綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷質量現狀調查和改進建議

1、綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷質量現狀調查和改進建議匯報內容相關背景資料病歷書寫目前存在的問題病歷書寫規(guī)范改進建議匯報內容相關背景資料背景資料 衛(wèi)生部歷來重視病歷書寫，全國有統(tǒng)一的病歷書寫規(guī)范： 病歷書寫基本規(guī)范(試行)(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002190號)并于2010年初重新頒布修訂后新規(guī)范(衛(wèi)生部關于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知 衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號),以下簡稱規(guī)范。背景資料?？菩蕴貏e強的學科在衛(wèi)生部及本規(guī)范要求的框架下由本級學會統(tǒng)一制定?？撇v書寫規(guī)范，再由政府部門頒布統(tǒng)一執(zhí)行如廣東省衛(wèi)生廳2010年10月再版病歷書寫規(guī)范。背景資料康復醫(yī)學科在衛(wèi)生部行政相關規(guī)定中屬于一級學科，自身的規(guī)范化如病歷質量管理就顯

2、得尤為重要。遺憾的是關于康復醫(yī)學的病歷書寫問題僅散在于部分文獻中，罕見權威機構 給出正式的康復病歷書寫規(guī)范以 供臨床使用。背景資料目前臨床呈現“百家爭鳴”式的康復醫(yī)療文書書寫樣式，已明顯不適應當代康復醫(yī)學的發(fā)展。借助廣東省衛(wèi)生廳2010年下半年組織的全省二級以上綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科質量評估的機會，我們對反映康復醫(yī)學科內涵質量的病歷文書進行了檢查，同時對全國多個省份的大型綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的醫(yī)療文書進行了調研，發(fā)現了諸多問題。有個性，也有共性。 病歷書寫目前存在的問題主要問題 學科名稱名稱繁多： “康復科”，“理療康復科”，“康復理療科”，“康復中心”，“中醫(yī)康復科”，“針灸康復科”，“理療科”，

3、“理傷科”，“疼痛康復科”等 現已頒行的綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設與管理指南中規(guī)定“二級以上綜合醫(yī)院獨立設置科室開展康復醫(yī)療服務，科室名稱統(tǒng)一為康復醫(yī)學科”。主要問題入院記錄現病史部分 目前普遍存在的問題是對患者的內科一般狀況描述較多，如“有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)，有無胸悶、氣短”等。而對ADL能力的主要內容描述缺乏，盡管大部分機構另外有Bathel指數評價表附后，作為專業(yè)病歷，應該描述諸如洗臉、潔面、梳頭、喝水、吃飯、穿衣、管理大小便、行走等一些基本專業(yè)內容。主要問題入院記錄職業(yè)和心理社會史部分 如患者的職業(yè)，家庭成員構成、健康情況、生活方式、經濟狀況、患者心理狀態(tài)，家庭住房結構、衛(wèi)生設施、周圍環(huán)境的無障

4、礙改造，交通狀況、鄰里關系、附近醫(yī)療和福利設施等情況。這些內容既可為患者的生活、護理、轉診和出具民政和殘障部門、社會保險、慈善救助等提供依據。同時也可為目前熱推的ICF評定提供重要素材。但本部分僅在某大學附屬醫(yī)院的病歷中有所反映。主要問題入院記錄?？朴涗洸糠?目前多數醫(yī)院傾向于設計電子表格式病歷，用于填空。這樣做操作方便，既不易漏項，又能把醫(yī)生從冗繁的醫(yī)療文書書寫中解放出來。另外，多家醫(yī)院康復醫(yī)學科的醫(yī)師對患者的障礙描述缺乏專業(yè)術語，而是僅僅將康復評定量表的評級或者評分記錄下來，使人很難明確患者的功能障礙具體在什么方面，常常需要再次查體和評定。主要問題入院記錄診斷部分：這部分問題爭議較大 目前

5、多數大型綜合醫(yī)院只寫疾病診斷，或在疾病診斷后的括號內寫明功能障礙的內容；有些則將疾病診斷和功能診斷分開記錄；有些采用北京博愛醫(yī)院寫法：殘損、殘疾、殘障；有些將功能診斷寫在前面，把疾病診斷寫在后面?？祻歪t(yī)學科主要針對疾病引起的功能障礙，那么康復醫(yī)學科入院記錄的功能診斷就顯得尤為重要。主要問題首次病程記錄 應注意對體格檢查中患者障礙的要點描述需能導出患者的主要診斷，一般不需要鑒別診斷。另外，診療計劃也應圍繞第一診斷展開，列出主要的康復治療手段和藥物治療種類，同時應積極防護系統(tǒng)風險，如患者跌倒、治療中繼發(fā)性骨折、燙傷、誤吸、再發(fā)心腦血管病等。這方面華西醫(yī)院在風險防范教育方面做得比較仔細，可以健康宣教

6、的方式列出。主要問題病程記錄：康復評定 目前大部分綜合醫(yī)院的住院病程中不能反映康復評定的結果，沒有康復醫(yī)師的綜合總結，多數由相關專業(yè)治療師寫出評定報告，自行保管，患者出院時將報告歸檔；有的只在病程中簡寫寥寥數語，不能反映患者經過評估后的整體情況；也有的醫(yī)院把醫(yī)師書寫的各類文書、護理病歷、康復評定表和治療項目分為三大塊，使康復評定、治療過程割裂開來。主要問題病程記錄：階段小結 既然住院周期長的患者必須作出階段小結，是否就應該寫出評價記錄，同時用評價記錄替代階段小結？將評價的內容和階段小結內容揉和一起？主要問題病程記錄：病程記錄時間 規(guī)范中規(guī)定“對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄”。但是對

7、于截癱或者大部分偏癱、骨折術后、腦外傷患者、植物人等康復患者，3天記錄一次病程，常常言之無物。頻密的病程記錄勢必會帶來一定負擔和浪費，這也需要給予合理的建議。主要問題轉科記錄 轉入記錄一定要體現出康復醫(yī)學科的特點，對患者病情描述和評價要用康復術語，并按康復醫(yī)學的疾病、功能診斷模式書寫。 主要問題醫(yī)囑問題 ：這里主要說康復治療醫(yī)囑 大部分醫(yī)院將治療項目開在長期醫(yī)囑中，之后是護士簽字執(zhí)行醫(yī)囑，而真正執(zhí)行具體治療的卻是治療師，此種做法無法可依。將治療項目開在長期醫(yī)囑中，也會產生另外一個問題：治療師周末常會輪休，而醫(yī)囑不能根據治療師的休息而及時加減，只能將周末未做治療又流水收費的項目集中退費，操作繁瑣

8、。在調研中有兩家醫(yī)院將上述治療項目開在臨時醫(yī)囑中，每一周根據患者的需要開多少執(zhí)行多少，下一周再集中開治療項目。這種做法卻違反了臨囑24小時內有效的規(guī)定，無法可依。主要問題病歷首頁中的背頁內容問題 目前住院病歷首頁背面依次列出了手術級別、腫瘤放化療次數及藥物、輸血、費用等項目?？紤]到康復醫(yī)學科的特點，是否可刪除部分項目如腫瘤放化療后的記錄，而加上PT、OT、ST、心理治療、針灸推拿的量化指標，如涉及的康復治療項目、次數及金額，既便于日后歸納和隨訪，也可為相關部門制定政策提供依據。病歷書寫規(guī)范改進建議改進建議 上述問題目前在各地普遍存在，解決的辦法必須由政府層面來執(zhí)行。如果能有集中論證，相信必能達

9、成共識。改進建議學科名稱有統(tǒng)一規(guī)定：康復醫(yī)學科需要行政強制執(zhí)行改進建議現病史包括發(fā)病以來患者ADL能力的描述，包括進食、穿衣、修飾、洗澡、二便控制、如廁、轉移、行走、上下樓梯等情況。改進建議個人史記錄患者平素生活和工作環(huán)境、職業(yè)特點、經濟背景及心理社會適應狀況等內容?；颊呷绻悄X癱患兒，應記錄患兒出生情況、喂養(yǎng)情況、生長發(fā)育情況等。改進建議 心理和職業(yè)社會史如果推行ICF在康復醫(yī)學領域的應用，該部分需能反映ICF的“環(huán)境與參與”內容，成為ICF應用的素材，積累數據，如同ICD-10一樣作為常態(tài)應用。 可統(tǒng)一在個人史中體現。改進建議入院記錄模板：見講義改進建議初步診斷注意功能診斷具體方面和程度

10、。疾病診斷在前，功能診斷在后，這樣既符合衛(wèi)生部的相關規(guī)定，也體現了康復醫(yī)學科的特點。比如： 1、腦梗死恢復期（左側基底節(jié)區(qū)） 右側肢體偏癱 運動性失語 ADL大部分依賴 2、高血壓病（3級 極高危）改進建議首次病程記錄：增加以下內容目前患者存在的功能障礙問題：按照功能障礙程度的輕重排序記錄?？祻湍繕耍喊凑斩唐谀繕?、長期目標記錄?？祻妥⒁馐马棧喊ㄈ朐盒?，告知患者家屬及陪員注意患者安全，防止滑倒、摔傷 及其他意外事故出現，應用康復治療 儀器、器械時的注意事項等。改進建議日常病程記錄對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，建議至少5天記錄一次病程記錄。改進建議康復評定初期在患者入

11、院后72小時內完成；對于住院時間較長的患者，建議2周評定一次作為中期評定記錄，出院前再行終期評定。對于住院時間不足2周的患者，可縮短中期評定和終期評定間隔?？祻歪t(yī)師綜合各亞專業(yè)治療師的意見，寫出評定總結，納入病程記錄。改進建議階段小結建議用評定記錄代替每月一次的階段小結記錄。用以反映患者病情和康復治療的情況。改進建議轉科記錄 重在體現轉入康復醫(yī)學科后的功能診斷及具體障礙描述。改進建議長期醫(yī)囑治療長期醫(yī)囑應由具備資質的治療師簽字執(zhí)行。在綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科的康復病歷中，建立專門的長期康復醫(yī)囑單，和治療師的評價記錄單獨集中管理，集中記賬。在患者出院時，康復醫(yī)囑最后連同評價報告納入歸檔病歷中。改進建議病歷首頁背頁內容問題單列加入康復醫(yī)學的治療項目和相關費用。本說明中未提及的病歷書寫內容按照衛(wèi)生部2010版病歷書寫規(guī)范執(zhí)行。根據以上問題，起草了全國綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科病歷書寫規(guī)范目前在中華醫(yī)學會網絡推廣模板在我院目前正在使用效果良好參考文獻1 楊萬章，王俊，吳芳，等.統(tǒng)一康復病歷書寫