病歷書寫規(guī)范簡(jiǎn)明版資料

1、病例書寫規(guī)范24h 入院記錄 一般情況：姓名、性別、年齡等主訴：發(fā)生某癥狀多少年，加重伴某癥狀多少天（間斷性發(fā)生某癥狀多少年，再 發(fā)多少天）現(xiàn)病史：患者某時(shí)某地，因某發(fā)生某癥狀，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、以及 發(fā)展演變情況如何。曾至某醫(yī)院行某檢查，示某，診斷某，予某治療，緩解或效 不顯。本次加重或再發(fā)情況如何，故來(lái)我院，門診以某收入入院癥見(jiàn)：某癥狀，部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間、緩解或加劇因素，伴隨某癥 狀，某具有鑒別意義的陰性癥狀。發(fā)病以來(lái)，精神，意識(shí)，納眠，二便，體力， 體重如何 既往史：既往健康狀況如何，有無(wú)某疾病史（高血壓，糖尿病，高血脂，肝炎，結(jié)核，血吸蟲，外傷，手術(shù)，輸血史），現(xiàn)如

2、何，服某藥，效如何過(guò)敏史：有無(wú)藥食及其他過(guò)敏史個(gè)人史：出生成長(zhǎng)于某地，生活工作條件如何，有無(wú)疫水疫區(qū)接觸史，有無(wú)煙酒不良嗜好等家族史：父母兄弟姐妹健康狀況如何，有無(wú)家族遺傳病史月經(jīng)、婚育史：女性患者記錄初潮年齡，經(jīng)期與月經(jīng)周期，末次月經(jīng)時(shí)間或絕經(jīng)年齡，經(jīng)量、色、質(zhì)如何、有無(wú)痛經(jīng)，孕幾產(chǎn)幾流幾；男女患者記錄是否適齡婚育，育有幾子幾女，配偶及子女健康狀況如何體格檢查：包括生命體征，一般情況，皮膚粘膜，淺表淋巴結(jié)，頭部及五官，頸部，胸部（肺心等） ，腹部 （ 肝脾等 ） ，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等?？茩z查（同首程）：Bp,神志，精神如何；雙肺呼吸音，肺部某區(qū)有無(wú)干濕性 啰音，HR律

3、齊否，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)有無(wú)病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛， 肝脾未及，雙下肢不腫；舌脈如何輔助檢查（同首程）：某時(shí)于某醫(yī)院查某，示某初步診斷：中醫(yī)診斷某病某證型某病某證型西醫(yī)診斷某病某病醫(yī)師簽名及日期補(bǔ)充 / 修正診斷（補(bǔ)充 / 修正診斷一定要在病程中體現(xiàn)）：醫(yī)師簽名及日期二， 8h 首次病程記錄（第一部分）患者某，性別，年齡，因某收入院現(xiàn)病史如何入院癥見(jiàn)：既往史、過(guò)敏史、家族史如何 體格檢查： T ， P， R， Bp神清，精神可。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，形體適中，面容正常，表情自然，自主體位，步入病房，查體合作。全身皮膚及黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏

4、。伸舌居中，頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，甲狀腺不腫。咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。氣管居中，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界不大，HR律齊，各瓣膜區(qū)無(wú)雜音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及， Murfy 征（），移動(dòng)性濁音（），雙腎區(qū)叩擊痛（），腹部血管無(wú)雜音，雙下肢不腫，四肢肌力及肌張力正常，雙巴氏征（）?？茩z查：Bp,神志，精神如何；雙肺呼吸音，有無(wú)干濕性啰音，HR律齊否,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)有無(wú)病理性雜音，腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及，雙下肢不腫；舌脈如何輔助檢查（入院前相關(guān)檢查及入院檢查）（第二部分）診斷依據(jù)：中醫(yī)： 結(jié)合病史， 四診合參， 辨屬中醫(yī)某病， 證屬某。 患者如何如何， 發(fā)為

5、某病，證見(jiàn)某某，舌脈如何，支持診斷西醫(yī)：患者某，性別，年齡，因某收入院入院癥見(jiàn)既往史，過(guò)敏史，家族史?？茩z查（同上）輔助檢查（同上）鑒別診斷 :中醫(yī)：中醫(yī)當(dāng)與某鑒別，后者有某特點(diǎn)西醫(yī)：西醫(yī)當(dāng)與某鑒別，后者有某特點(diǎn)，行某檢查可明確診斷入院診斷中醫(yī)：某病，某證型某病，某證型西醫(yī)：某病某病（第三部分）診療計(jì)劃完善相關(guān)檢查，明日行某檢查以明確診斷予某治療請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)治療醫(yī)師簽字及日期三， 48h 主治醫(yī)師首次查房記錄患者現(xiàn)在情況如何，有無(wú)新情況，精神，納眠，二便情況如何（患者訴主要癥狀緩解或加重，具體部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間如何。伴某癥狀，某具有鑒別意義的陰性癥狀。有無(wú)新情況。精神，意識(shí)，納眠，

6、二便，體力及體重情況如何） 查體（今日）：輔檢（今日）：診斷：中醫(yī)：某病，某證型某病，某證型 西醫(yī)：某病某病 處理：上級(jí)醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名及日期（主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院 48 小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄一般每周兩次， 主任或副主任醫(yī)師查房記錄每周至少一次。 日常病程記錄對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫， 每天至少 1 次， 記錄時(shí)間具體到分鐘； 對(duì)病重患者， 至少 2 天記錄一次； 對(duì)病情穩(wěn)定的患者， 至少 3 天記錄一次。 當(dāng)日有醫(yī)囑的，必須書寫病程記錄）四， 3d 主任醫(yī)師查房記錄一，病例特點(diǎn)1，患者某，性別，年齡，因某收入院2，入院癥見(jiàn)：3，既往史、過(guò)敏史，家族史4，體格

7、檢查（今日?？茩z查）5，輔助檢查（回報(bào)前三日輔檢）二， 目前診斷 （第三日在這里修正或補(bǔ)充入院記錄中的初步診斷， 并在入院記錄末添加修正或補(bǔ)充診斷； 在普通病程中修正或補(bǔ)充診斷的， 要寫明修正或補(bǔ)充診斷的依據(jù)，并在入院記錄末作修正或補(bǔ)充診斷，紀(jì)錄日期并簽名）中醫(yī)診斷：某病，某證型某病，某證型西醫(yī)診斷：某病某病 鑒別診斷 :中醫(yī)：中醫(yī)當(dāng)與某鑒別，后者有某特點(diǎn)；西醫(yī)：西醫(yī)當(dāng)與某鑒別，后者有某特點(diǎn)，行某檢查可明確診斷三，下一步診療計(jì)劃 某主任醫(yī)師查看病人，結(jié)合病史，癥狀，體征和輔檢等認(rèn)為，患者如何如何，發(fā) 為某病，證見(jiàn)某某，舌脈如何，治當(dāng)如何如何。指導(dǎo)處理如下： 1.2. 3.四，上級(jí)醫(yī)師簽名，醫(yī)師

8、簽名及日期五，后 24h 出院記錄入院情況：患者姓名，性別，年齡，因某收入院。入院癥見(jiàn)某。查體如何。舌脈如何入院診斷：中醫(yī)：某病，某證型某病，某證型西醫(yī)：某病某病輔檢及結(jié)果：某日查某，示某；某日復(fù)查某，示某診療經(jīng)過(guò)：入院完善相關(guān)檢查；予某治療（西醫(yī)治療原則）；以某治療為主（如針灸）；予某某某治療（具體如針刺、電針、艾灸、拔罐等）出院情況：患者現(xiàn)在情況如何，精神，納眠，二便情況如何；查體如何。舌脈如何出院診斷：中醫(yī)：某病，某證型某病，某證型西醫(yī)：某病某病 出院醫(yī)囑：1，慎起居，節(jié)飲食，避風(fēng)寒，注意休息，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；2，院外堅(jiān)持服藥，監(jiān)測(cè)血壓、血糖等；3，定期復(fù)查，不適隨診醫(yī)師簽名及日期（住院天數(shù)=出院日期 -入院日期， “算入不算出”。出院前一日臨囑開出“明日出院”，開出當(dāng)日做完治療下午即可找醫(yī)師領(lǐng)取出院記錄，在護(hù)士站領(lǐng)