李良軍等人，提出了獵

9、取保險(xiǎn)因子的模型法和簡(jiǎn)易估算方法及依照補(bǔ)償比預(yù)測(cè)醫(yī)藥費(fèi)的方法，認(rèn)為補(bǔ)償比在20%到30%時(shí)就醫(yī)行為有刺激作用，補(bǔ)償比低于20%差不多沒(méi)有刺激作用，可將20%作為補(bǔ)償比的有效起點(diǎn)王卉曉運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)理論和方法，分析比較安徽省部分試點(diǎn)縣(市)2003年費(fèi)用償付的受益面受益程度、資金收支平衡情況等。(四)關(guān)于新農(nóng)合的資金籌集問(wèn)題張琴認(rèn)為，建立一個(gè)有效運(yùn)作的籌資機(jī)制是新農(nóng)合得以可持續(xù)進(jìn)展的基礎(chǔ)，必須從加快立法、增強(qiáng)政府的籌資責(zé)任、實(shí)施科學(xué)的籌資標(biāo)準(zhǔn)、采取靈活的籌資方式等方面加以解決;潘玉歐等也關(guān)注到了新農(nóng)合的籌資問(wèn)題，并從以下方面提出建議:法律政策、治理監(jiān)督、征繳形式、服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、籌資來(lái)源、宣傳方法、農(nóng)民

10、承受能力等。范秀玲等實(shí)地調(diào)查了陜西省11個(gè)縣(區(qū))基金治理與運(yùn)行情況，認(rèn)為加強(qiáng)新農(nóng)合基金治理要?jiǎng)?chuàng)新治理方式、要加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)治理、要整合監(jiān)管部門、要強(qiáng)化監(jiān)管、要建立績(jī)效考評(píng)和以獎(jiǎng)代補(bǔ)激勵(lì)政策。三、對(duì)全民醫(yī)保的設(shè)想醫(yī)療保障制度改革一直差不多上我國(guó)社會(huì)各階層關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題。如何建立一個(gè)覆蓋全體國(guó)民，公平、高效和可持續(xù)進(jìn)展的醫(yī)療保障制度，也是國(guó)內(nèi)各學(xué)者爭(zhēng)相探討和致力解決的難題。胡大洋在分析我國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)狀和面臨問(wèn)題的基礎(chǔ)上，提出建構(gòu)全民醫(yī)保制度的設(shè)想，從提高制度公平性及治理效率的目的動(dòng)身，闡述通過(guò)“三步走，在我國(guó)建立以覆蓋城鄉(xiāng)全體公民為目標(biāo)，以保大病、保差不多為重點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)一體化治理的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

11、劉繼同要緊闡述了如何科學(xué)合理地設(shè)計(jì)全民醫(yī)療保障制度框架，他認(rèn)為需要借鑒世界各國(guó)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建立具有“中國(guó)特色”的全民醫(yī)療保障和社會(huì)福利制度框架，構(gòu)建和諧社會(huì)，締造幸福美好新生活，改善全體公民的生活質(zhì)量，才是中國(guó)公共政策、社會(huì)政策、衛(wèi)生政策議程和醫(yī)療保障制度建設(shè)的核心議題。他還從國(guó)際環(huán)境與國(guó)際慣例、政府治理、經(jīng)濟(jì)進(jìn)展、社會(huì)結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)型與社會(huì)政策、價(jià)值觀念更新與生活方式轉(zhuǎn)變等差不多角度，簡(jiǎn)要闡述了什么緣故中國(guó)必須建立全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理由。2.3國(guó)內(nèi)外關(guān)于報(bào)銷制度的研究一、國(guó)外關(guān)于藥品的報(bào)銷制度的研究藥品報(bào)銷是醫(yī)療制度中極為重要的一部分，各個(gè)國(guó)家的藥品報(bào)銷制度各有不同，患者能夠從自

12、己國(guó)家的藥品報(bào)銷制度受到哪些部分的利益，國(guó)外的藥品如何報(bào)銷，也一直受到研究者的普遍關(guān)注。吳晶等研究了芬蘭藥品報(bào)銷體系，認(rèn)為其目的和宗旨是使患者能以合理的成本同意足夠多的藥物治療。不管是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)依舊私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師處方的藥品，患者都可得到報(bào)銷。報(bào)銷體系也覆蓋一些非處方藥(OTC)，如差不多的藥膏和臨床營(yíng)養(yǎng)品，但必須有醫(yī)師的處方才可報(bào)銷。報(bào)銷體系僅包括治療疾病或減輕癥狀的產(chǎn)品，像避孕套、疫苗和戒煙產(chǎn)品等是被排除在該體系之外的。沒(méi)有批準(zhǔn)批發(fā)價(jià)格的藥品也是被排除在外的。報(bào)銷體系有3個(gè)層次的類不，即1個(gè)差不多報(bào)銷類不和2個(gè)專門報(bào)銷類不，不同的報(bào)銷類不和水平由疾病的嚴(yán)峻程度和藥物在疾病治療中的重要性決

13、定?？偟脑瓌t是所有的患者都可獲得醫(yī)師處方的差不多報(bào)銷類不中的藥品。然而，在專門報(bào)銷類不中，患者必須證明其疾病的嚴(yán)峻程度以及針對(duì)某一診斷的藥物治療的必要性。此規(guī)定也適用于所謂的有限差不多報(bào)銷權(quán)利中藥品的報(bào)銷。二、關(guān)于新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷的研究國(guó)內(nèi)關(guān)于新農(nóng)合醫(yī)療報(bào)銷的研究集中在一下幾個(gè)方面:(一)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷模式及報(bào)銷方案設(shè)計(jì)的研究李潔認(rèn)為科學(xué)制定補(bǔ)償方案是特不復(fù)雜的系統(tǒng)工程，需要專業(yè)的保險(xiǎn)精算人員加以測(cè)算，具體涉及到本年度籌資總量、參合人數(shù)、各種疾病的發(fā)病率患病率、農(nóng)民就診比例、就診人次、在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的平均醫(yī)療費(fèi)用及其自然增長(zhǎng)率等因素以及歷年相關(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)還要考慮不可控因素及發(fā)生概率等，如此才能

14、確定合理的補(bǔ)償范圍、補(bǔ)償比例、起付線、封頂線。另外各地應(yīng)依照往年基金的使用率、年度節(jié)余和本年度籌資情況合理調(diào)整補(bǔ)償比例和封頂標(biāo)準(zhǔn)，提高基金使用效率。羅家洪等對(duì)尋甸縣的“家庭賬戶+住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償”新農(nóng)合報(bào)銷方案的研究，認(rèn)為尋甸縣現(xiàn)行新農(nóng)合制度報(bào)銷方案差不多可行，社會(huì)中意度較高，值得借鑒和推廣，并提出了適當(dāng)提高封頂線和簡(jiǎn)化報(bào)賬方式的建議。 (二)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷中存在問(wèn)題的研究鄧喜先分析了北京市新農(nóng)合報(bào)銷制度，發(fā)覺(jué)其中存在，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用率較低，報(bào)銷比例卻相當(dāng)較高;住院報(bào)銷比例制度較低，報(bào)銷計(jì)算方法復(fù)雜;大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，新農(nóng)合資金面臨透支風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，并提出了合理定位鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院;把新農(nóng)合資金提升

15、到市級(jí)統(tǒng)籌和調(diào)整住院報(bào)銷比例，簡(jiǎn)化住院報(bào)銷方法等措施。李積國(guó)認(rèn)為新農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷過(guò)程中存在的問(wèn)題有:財(cái)務(wù)核算的方法存在弊端;醫(yī)療發(fā)票治理混亂;缺乏發(fā)票審核機(jī)制;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦公經(jīng)費(fèi)不足等。洪哲芳認(rèn)為貧困農(nóng)民經(jīng)濟(jì)困難，新農(nóng)合對(duì)貧困參合者的實(shí)際補(bǔ)償比僅為23.93%，新農(nóng)合報(bào)銷后，許多住院患者家庭的負(fù)擔(dān)仍然較重，不能專門好地解決他們的實(shí)際困難。 (三)新農(nóng)合報(bào)銷公平性的研究徐立柱在曲阜以村鎮(zhèn)為單位的受益公平性分析中發(fā)覺(jué)，首先，不管是住院依舊門診，不同經(jīng)濟(jì)水平地區(qū)參合農(nóng)民獲得補(bǔ)償?shù)臋C(jī)率差不多上有專門明顯的差異的，表現(xiàn)為受益率與經(jīng)濟(jì)狀況呈正比，同樣是繳納了10元的參合費(fèi)用，但富裕地區(qū)的農(nóng)民獲得報(bào)銷補(bǔ)償?shù)?/p>

16、可能性和機(jī)會(huì)要明顯高于貧窮地區(qū)，門診補(bǔ)償人次和住院補(bǔ)償人次都更加集中于較高收入地區(qū)，人次都更加集中于較高收入地區(qū)，其次，以全部參合農(nóng)民來(lái)看，補(bǔ)償費(fèi)用的分布也不公平，其流向更加傾向于富裕地區(qū)。方麗霖在對(duì)江西省新農(nóng)合報(bào)銷公平性的研究中發(fā)覺(jué)，江西省門診報(bào)銷公平性總體上較好，鄉(xiāng)級(jí)門診報(bào)銷公平性略低;住院報(bào)銷公平性好，報(bào)銷方案對(duì)操縱縣以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院作用不大;大額住院報(bào)銷公平性好，但大額住院報(bào)銷水平較低。2.4研究評(píng)述目前學(xué)術(shù)界，國(guó)外的研究要緊集中在合作醫(yī)療進(jìn)展，不同國(guó)家醫(yī)療保障制度，合作醫(yī)療理論模式，醫(yī)療保險(xiǎn)福利危機(jī)等幾個(gè)方面。而國(guó)內(nèi)的研究集中在傳統(tǒng)合作醫(yī)療和新農(nóng)合兩個(gè)方面。對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的研究集中在

17、傳統(tǒng)合作醫(yī)療產(chǎn)生，進(jìn)展，普及，衰退及對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療的評(píng)價(jià);對(duì)新農(nóng)合的研究要緊在新農(nóng)合試點(diǎn)、政府職能、制度設(shè)計(jì)，報(bào)銷，逆向選擇，資金籌集等方面;關(guān)于報(bào)銷制度的研究要緊有藥品的報(bào)銷制度，差旅費(fèi)的報(bào)銷制度和新農(nóng)合報(bào)銷幾個(gè)方面。但這些研究大多是對(duì)醫(yī)療保障機(jī)制中某個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行闡述，而對(duì)新農(nóng)合的整個(gè)報(bào)銷機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)研究的并不多見。筆者專門針對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷制度進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查及其對(duì)存在問(wèn)題的進(jìn)行了研究，為新農(nóng)村合作醫(yī)療制度理論，提供了全新的視角。3.1研究目的本研究以云南省第一人民的新農(nóng)合案例為研究對(duì)象，了解在云南省第一人民醫(yī)院看病的新農(nóng)合病人的報(bào)銷制度和報(bào)銷流程為要緊內(nèi)容，運(yùn)用社會(huì)學(xué)相關(guān)理論和分析模式，通過(guò)案例

18、研究來(lái)了解云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合報(bào)銷制度和及時(shí)結(jié)報(bào)的具體內(nèi)容，研究新農(nóng)合的報(bào)銷運(yùn)作機(jī)制，發(fā)覺(jué)和解析報(bào)銷制度中存在的問(wèn)題，為設(shè)計(jì)科學(xué)合理的新農(nóng)合報(bào)銷方案提供依據(jù)，并以期能為當(dāng)前我國(guó)新農(nóng)合改革提供有用參考。具體包括:一、了解云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合病人在醫(yī)院報(bào)銷的實(shí)際運(yùn)行情況，分析參合農(nóng)民的疾病費(fèi)用分布和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。二、了解云南省各地具體的報(bào)銷制度，人們到底要如何樣報(bào)銷?什么疾病能夠報(bào)銷?什么地點(diǎn)報(bào)銷多少?三、農(nóng)民對(duì)報(bào)銷制度的認(rèn)知度如何?什么樣的農(nóng)民能新農(nóng)合中報(bào)銷的更多?四、農(nóng)民的文化程度、年齡、性不、月收入等是否與他們報(bào)銷相關(guān)?五、農(nóng)民選擇的就醫(yī)地點(diǎn)與報(bào)銷有什么樣的關(guān)系?研究意義一、現(xiàn)

19、實(shí)意義本文基于2012年12月到2013年五月對(duì)在云南省第一人民醫(yī)院就醫(yī)的新農(nóng)合參合農(nóng)民進(jìn)行的訪談和對(duì)102位農(nóng)民(其中有效問(wèn)卷102份)的調(diào)查數(shù)據(jù)，以及醫(yī)院近年來(lái)新農(nóng)合的報(bào)銷數(shù)據(jù)。總結(jié)了云南省各地在云南省第一人民醫(yī)院的具體報(bào)銷政策與制度，報(bào)銷比例和報(bào)銷模式、生病后的就醫(yī)流向、對(duì)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)、參合最近一年內(nèi)的報(bào)銷情況等內(nèi)容。通過(guò)對(duì)云南省第一人民醫(yī)院的案例分析的總結(jié)，發(fā)覺(jué)目前報(bào)銷制度中存在的要緊問(wèn)題有:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院利用率較低，報(bào)銷比例卻相對(duì)較高;省級(jí)以及市級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平較高，住院報(bào)銷比例相對(duì)較低，報(bào)銷程序復(fù)雜;縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高，新農(nóng)合資金面臨透支風(fēng)險(xiǎn);門診報(bào)銷覆蓋面窄，報(bào)銷比例低。綜合所

20、有調(diào)查結(jié)果，針對(duì)云南省第一人民醫(yī)院就醫(yī)的新農(nóng)合病人案例進(jìn)展的特點(diǎn)，提出的要緊政策建議有:進(jìn)一步做好新農(nóng)合宣傳工作，為提高農(nóng)民個(gè)人出資水平做預(yù)備;調(diào)整住院報(bào)銷模式，提高住院報(bào)銷比例，簡(jiǎn)化住院報(bào)銷方法;開展門診統(tǒng)籌試點(diǎn)。因此，前瞻性的研究新農(nóng)合報(bào)銷運(yùn)作機(jī)制，對(duì)促進(jìn)新農(nóng)合的可持續(xù)進(jìn)展具有特不重要的現(xiàn)實(shí)意義。二、理論意義關(guān)于農(nóng)村合作醫(yī)療的制度研究，國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)己經(jīng)專門多。但專門針對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷制度的研究特很多，本文通過(guò)對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷制度的相關(guān)調(diào)查及其存在問(wèn)題的研究，為新農(nóng)村合作醫(yī)療制度理論，提供了全新的視角。近幾年來(lái)，國(guó)內(nèi)外許多專家學(xué)者從多個(gè)角度對(duì)我國(guó)新農(nóng)合制度進(jìn)行了理論研究和調(diào)研，但這些研究大多是對(duì)新

21、農(nóng)合運(yùn)行機(jī)制中某個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行闡述，而對(duì)新農(nóng)合的整個(gè)報(bào)銷機(jī)制進(jìn)行系統(tǒng)研究的并不多見。因此，本文以此為切入點(diǎn)在原有研究的基礎(chǔ)上，運(yùn)用社會(huì)學(xué)相關(guān)理論知識(shí)，通過(guò)定性和定量分析來(lái)系統(tǒng)的研究新農(nóng)合的報(bào)銷運(yùn)作機(jī)制，力求建立起科學(xué)高效的基金運(yùn)作機(jī)制，保證新農(nóng)合的持續(xù)健康進(jìn)展。但其中卻隱藏著一個(gè)重大的醫(yī)療公平問(wèn)題。最初是醫(yī)療資源的獵取公平問(wèn)題，再到“看病難，看病貴”問(wèn)題。在中國(guó)醫(yī)療公平問(wèn)題要緊體現(xiàn)在城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平、醫(yī)療保障分配不公平、地區(qū)性不公平。從群體的角度來(lái)看，農(nóng)民由于其學(xué)歷、職業(yè)、身份等方面的因素阻礙，醫(yī)療公平問(wèn)題更是顯著。據(jù)有關(guān)調(diào)查，本研究將分析新農(nóng)合報(bào)銷方面的農(nóng)民的醫(yī)療公平以及借鑒亞當(dāng)斯密心理學(xué)

22、思想來(lái)探究農(nóng)民自身的公平感。 第二章 理論探討與研究設(shè)計(jì)2.1研究對(duì)象的選擇與資料的收集我是一個(gè)地道的云南人，對(duì)那個(gè)地點(diǎn)的地理環(huán)境、風(fēng)土人情都專門了解，并云南省是農(nóng)業(yè)大省，云南省第一人民醫(yī)院又是云南省最大的醫(yī)院，是云南省新農(nóng)合病人的首選定點(diǎn)醫(yī)院。因此我決定選擇在云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合病人作為研究對(duì)象，來(lái)展開具體的調(diào)查研究。調(diào)查過(guò)程中，重點(diǎn)以云南省第一人民醫(yī)院為基地，走訪了各個(gè)科室的新農(nóng)合病人，采取隨機(jī)調(diào)查、個(gè)案訪談的方式、問(wèn)卷調(diào)查和一對(duì)一的個(gè)案訪談的方式。醫(yī)院住院部人滿為患，各個(gè)患者人群也形態(tài)各異。依照患者的衣著裝扮，我不斷地查找著自己的調(diào)查對(duì)象一各地農(nóng)民患者。確定是我的調(diào)查對(duì)象之后，向之

23、詳細(xì)真誠(chéng)地講明我們的來(lái)由和目的，并表達(dá)希望他們予以關(guān)心的真實(shí)方法，最后向他們提問(wèn)，開始我們的調(diào)查訪談。一般而言，農(nóng)民一般不太注重穿著裝扮。就憑借著這點(diǎn)依據(jù)，我展開了搜索，一一詢問(wèn)。農(nóng)民患者聽完我們的來(lái)由之后，專門情愿配合并同意調(diào)查，對(duì)我們的提問(wèn)回答得專門耐心、詳細(xì)，我們聊的也專門融洽。從我們所調(diào)查的總體情況來(lái)看，大多數(shù)農(nóng)民患者專門善良、專門有社會(huì)責(zé)任感的，對(duì)我們的調(diào)查表示理解和支持。我還在醫(yī)院的新農(nóng)合窗口，隨機(jī)發(fā)放問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查和訪談，通過(guò)這種方式，我收集到本研究所需要的調(diào)查資料。2.2資料收集方法本文研究則采納定量與定性相結(jié)合的方法來(lái)深入了解云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合患者及時(shí)結(jié)報(bào)的具體內(nèi)容，探

24、究云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合的報(bào)銷制度及當(dāng)中存在的問(wèn)題。通過(guò)對(duì)云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合窗口調(diào)查以及對(duì)參合農(nóng)民的訪談來(lái)了解縣各定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷的差不多情況、報(bào)銷的方式、條件，農(nóng)民的健康狀況，醫(yī)院的醫(yī)療水平等等。本文所采納的研究方法具體為:一、文獻(xiàn)法。通過(guò)圖書館(云南省省圖書館、五華區(qū)圖書館)、網(wǎng)絡(luò)(學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)、中國(guó)社會(huì)學(xué)網(wǎng)、國(guó)外文獻(xiàn)其期刊網(wǎng)、中國(guó)衛(wèi)生部網(wǎng)站、云南省政府網(wǎng)站、云南省第一人民醫(yī)院昆華網(wǎng)站等)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的理論動(dòng)態(tài)以及研究現(xiàn)狀，了解全國(guó)、云南省以及云南省第一人民醫(yī)院的相關(guān)新農(nóng)合衛(wèi)生政策及云南省第一人民醫(yī)院的差不多新農(nóng)合住院報(bào)銷情況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)情況。二、問(wèn)卷調(diào)查法。要

25、緊通過(guò)問(wèn)卷的方式將新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷制度調(diào)查問(wèn)卷發(fā)到參保農(nóng)民手中，對(duì)能充分理解問(wèn)卷意圖的農(nóng)民則實(shí)行直接發(fā)放、直接填答、直接回收的方式;而關(guān)于那些不能完全讀明白問(wèn)卷意思(文化水平低或是眼睛模糊)、甚至看不明白字(文盲)的農(nóng)民，則采納一對(duì)一的問(wèn)題解釋方式，每一道題都讀一遍，再聽不明白的則換一種形象的方式來(lái)解釋給他們聽，明白他們領(lǐng)會(huì)到真正意圖為止，以達(dá)到合格完成問(wèn)卷的目的。三、個(gè)案訪談法。在問(wèn)卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，對(duì)典型個(gè)案進(jìn)行無(wú)結(jié)構(gòu)式的深度訪談，詳細(xì)了解他們的日常活動(dòng)以及對(duì)醫(yī)院的報(bào)銷情況，以及他們對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷政策的主觀評(píng)價(jià)情況，了解他們的健康狀況、疾病緣故、病后情況、醫(yī)保情況、醫(yī)療期望以及他們對(duì)健康衛(wèi)

26、生、醫(yī)療保障中意度，報(bào)銷制度的認(rèn)識(shí)度和了解程度。對(duì)相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員進(jìn)行訪談了解醫(yī)院的運(yùn)作情況;對(duì)相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人員以及進(jìn)行訪談，了解相關(guān)的新農(nóng)合醫(yī)療政策情況。2.3資料分析方法本文的分析方法要緊采納社會(huì)學(xué)常用的兩種方式，即定性分析和定量分析:一、定量分析方法:要緊運(yùn)用SPSS社會(huì)統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)實(shí)證調(diào)查過(guò)程中收集的原始資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。要緊擬采納的軟件分析方法有:(一)運(yùn)用頻數(shù)、均值等描述性分析方法，分析湘陰縣農(nóng)民的整體健康狀況，用以來(lái)分析該地區(qū)農(nóng)民的年齡、文化程度、病癥類型、醫(yī)療選擇、醫(yī)療保障以及對(duì)待疾病的態(tài)度等。(二)運(yùn)用相關(guān)分析、回歸分析和因子分析等方法。運(yùn)用相關(guān)分析與回歸分析和因子

27、分析的方法要緊是為了研究各個(gè)變量間的相互關(guān)系及其阻礙程度。具體的變量能夠表示為:個(gè)人因素:性不、年齡、婚姻、家庭、文化程度等，社會(huì)因素:職業(yè)、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)政策、醫(yī)療保障等二、定性分析方法:參照話語(yǔ)和文本分析方法，對(duì)采集來(lái)的數(shù)據(jù)、文獻(xiàn)資料、個(gè)案資料、對(duì)話資料進(jìn)行整理，對(duì)其進(jìn)行定性分析。2.4研究假設(shè)和研究思路2 .4 .1研究假設(shè)為了對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷進(jìn)行差異性分析，針對(duì)相關(guān)研究及本文思路，特提出以下幾點(diǎn)假設(shè):假設(shè)一，農(nóng)民的參合，農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷制度的認(rèn)知度以及農(nóng)民的人力資本和社會(huì)資本都與報(bào)銷存在相關(guān)性。農(nóng)民想要得到新農(nóng)合的報(bào)銷必須參加新農(nóng)合，而且農(nóng)民對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷制度的認(rèn)知度有不同，農(nóng)民自身的人力資

28、本和社會(huì)資本也存在差異，對(duì)新農(nóng)合報(bào)銷制度認(rèn)知度高的農(nóng)民和自身的人力資本和社會(huì)資本高的農(nóng)民，能夠更好的享受到新農(nóng)合的報(bào)銷。那么本文所要進(jìn)行的這一實(shí)證研究是否是如此呢?本文后面的研究中將對(duì)這一假設(shè)進(jìn)行檢驗(yàn)。假設(shè)二，不同病種報(bào)銷存在差異性。由于農(nóng)民所患的病有大有小，有輕有重，病種的不同對(duì)他們的生存狀態(tài)的壓力也不相同。從公平的角度看，大病和專門重病的患者需要得到更多的的制度關(guān)懷。在當(dāng)今那個(gè)倡導(dǎo)公平公正的社會(huì)，農(nóng)民醫(yī)療保障中不同病種的報(bào)銷，符合大病統(tǒng)籌兼顧專門慢病的醫(yī)療原則。本文將從不同疾病，慢性病等方面對(duì)其進(jìn)行探討。假設(shè)三，因?yàn)閳?bào)銷的阻礙，農(nóng)民對(duì)就診地點(diǎn)的選擇是理性選擇的結(jié)果。這一假設(shè)要緊基于理性的行

29、為策略研究。該理論以“理性人”為動(dòng)身點(diǎn)，對(duì)行動(dòng)者來(lái)講，不同的行動(dòng)有不同的效益，而行動(dòng)者的行動(dòng)是為了最大限度的獵取效益，行得者依據(jù)這一原則在不同的行動(dòng)或事物中進(jìn)行有目的的選擇。在參合農(nóng)民對(duì)就醫(yī)地點(diǎn)的選擇中，能夠明白農(nóng)民就醫(yī)地點(diǎn)的選擇，是因?yàn)閳?bào)銷的阻礙，而導(dǎo)致的理性選擇的結(jié)果。假設(shè)四，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)與否也與報(bào)銷相關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)從基層到縣級(jí)，市級(jí)再到省級(jí)，是上一級(jí)比下一級(jí)更加正規(guī)，制度和治理方面也更加規(guī)范，參合農(nóng)民的報(bào)銷是否與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的正規(guī)存在相關(guān)性呢，下文也針對(duì)這一假設(shè)進(jìn)行了分析。2.4.2研究思路本文的研究?jī)?nèi)容要緊是:第一部分要緊介紹本研究的研究背景、研究目的和意義，以及國(guó)內(nèi)外的現(xiàn)有研究水平和本研

30、究的理論基礎(chǔ);第二部分是本文的研究設(shè)計(jì)，包括研究假設(shè)、核心概念界定、研究方法和樣本的選擇;從第三部分開始進(jìn)入本研究的正題，介紹湘陰縣及湘陰縣的新農(nóng)合情況和調(diào)查樣本情況;第四部分是系統(tǒng)介紹湘陰縣新農(nóng)合的報(bào)銷制度;第五部分是本文的數(shù)據(jù)分析，要緊是依照調(diào)查的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，從參合人員報(bào)銷行為差異性、病種報(bào)銷差異性和不同就醫(yī)地點(diǎn)報(bào)銷行為差異性，來(lái)進(jìn)行新農(nóng)合報(bào)銷行為差異性分析;最后一部分是本文的結(jié)論，即綜合上述分析，得出本文的研究發(fā)覺(jué)。本研究要緊圍繞以下思路展開:從新農(nóng)合報(bào)銷制度的視角，系統(tǒng)介紹各地在云南省第一人民醫(yī)院實(shí)施的報(bào)銷制度，人們是如何報(bào)銷，什么病如何樣報(bào)銷，不同的就醫(yī)地點(diǎn)報(bào)銷有何不同，再?gòu)哪挲g、性不

31、文化程度、從事的工作、月收入等等變量入手，分析農(nóng)民參加新農(nóng)合后報(bào)銷行為差異性的成因，正是本研究的差不多思路。第三章研究對(duì)象概況3.1研究對(duì)象簡(jiǎn)介3 .1.1云南省第一人民醫(yī)院簡(jiǎn)介云南省第一人民醫(yī)院（又稱：昆華醫(yī)院），孕育于1932年，誕生于1939年4月1日，是云南省最早的一所 HYPERLINK /view/2107252.htm 公立醫(yī)院。1建院初期，僅有病床140張，職員85人，設(shè)備簡(jiǎn)陋。解放后，在黨和人民政府的關(guān)懷下，進(jìn)展迅速，現(xiàn)已成為一所省級(jí)大型綜合性醫(yī)院。承擔(dān)著醫(yī)療、教學(xué)、 HYPERLINK /view/837391.htm 科研、預(yù)防、保健、指導(dǎo)基層、災(zāi)難性急救和涉外服務(wù)等繁重

32、任務(wù)。1985年云南省衛(wèi)生廳評(píng)定為首家省級(jí)“文明醫(yī) 院”，昆明市人民政府授予“文明單位”稱號(hào)。1992年在云南省領(lǐng)先評(píng)為三級(jí)甲等醫(yī)院，1999年榮獲昆明市“十佳醫(yī)院”和全國(guó)“百佳醫(yī)院”稱號(hào)。3.1.2云南省的新農(nóng)合情況云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療啟動(dòng)以來(lái)，各級(jí)政府十分重視，積極做好宣傳治理、運(yùn)作和監(jiān)督工作，云南省一共127個(gè)省，每個(gè)縣分不由常務(wù)副縣長(zhǎng)和政府辦公室主任、財(cái)政局局長(zhǎng)、衛(wèi)生局局長(zhǎng)擔(dān)任主任和副主任，成員由多個(gè)相關(guān)部門組成，在衛(wèi)生局下設(shè)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療治理辦公室，負(fù)責(zé)農(nóng)村合作醫(yī)療的日常工作。合管辦內(nèi)設(shè)財(cái)會(huì)室、綜合信息室、業(yè)務(wù)審核室、監(jiān)督指導(dǎo)室等四個(gè)業(yè)務(wù)科室，負(fù)責(zé)處理全縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療的日常

33、工作。一、農(nóng)民參加新農(nóng)合情況審計(jì)廳近日對(duì)省級(jí)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌集、治理、使用情況進(jìn)行了審計(jì)，結(jié)果表明：我省參合人數(shù)和籌資標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)模均在擴(kuò)大，寬敞農(nóng)民醫(yī)療保障水平有所提高。全省參合人數(shù)從2010年的3412.15萬(wàn)人增加到2011年的3456.25萬(wàn)人，參合率由95.29%提高到96.52%，超過(guò)國(guó)家醫(yī)改辦確定參合率92%的目標(biāo)要求。審計(jì)顯示：新農(nóng)合補(bǔ)償限額明顯提高，參合農(nóng)民得到較大實(shí)惠。2010年，全省鄉(xiāng)級(jí)住院補(bǔ)償比例為70%-75%，縣級(jí)住院補(bǔ)償比例為55%-65%，州（市）級(jí)住院補(bǔ)償比例為45%-55%，省級(jí)住院補(bǔ)償比例為30%-40%；2009年至2010年，全省新農(nóng)合最高補(bǔ)償限額由

34、2萬(wàn)元提高到了3萬(wàn)元，參合農(nóng)民受益8043.52萬(wàn)人次，人均受益2.36次。此外，新農(nóng)合推行即時(shí)結(jié)報(bào)制度、改革支付方式和加大信息化建設(shè)力度，有效提高了資源利用率。2010年，全省共有4576人次的住院費(fèi)在省級(jí)6家即時(shí)結(jié)報(bào)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到現(xiàn)場(chǎng)減免，減免額達(dá)7150.98萬(wàn)元，極大地點(diǎn)便了參合農(nóng)民縣外就醫(yī)，初步實(shí)現(xiàn)了參合農(nóng)民住院的異地直報(bào)；通過(guò)不斷實(shí)踐探究，全省推行了“門診總額付費(fèi)制”和“住院床日付費(fèi)制”支付方式改革，取得明顯成效，受到了人民群眾的歡迎。目前，全省開展新農(nóng)合工作的127個(gè)縣（市、區(qū)）中，已有107個(gè)正式使用了新農(nóng)合系統(tǒng)進(jìn)行減免補(bǔ)償，初步實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。二、籌資情況籌資標(biāo)準(zhǔn)。參加20

35、13年度新農(nóng)合的農(nóng)民，個(gè)人出資60元，中央、省、市、縣財(cái)政對(duì)參合農(nóng)民按每人280元的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助，籌資總額共計(jì)每人340元，其中：農(nóng)村五保戶、低保人員個(gè)人新農(nóng)合參合資金由縣民政局統(tǒng)籌安排，實(shí)行打算生育的農(nóng)村獨(dú)生子女個(gè)人新農(nóng)合參合資金由縣計(jì)生局統(tǒng)籌安排。三、醫(yī)藥費(fèi)補(bǔ)償在各種措施中，目前普遍采納的有以下幾種:1、規(guī)定新農(nóng)合差不多用藥目錄、診療項(xiàng)目和不予補(bǔ)償項(xiàng)目，限定支付范圍;2、通過(guò)轉(zhuǎn)診和規(guī)定不同級(jí)不醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付線、封頂線和補(bǔ)償比例調(diào)節(jié)病人流向;3、單病種限價(jià)付費(fèi);4、建立醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷審查制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方、病歷、合理檢查、合理用藥、合理診療、藥品價(jià)格、醫(yī)療收費(fèi)等進(jìn)行監(jiān)督檢查。四、報(bào)銷程序目

36、前所采取的報(bào)銷程序要緊有以下幾種類型:(一)村衛(wèi)生室門診:由村衛(wèi)生室先行墊付資金，為就診患者直接減免報(bào)銷，再到鄉(xiāng)鎮(zhèn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)帳領(lǐng)回補(bǔ)償金;(二)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診:采取患者先交醫(yī)藥費(fèi)，再憑單據(jù)到另一窗口報(bào)銷， 能夠累積報(bào)銷;(三)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院:一種方式是出院交費(fèi)后在院內(nèi)辦理，一種方式是縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)報(bào)銷任務(wù)，患者攜帶有關(guān)材料回所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理;(四)縣外就醫(yī):一種方式是出院后攜帶材料回縣合管辦辦理，另一種方式是回鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦辦理。補(bǔ)償支出的費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦先墊付，再經(jīng)縣合管辦審核后由財(cái)政專戶撥付到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦的帳戶。個(gè)不地點(diǎn)由于監(jiān)管不嚴(yán)，出現(xiàn)偽造處方、單據(jù)、騙取補(bǔ)償金

37、或不按規(guī)定補(bǔ)償?shù)默F(xiàn)象。五、新農(nóng)合就診制度和轉(zhuǎn)診制度(一)參合農(nóng)民憑合作醫(yī)療卡在本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，直接享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療的各項(xiàng)報(bào)銷規(guī)定。(二)參合農(nóng)民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能確診、療效不佳等需轉(zhuǎn)到縣外進(jìn)行治療的病人，須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦逐級(jí)辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。(三)參合農(nóng)民在縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因限于技術(shù)或設(shè)備條件，對(duì)不能診治的病人，需轉(zhuǎn)到本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或市外三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，須辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。在縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診需轉(zhuǎn)診的，由經(jīng)治醫(yī)師開具證明，到縣衛(wèi)生局合管辦辦理轉(zhuǎn)診手續(xù);參合群眾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，由經(jīng)治醫(yī)師開具轉(zhuǎn)診證明，鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦蓋章后，由就診本人或其家人帶病歷

38、、檢查單等相關(guān)材料到縣醫(yī)院門診部辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。 (四)確因急診(出血性及其它各種休克、急性腦血管意外、急性心肌梗塞、急性心力衰竭、急性呼吸衰竭、急性呼吸道梗塞、大面積燒燙傷、嚴(yán)峻復(fù)合外傷等需緊急救治的病癥)未按轉(zhuǎn)診程序在縣外就診的，在二個(gè)工作日內(nèi)電話報(bào)縣合管，出院后憑急診證明或相關(guān)急診材料，到縣合管辦報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。(五)參合農(nóng)民在外地出差、打工等因病在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，到縣合管辦報(bào)銷醫(yī)藥費(fèi)用。報(bào)銷時(shí)需出具出差或打工證明(打工單位提供)，否則，不予報(bào)銷。(六)縣、鄉(xiāng)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員必須本著為民、利民的原則，實(shí)事求是地為參合農(nóng)民提供轉(zhuǎn)診咨詢與指導(dǎo)，嚴(yán)禁亂轉(zhuǎn)診。(七)本縣內(nèi)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，

39、必須按照其注冊(cè)登記的診療范圍并依照自己的技術(shù)設(shè)備條件診治病人，嚴(yán)禁強(qiáng)行收治病人。強(qiáng)行收治病人造成醫(yī)療事故或糾紛所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由經(jīng)治單位全額負(fù)責(zé)。六、基金運(yùn)行差不多流程新農(nóng)合基金運(yùn)行可分為三個(gè)環(huán)節(jié)，即基金籌集、基金分配與存儲(chǔ)、基金補(bǔ)償支付，三個(gè)環(huán)節(jié)相互聯(lián)系，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)整體，使整個(gè)過(guò)程得到運(yùn)轉(zhuǎn)。合作醫(yī)療的模式盡管是多種形式，但基金運(yùn)動(dòng)有其共性的規(guī)律可循，下圖顯示了合作醫(yī)療基金運(yùn)行的差不多流程。3.1基金運(yùn)行差不多流程圖3.2調(diào)查樣本情況依照研究者收集的問(wèn)卷數(shù)據(jù)，研究者選取的樣本的差不多情況如下:研究者共發(fā)放問(wèn)卷120份，回收109份，問(wèn)卷回收率為90.8%，其中有效問(wèn)卷102份。問(wèn)卷發(fā)放的地點(diǎn)

40、要緊是在:云南省第一人民醫(yī)院的新農(nóng)合病患及家屬。被調(diào)查者的差不多情況如下:樣本差不多特征概括如下:在性不構(gòu)成上以男性占53.9%，數(shù)據(jù)顯示樣本的性不比例差不多協(xié)調(diào)。在年齡構(gòu)成上以40歲到50歲以上為主。文化程度以小學(xué)和初中為主，家庭要緊職業(yè)在中下層和下層的為主，總共占到843%。家庭年收入屬于中等收入家庭的為主，占到51%。表3.2 : 調(diào)查樣本情況人口類不 頻數(shù) (%)性不 男 55 53.9 女 47 46.1 30歲以下 21 20.6 31歲40歲 18 17.6年齡 41歲50歲 25 24.5 50歲以上 38 37.3 小學(xué)以下 3 2.9文化 小學(xué) 28 27.5程度 初中 3

41、7 36.3 高中 19 18.6 大專及以上 15 14.5職業(yè) 上層 9 8.8 中上層 7 6.8 中下層 24 23.5 下層 62 60.8 高收入 13 12.7收入 中等收入 52 51 低收入 37 36.5第四章新農(nóng)合的報(bào)銷政策4.1新農(nóng)合報(bào)銷資格認(rèn)定和相應(yīng)規(guī)定一、報(bào)銷資格認(rèn)定在云南省第一人民醫(yī)院，哪些農(nóng)民在醫(yī)院所設(shè)的新農(nóng)合辦能夠報(bào)銷，按照政策參加了新農(nóng)合的農(nóng)民生病看病時(shí)，醫(yī)療費(fèi)才能得到報(bào)銷;沒(méi)有參合的農(nóng)民不具備報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的資格。那么什么農(nóng)民能夠參合，應(yīng)該如何樣參加新農(nóng)合呢?依照云南省衛(wèi)生局和醫(yī)保中心的有關(guān)文件，我了解到云南省的新農(nóng)合實(shí)行以戶為單位自愿參加。參合對(duì)象為凡本省

42、的農(nóng)民(不含正在服役的義務(wù)兵、在校大學(xué)生)一律在戶籍所在地以戶為單位參加新農(nóng)合，其家庭不同意選擇性個(gè)人參加。而云南省昆明市四區(qū)八縣城鎮(zhèn)居民則從2013年1月1日統(tǒng)一的一律不同意參加新農(nóng)合，改成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。二、報(bào)銷相關(guān)規(guī)定農(nóng)民參加新農(nóng)合要緊是為了在醫(yī)療方面有所保障，能緩解因?yàn)榧膊〗o生活帶來(lái)的種種困境，在醫(yī)療費(fèi)用中，能依靠?jī)?yōu)惠的新農(nóng)合政策報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用。只有參加了新農(nóng)合的農(nóng)民才看病是才能夠得到相應(yīng)的報(bào)銷。參合農(nóng)民在縣內(nèi)就診可自主選擇定點(diǎn)醫(yī)院，住院時(shí)需憑身份證或戶口簿辦理入院登記，出院結(jié)算時(shí)由定點(diǎn)醫(yī)院按規(guī)定進(jìn)行即時(shí)結(jié)報(bào)并墊付補(bǔ)償金。參合對(duì)象確因病情需要轉(zhuǎn)市外醫(yī)院就診的(含市外務(wù)工及市外急診)，出

43、院后由本人或其家屬憑身份證或戶口薄、有效發(fā)票、住院費(fèi)用清單、出院記錄等材料到本鎮(zhèn)新農(nóng)合結(jié)報(bào)點(diǎn)申請(qǐng)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償。并不是所有參加了新農(nóng)合的農(nóng)民一生病，就能夠得到報(bào)銷，還有一些相應(yīng)的規(guī)定。如以下情況農(nóng)民患者就不能得到報(bào)銷:(一)自行就醫(yī)(未指定醫(yī)院就醫(yī)或不辦理轉(zhuǎn)診單)、自購(gòu)藥品、醫(yī)療規(guī)定不能報(bào)銷的藥品和不符合打算生育的醫(yī)療費(fèi)用;(二)門診治療費(fèi)、出診費(fèi)、住院費(fèi)、伙食費(fèi)、陪客費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、輸血費(fèi)(有家庭儲(chǔ)血者除外，按有關(guān)規(guī)定報(bào)銷)、冷暖氣費(fèi)、搶救費(fèi)、特不護(hù)理費(fèi)等其他費(fèi)用;(三)車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫(yī)療事故的醫(yī)療費(fèi)用;(四)矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點(diǎn)名手術(shù)費(fèi)、會(huì)診費(fèi)等;(五)報(bào)銷范

44、圍內(nèi)，限額以外部分。這幾種情況農(nóng)民患者不管參加新農(nóng)合與否，都得不到報(bào)銷。農(nóng)民報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用也有時(shí)刻的限制，假如農(nóng)民年度內(nèi)未及時(shí)報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用，在下年度2月底往常有效，逾期概不報(bào)銷。個(gè)案1:(男，46歲，昭通大關(guān)人)在昆明打工，做事的時(shí)候不小心，腳挫傷了，腳腫得老高不能走路，在云南省第一人民醫(yī)院看病，因病情嚴(yán)峻需要住院，住院五天，總計(jì)6800。出院的時(shí)候拿著票據(jù)，身份證和合作醫(yī)療證，到醫(yī)院新農(nóng)合辦公室實(shí)施及時(shí)結(jié)報(bào)，卻被告知，需要轉(zhuǎn)院證明和受傷情況講明。個(gè)案1中的農(nóng)民因?yàn)椴涣私鈭?bào)銷的相關(guān)規(guī)定和相關(guān)程序，從而不能夠在醫(yī)院實(shí)施及時(shí)結(jié)報(bào)，導(dǎo)致了本來(lái)能夠在醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)結(jié)報(bào)，卻要拿回去當(dāng)?shù)亟Y(jié)報(bào)，增加了病人的經(jīng)

45、濟(jì)負(fù)擔(dān)。4.2針對(duì)不同病種的報(bào)銷制度一、有關(guān)疾病的報(bào)銷制度除了下面要詳細(xì)介紹的針對(duì)一般疾病有相應(yīng)的報(bào)銷制度外，我還了解到依照新型農(nóng)村合作醫(yī)療政策和(云南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方法)，還特不制定了二十種專門疾病門診病報(bào)銷方案，這報(bào)銷方案規(guī)定(癌癥、尿毒癥、活體器官移植后抗排斥治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、慢性肺心病、糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、再生障礙性貧血、冠心病并發(fā)心衰、風(fēng)心病并發(fā)心衰、腎病綜合癥、肝硬化、腦血管意外、結(jié)核病護(hù)肝腎用藥等等)患有這二十種專門疾病的農(nóng)民在門診治療的費(fèi)用能夠得到一部分報(bào)銷，然而都要回去當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局合管辦報(bào)銷。申請(qǐng)專門及慢性病病種門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷的參合農(nóng)民應(yīng)提交下列材料:(一)村委

46、會(huì)簽定意見的個(gè)人申請(qǐng)報(bào)告。(二)縣人民醫(yī)院或法定開展相關(guān)病種診治的縣級(jí)以上及省級(jí)三甲醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)師開具的疾病診斷證明以及門診住院病案資料疾病證明書、門診病歷及門診時(shí)期小結(jié);門診復(fù)寫處方;門診醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)。(三)縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和上述醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診收款收據(jù)。(四)合作醫(yī)療證、身份證或戶口簿的復(fù)印件。(五)縣級(jí)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的專門及慢性病病種門診醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷審批件。農(nóng)民患者帶齊上述這些材料回到戶籍所在地的衛(wèi)生局合管辦辦理報(bào)銷。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)授權(quán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院初審人員對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審查，具體核算補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用和補(bǔ)償金額，并填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療專門及慢性病病種

47、門診補(bǔ)償表，簽署初審意見。再由縣衛(wèi)生局或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)授權(quán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院復(fù)核人員或鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核人員對(duì)初審材料進(jìn)行復(fù)核審批，列出增減項(xiàng)目及其金額，注明緣故，核準(zhǔn)實(shí)際補(bǔ)償金額，簽署審批意見，報(bào)縣級(jí)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人審批并簽署審批意見。最后由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者經(jīng)授權(quán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)人員按照審批的報(bào)銷金額，向申請(qǐng)人支付應(yīng)當(dāng)報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用，并由申請(qǐng)人或者其代理人在新型農(nóng)村合作醫(yī)療專門及慢性病病種門診補(bǔ)償表上簽字。農(nóng)民患者假如在當(dāng)年享受了住院報(bào)銷的話，就不能再享受這種專門門診病報(bào)銷。參合農(nóng)民患有范圍內(nèi)的慢性病及專門病種，可通過(guò)個(gè)人申報(bào)、鎮(zhèn)(街道)新農(nóng)合辦初審

48、，縣專家委員會(huì)復(fù)審、縣新農(nóng)合辦審批的程序進(jìn)行認(rèn)定。審批通過(guò)的慢性病及專門病種患者門診就醫(yī)時(shí)醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，按病種的不同，報(bào)銷的費(fèi)用也不同。同時(shí)，專門疾病還需要患者每年用過(guò)那個(gè)起伏標(biāo)準(zhǔn)550元，才能享受新農(nóng)合的報(bào)銷比例，超出病種用藥范圍的不予支付，每個(gè)自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用限額為2000元。每年每人次病種具體報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)如下:表4.1:慢性病和專門病種報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)癌癥病人的門診化 1000元 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 500元療、放療尿毒癥病人門診透析 1500元 慢性肺心病 400元治療活體器官移植后抗排 3000元 結(jié)核病護(hù)肝腎用藥 300元斥治療再生障礙性貧血 1000元 糖尿病 400元腎病綜合

49、癥 1000元 風(fēng)心病并發(fā)心衰 400元肝硬化 1000元 腦血管意外 400元系統(tǒng)性紅斑狼瘡 800元 冠心病并發(fā)心衰 400元三、包干報(bào)銷包干報(bào)銷制度規(guī)定:(一)對(duì)育齡婦女打算內(nèi)生育住院發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用可納入報(bào)銷范圍。包干報(bào)銷補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):在定點(diǎn)醫(yī)院住院順產(chǎn)的600元包干，剖宮產(chǎn)的在戶籍定點(diǎn)醫(yī)院住院1500元包干，難產(chǎn)則是1000元。而所有的新農(nóng)合病患，在戶籍所在地以外的定點(diǎn)醫(yī)院生育，都不能在醫(yī)院享受及時(shí)結(jié)報(bào)，必須回當(dāng)?shù)乜h級(jí)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報(bào)銷。 (二)在定點(diǎn)醫(yī)院做白內(nèi)障手術(shù)的1200元包干，在非定點(diǎn)醫(yī)院的600元包干。(三)在定點(diǎn)醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)的1500元包干，在非定點(diǎn)醫(yī)院

50、的650元包干。多余的醫(yī)療費(fèi)用均由農(nóng)民患者自己承擔(dān)。個(gè)案2:(女，25歲，云南省曲靖麒麟?yún)^(qū)新農(nóng)合)我自己沒(méi)有報(bào)銷過(guò)，生小孩的報(bào)銷差不多上我老公去弄的。我今年3月份在云南省第一人民 醫(yī)院生小孩，是二胎，正常順產(chǎn)，只在醫(yī)院呆了兩天，剛進(jìn)院的時(shí)候，大夫就問(wèn)、有沒(méi)有參加新農(nóng)合。按我的合作醫(yī)療本的號(hào)碼先進(jìn)行登記，再給我做了相應(yīng)的檢查，不到三個(gè)小時(shí)，我就順利生下了可愛的寶寶，第二天出院的時(shí)候，一共用了1960元。我老公帶著我的合作醫(yī)療本，還有我生小孩，醫(yī)院所開具的所有檢查費(fèi)用的收據(jù)，在住院部一樓的新農(nóng)合報(bào)銷窗口，進(jìn)行報(bào)銷，然而醫(yī)院的新農(nóng)合窗口工作人員卻講我們必須回去當(dāng)?shù)乜h級(jí)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生

51、院進(jìn)行報(bào)銷。而同病房的一個(gè)妹子，也是生小孩，因?yàn)槎亲油?，發(fā)作了，來(lái)醫(yī)院，進(jìn)行剖宮產(chǎn)才生下來(lái)，他們用掉了3513元，卻能夠報(bào)銷1500元。我們專門驚奇，就去問(wèn)管新農(nóng)合報(bào)銷的大夫，大夫講，因?yàn)樵颇鲜⌒l(wèi)生局有相關(guān)文件規(guī)定，異地的新農(nóng)合病患生育都必須回去當(dāng)?shù)剡M(jìn)行報(bào)銷，不能在所在醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)報(bào)銷。而同病房的那個(gè)妹子是昆明市呈貢縣城鄉(xiāng)居民，不屬于新農(nóng)合病人，而且是是剖宮產(chǎn)，可報(bào)銷1500元，假如是順產(chǎn)能夠報(bào)銷600元，難產(chǎn)則能夠報(bào)銷1000元。個(gè)案2中的被調(diào)查者不是在戶籍所在地的定點(diǎn)醫(yī)院生小孩，因此不能夠在醫(yī)院進(jìn)行及時(shí)結(jié)算，只能回去當(dāng)?shù)乜h級(jí)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行報(bào)銷。在中國(guó)，讓農(nóng)民參合，讓

52、他們成為新農(nóng)合報(bào)銷的對(duì)象，使他們納入到國(guó)家的社會(huì)保障中來(lái)，國(guó)家專門明顯是增加公平方面的政策變量，試圖使社會(huì)資源的配置向普惠的方向調(diào)整。而農(nóng)民個(gè)體自身因?yàn)榻】禒顩r的不同，有的軀體健康幾乎沒(méi)有生過(guò)病，有的常年被疾病困擾，有的慢性病纏身，有的突發(fā)嚴(yán)峻的急性病，他們自身的健康存在著差異性。而新農(nóng)合不同病種報(bào)銷制度也因病而異，這能專門好的保障不同個(gè)體的農(nóng)民的醫(yī)療健康。就制度本身來(lái)看，對(duì)不同病種有不同的報(bào)銷政策，這也為常年受重病和慢病困擾的農(nóng)民提供了更加有力的保障，使資源能流淌到更需要保障的農(nóng)民手中，讓處在不同健康層次上的農(nóng)民合理、公平的享受醫(yī)療保障。4.3不同就診地點(diǎn)的報(bào)銷制度4.3.1新農(nóng)合門診的報(bào)銷

53、制度一、門診報(bào)銷的農(nóng)民患者需要預(yù)備下面申請(qǐng)材料:(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理門診費(fèi)用報(bào)銷的(家庭門診帳戶)，參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)提交下列材料:參合門診病人身份證或者戶口簿、參合門診病人合作醫(yī)療證、門診醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)、門診病歷及復(fù)寫處方。 (二)村衛(wèi)生室辦理門診費(fèi)用報(bào)銷的(家庭門診帳戶)，參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)提交身份證或者戶口簿、合作醫(yī)療證。二、云南省新農(nóng)合病患在各級(jí)醫(yī)院門診的報(bào)銷程序:(一)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院辦理門診費(fèi)用報(bào)銷程序:1、申請(qǐng)受理:有參合病人本人或者其配偶、父母、子女辦理門診報(bào)銷申請(qǐng)手續(xù)，由代理人代理申請(qǐng)的，需要提交代理人的身份證復(fù)印件及與參合病人關(guān)系的證明材料，申請(qǐng)報(bào)銷的參合病人帶好上面所要求的申請(qǐng)材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

54、辦理相關(guān)手續(xù)。2、審核登記:鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院專職審核人員對(duì)申請(qǐng)人提供的報(bào)銷資料進(jìn)行審查，并在報(bào)銷病人的合作醫(yī)療證上登記門診報(bào)銷情況，填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷怼?、費(fèi)用兌付:申請(qǐng)人在新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷砩虾炞趾?，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院財(cái)務(wù)人員向申請(qǐng)人兌付門診費(fèi)用報(bào)銷資金，專職審核人員將門診報(bào)銷情況錄入新型農(nóng)村合作醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償家庭臺(tái)帳，并登記到參合門診病人的合作醫(yī)療證上。(二)村衛(wèi)生室辦理門診費(fèi)用報(bào)銷程序:1、參合門診病人向村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村大夫提交申請(qǐng)材料;2、鄉(xiāng)村大夫在治療用藥的同時(shí)，將按照規(guī)定應(yīng)予報(bào)銷的門診醫(yī)藥費(fèi)用金額登記到參合門診病人的合作醫(yī)療證上，并抵減所報(bào)銷的醫(yī)藥費(fèi)用;3、由鄉(xiāng)村大夫填寫新

55、型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷?，參合門診病人在新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診補(bǔ)償?shù)怯洷砑皬?fù)寫處方上簽字。各地縣新農(nóng)合門診報(bào)銷的辦理也規(guī)定了辦結(jié)時(shí)限:鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理門診醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算報(bào)銷的，應(yīng)當(dāng)在受理的當(dāng)日辦結(jié)，確因?qū)ｉT情況不能按時(shí)辦結(jié)的，應(yīng)當(dāng)在5個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，并告知申請(qǐng)人。三、2012年云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合門診報(bào)銷情況:2012年度云南省第一人民醫(yī)院新農(nóng)合門診共有983211人次來(lái)自云南省各地新農(nóng)合病患，總金額達(dá)到了8916882.35元。然而依照 云南省衛(wèi)生廳和云南省醫(yī)保中心制定的新農(nóng)合政策方針，規(guī)定中表示凡是在戶籍所在地以外的醫(yī)院就醫(yī)，門診費(fèi)用都要回去當(dāng)?shù)乜h級(jí)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者

56、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行報(bào)銷。在門診看病，農(nóng)民患者回去當(dāng)?shù)乜h級(jí)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或者鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行報(bào)銷，所得到的報(bào)銷是專門有限的。個(gè)案4:(男，23歲)講是講門診有報(bào)銷，事實(shí)上能夠講是沒(méi)有。確實(shí)是我們每年每人交的50塊鈔票的參合費(fèi)，政府又從中提出了15塊鈔票作為門診個(gè)人賬戶，當(dāng)我們看病的時(shí)候能夠抵掉十五塊鈔票。這不我有點(diǎn)感冒，在醫(yī)院開了藥，藥費(fèi)共58塊，我自己只要交43塊鈔票，我憑自己的合作醫(yī)療證抵掉了15塊鈔票，這鈔票還不是我們自己的。個(gè)案5:(女，44歲)門診啊，那沒(méi)得什么報(bào)銷吧。我今天到醫(yī)院來(lái)確實(shí)是來(lái)拿點(diǎn)一般的感冒藥，我們加入了新農(nóng)合的農(nóng)民每人的門診個(gè)人賬戶上有15元鈔票，能夠在醫(yī)院拿15元鈔票

57、的藥，用完這15元鈔票，我們看門診就沒(méi)有什么報(bào)銷了，都得自己從口袋里掏鈔票。我就拿了一盒感冒通，和一盒阿莫西林。鈔票就沒(méi)有了，還有好多藥醫(yī)院都不能拿，只有醫(yī)院指定的幾種專門一般的藥。還不如每年不要交20元鈔票，只要交5元鈔票就要得了。自己拿15元鈔票買藥方便多了，需要什么藥就買什么。個(gè)案6:(男，39歲，昭通巧家人)我在門診看病從來(lái)都冒報(bào)銷過(guò)?？雌饋?lái)我們的合作醫(yī)療證上是有些什么家庭賬戶吧，那只有十幾塊鈔票，做么子用咯，現(xiàn)在的藥都貴得要死，有些一盒藥就幾十塊，難得費(fèi)那個(gè)力，反正我不用，鈔票依舊在那兒，就當(dāng)每年存了十幾塊鈔票在那兒吧，到時(shí)候有個(gè)幾百塊鈔票了，再講。個(gè)案7：(女，50歲，曲靖會(huì)澤人)

58、我是慢性病，自己辦了慢性病卡，也每年參加家鄉(xiāng)的新農(nóng)合，雖講是辦了慢性病卡，然而實(shí)際好多藥是不在報(bào)銷范圍內(nèi)的，甲鈷胺膠，蘇黃止咳膠囊，甘桔冰梅店，干式激光膠囊等等，而且這些藥差不多上最重要的，確實(shí)希望國(guó)家能夠把報(bào)銷比例再提高點(diǎn)，把多一些的藥放在報(bào)銷范圍內(nèi)。4.3.2新農(nóng)合住院的報(bào)銷制度一、住院報(bào)銷比例和額度:2012年云南省新農(nóng)合籌資水平大幅提高，由2011年的人均230元提高到人均290元。隨著籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，云南省在綜合分析歷年補(bǔ)償方案運(yùn)行和基金使用等情況的基礎(chǔ)上，堅(jiān)持“以收定支、量入為出、逐步調(diào)整、保障適度”的原則，合理調(diào)整補(bǔ)償政策。一是全面開展新農(nóng)合門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，提高門診報(bào)銷水平，門

59、診補(bǔ)償比例不低于50%，個(gè)人一般門診年最高報(bào)銷限額提高到300元。二是在保障新農(nóng)合基金運(yùn)行平穩(wěn)的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整提高住院報(bào)銷比例。截至2012年9月，全省新農(nóng)合政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到了75.27%。其中：全省鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)住院補(bǔ)償比例提高到80%-85%；縣級(jí)住院補(bǔ)償比例提高到70%-75%；州市級(jí)住院補(bǔ)償比例提高到50%-60%；省級(jí)住院補(bǔ)償比例提高到45%-55%。三是進(jìn)一步提高新農(nóng)合報(bào)銷封頂線，2012年全省各統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合最高支付限額已提高到全國(guó)農(nóng)村居民年人均純收入的8倍以上，且不低于6萬(wàn)元。注*每人每年住院報(bào)稍醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)封頂7萬(wàn)元統(tǒng)一提高到10萬(wàn)元。二、住院報(bào)銷程序:農(nóng)民患者住院要緊在

60、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院、縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院、和省市定點(diǎn)醫(yī)院。具體需要如何報(bào)銷。(一)新農(nóng)合住院費(fèi)用鄉(xiāng)鎮(zhèn)直報(bào)方式報(bào)銷程序:申請(qǐng)報(bào)銷住院醫(yī)藥費(fèi)用的參合農(nóng)民應(yīng)當(dāng)帶好參合住院病人身份證或者戶口簿;參合住院病人合作醫(yī)療證;出院證明;醫(yī)藥費(fèi)收據(jù);住院費(fèi)用詳細(xì)清單等材料到鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療治理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷窗口初審人員受理醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請(qǐng)，對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審查，具體核算補(bǔ)償范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用和補(bǔ)償金額，并填寫新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償表，簽署初審意見。再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)專職審核員對(duì)初審材料進(jìn)行復(fù)核審批，列出增減項(xiàng)目及其金額，注明緣故，核準(zhǔn)實(shí)際補(bǔ)償金額，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補(bǔ)償表上簽署復(fù)核審批意見，報(bào)合作醫(yī)