孫XX-肝硬化病例討論

1、肝硬化病例分析黑龍江省醫(yī)院 消化內(nèi)科 孫XX第一頁(yè)，共三十九頁(yè)。病例介紹70歲老年男性，工人，本地人。主訴：間斷性乏力、食欲不振、腹脹十余年，嘔血一小時(shí) 既往史：既往有消化道出血史，脾切除術(shù)史十一年，否認(rèn)高血壓病、糖尿病史、心臟病史；否認(rèn)結(jié)核病史患者第二頁(yè)，共三十九頁(yè)?，F(xiàn)病史該患源于十余年前無(wú)明顯誘因間斷出現(xiàn)乏力、食欲不振、厭油膩、伴腹脹、上腹部不適，偶有反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)牙齦出血，在醫(yī)大一院診斷“自身免疫性肝硬化、脾大、腹水、消化道出血，行脾切除術(shù)，平素間斷口服保肝、利尿藥物，近1年屢次因反響遲鈍、冷淡、意識(shí)障礙住院治療，診斷“肝性腦病，并行胃病檢查提示：食管胃底靜脈曲張。1小時(shí)前

2、無(wú)明顯誘因嘔咖啡渣樣胃內(nèi)容物約500ml，無(wú)黑便，伴頭暈，無(wú)心悸，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)腹痛，無(wú)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，無(wú)咳嗽、無(wú)胸痛、呼吸困難，急診以“上消化道出血肝硬化收入我科。病程中飲食睡眠欠佳，尿量尿色如常，體重減輕約15KG。第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。入院體格檢查體溫36.0C；P78次/分；BP134/78mmHg。一般狀態(tài)欠佳，神情，可正確答復(fù)以下的問(wèn)題，反響遲鈍，撲翼樣震顫-。全身皮膚粘膜輕度黃染，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，淺表淋巴未觸及腫大。眼瞼無(wú)水腫，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，無(wú)胸膜摩擦音。腹部飽滿，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁柔軟，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，肝

3、、脾未觸及，Murphy-，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。輔助檢查血常規(guī)：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%凝血四項(xiàng)：PT:19.9s PT-%:36.8% PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L肝功：總膽紅素TBIL:71.60mol/L 直接膽紅素DBIL:16.1mol/L 間接膽紅素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血漿氨NH3:283.0mol/L第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。輔助檢查彩超報(bào)告第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。初步診斷初步診斷：肝硬化肝功能失代償期、食

4、管胃底靜脈曲張、上消化道出血、貧血、腹水、脾切除術(shù)后、低蛋白血癥上消化道出血的病因？第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。鑒別診斷1.胃癌：患者可有上腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、黑便、消瘦，胃鏡檢查及病理可明確。2.肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血：患者可有腹脹、乏力、惡心、嘔吐、嘔血、黑便，胃鏡及上消化道造影、肝膽胰脾彩超檢查可鑒別。3.肝癌：患者可有肝區(qū)疼痛、肝大、腹水、黃疸、低溫、消瘦等癥，肝臟CT及增強(qiáng)、AFP、肝刺穿活檢有助鑒別。第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷依據(jù)1.老年男性，間斷性乏力、食欲不振、腹脹十余年，嘔血1小時(shí)，既往病史明確。2一般狀態(tài)欠佳，神清，可正確答復(fù)以下的問(wèn)題，反響遲鈍，撲翼樣震顫-。全身皮膚粘

5、膜輕度黃染，瞼結(jié)膜略蒼白，鞏膜輕度黃染，腹部飽滿，正中線一縱行長(zhǎng)約20cm手術(shù)瘢痕，腹壁柔軟，全腹無(wú)明顯壓痛，無(wú)反跳痛，肝、脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分，雙下肢水腫。3血常規(guī)：RBC:2.57*1012/L HGB:99g/L HCT:26.10%第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。診斷依據(jù)凝血四項(xiàng)：PT:19.9s PT-%:36.8% PT-R:1.55 APTT-T:40.6s FIB:0.78g/L肝功：總膽紅素TBIL:71.60mol/L 直接膽紅素DBIL:16.1mol/L 間接膽紅素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L 血漿氨NH3:283.0mol/L第

6、十頁(yè)，共三十九頁(yè)。一般治療1.生命體征及出血出血征象的監(jiān)測(cè)。 2.建立靜脈通道，液體復(fù)蘇。3.禁食水，臥床休息。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療1.恢復(fù)血容量：HB:99g/L，為補(bǔ)充血容量、改善肝功、糾正低蛋白血癥，給予同型冰凍血漿400ml靜脈輸注。2.降門靜脈壓力：通過(guò)藥物作用降低門靜脈和食管曲張靜脈的壓力，減輕曲張靜脈血管壁張力。10%葡萄糖500ml+生長(zhǎng)抑素6mg+KCl1g。10滴/分持續(xù)靜點(diǎn)。3.抑酸：0.9%NaCl100ml+蘭索拉唑40mg。1/8小時(shí)靜點(diǎn)。第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。藥物治療4.止血：0.9%NaCl10ml+血凝酶2iu。2/日靜推。5.抗肝昏迷：支鏈氨基酸2

7、50ml。 2/日靜點(diǎn) 弱酸灌腸 6.保肝：5%葡萄糖100ml+二氯醋酸二異丙胺80mg。1/日靜點(diǎn)7.營(yíng)養(yǎng)支持、補(bǔ)充白蛋白第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。治療經(jīng)過(guò)患者經(jīng)上述治療后，無(wú)嘔血，灌腸后排少量柏油樣便，生命體征平穩(wěn)。血常規(guī)：HGB：92g/L HCT:26.10% 凝血： PT:15.1sec PT-%:69.0%肝功：總膽紅素TBIL:95.30mol/L; 直接膽紅素DBIL:16.1mol/L 間接膽紅素IBIL:55.50mol/L 白蛋白ALB:26.2g/L ;血漿氨NH3:283.0mol/L考慮患者無(wú)活動(dòng)出血，可進(jìn)少量水。此后逐漸進(jìn)溫涼流食，生長(zhǎng)抑素，蘭索拉唑及補(bǔ)液藥物逐漸減

8、量。第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。進(jìn)一步治療方案1.監(jiān)測(cè)血常規(guī)、凝血象、肝腎功離子、血氨等。2.病情平穩(wěn)后行胃鏡檢查行EVL術(shù)第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.09.29 食管中段第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.09.29 食管下段第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.09.29 胃底第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.09.29 胃底第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.09.29 胃底第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.09.29 胃底第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡報(bào)告食管：食管中下段見(jiàn)三條靜脈曲張，下段食管靜脈明顯增粗從串珠樣，最大直徑1.0cm，曲張靜脈之間可見(jiàn)交通支，

9、外表可見(jiàn)紅色征，粘膜無(wú)糜爛潰瘍及瘢痕賁門：開(kāi)閉好，E-G線欠清楚 胃底近賁門見(jiàn)大小約為3.0cm*2.5cm靜脈瘤，外表見(jiàn)一處粘膜發(fā)紅，分3點(diǎn)夾心法注入組織膠共6支3ml，注入第2點(diǎn)時(shí)少許滲血，壓迫3秒滲血停止。胃黏膜散在充血發(fā)紅。幽門：圓，開(kāi)閉好第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)嘔血、黑便。給予生命體征監(jiān)護(hù)、禁食水48小時(shí)、抑酸、止血、補(bǔ)液、降門脈壓等治療組織膠注射術(shù)后并發(fā)癥主要有出血、異位栓塞，術(shù)后絕對(duì)臥床休息，注意飲食，擇期行EVL術(shù)術(shù)后第三日：1.溫涼流食 2.停生長(zhǎng)抑素，給予抑酸、保肝、糾正低蛋白、補(bǔ)液、調(diào)節(jié)腸道菌群、通便、對(duì)癥支持治療。第二十三頁(yè)，共三十

10、九頁(yè)。胃鏡資料2022.10.9 食管中段第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.10.9 食管下段第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.10.9 食管中段第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.10.9 胃底第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.10.9 胃底第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡資料2022.10.9 賁門第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。胃鏡報(bào)告食管：食管中下段見(jiàn)三條靜脈曲張，下段食管靜脈明顯增粗從串珠樣，最大直徑1.0cm，曲張靜脈之間可見(jiàn)交通支，外表可見(jiàn)紅色征，粘膜無(wú)糜爛潰瘍及瘢痕賁門：開(kāi)閉好，E-G線欠清楚 胃底近賁門見(jiàn)大小約為3.0cm*2.5cm靜脈瘤，外表見(jiàn)一處粘膜缺

11、損靜脈曲張注膠后改變。胃黏膜散在充血發(fā)紅。幽門：圓，開(kāi)閉好球部：球腔形態(tài)正常，粘膜未見(jiàn)異常。 于賁門及食管下段7連發(fā)EVL術(shù)5枚第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。術(shù)后術(shù)后患者安返病房，患者生命體征平穩(wěn)，無(wú)惡心，嘔吐，無(wú)嘔血、黑便。給予生命體征監(jiān)護(hù)、禁食水48小時(shí)、抑酸、止血、補(bǔ)液、降門脈壓等治療。術(shù)后第1日嘔血2次，呈混有胃液的淡紅色鮮血，總量約200ml，無(wú)頭暈、心悸，無(wú)黑便?？紤]食管胃底靜脈曲張局部滲血，立即給予止吐藥物，增加抑酸、止血藥物劑量，繼續(xù)降門脈壓、保肝等治療，密切觀察病情。術(shù)后并發(fā)癥有出血、發(fā)熱、穿孔、肝性腦病。出血原因：1.術(shù)后飲食不當(dāng) 2.腹腔內(nèi)壓力增大迅速升高門靜脈壓力 3.合并胃底

12、靜脈曲張 4.胃食管反流，反流物胃酸、膽汁可使創(chuàng)面糜爛、出血 5.肝功能差者易出血。治療：1.禁食水 2.抑酸、止血、降門脈壓、保肝、糾正低蛋白、補(bǔ)液、對(duì)癥支持治療。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。診治經(jīng)過(guò)9月29日 病情穩(wěn)定，內(nèi)鏡下胃底曲張靜脈組織膠注射治療10月9日 EVL術(shù)10月10日 嘔血2次10月19日 病情好轉(zhuǎn)出院第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。出院醫(yī)囑這位患者經(jīng)過(guò)積極有效治療10月19日出院交代出院后本卷須知：1.注意飲食及休息2.口服藥物穩(wěn)固治療3.定期復(fù)查4.隨診，如有嘔血、黑便立即就診5.一個(gè)月后復(fù)查胃鏡，必要時(shí)再次行套扎治療。第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。有關(guān)肝硬化肝硬化liver cirrh

13、osis是一種常見(jiàn)的慢性肝病，可由一種或多種原因引起的肝臟損害。具體是由肝細(xì)胞變性壞死，纖維組織增生和肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，這三種病變反復(fù)交錯(cuò)進(jìn)行，最終導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)改變和血液循環(huán)途徑改建，使肝臟變小、變硬、變形。該病早期無(wú)明顯病癥，后期那么出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。肝硬化的病因病毒性肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙氨酶升高，假設(shè)持續(xù)大量飲酒15年以上，75%可發(fā)生肝硬化。膽汁性肝硬化循環(huán)障礙淤血性肝硬化：由于各種心臟病引起的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。肝硬化的病因中毒性肝硬化：包括毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。免疫疾病性肝硬化寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等營(yíng)養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化第三十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。肝硬化的病癥早期肝硬化在臨床上無(wú)任何特異性的病癥體征，肝硬化晚期病癥可有：1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤其食道靜脈曲張最危險(xiǎn)。由于曲張靜脈的血管壁薄，很容易破裂導(dǎo)致消化道大出血。