外科感染終稿1

1、外科感染山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院普外科陳文亮第一頁，共八十八頁。第一節(jié) 概論外科感染surgical infection是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷等并發(fā)癥的感染。 這類感染臨床多見，需注意防治。第二頁，共八十八頁。外科感染特點(diǎn)混合感染多數(shù)有明顯的局部病癥主要病變是器質(zhì)性的需要手術(shù)治療如切開、切除、修復(fù)等第三頁，共八十八頁。分類按病菌種類和病變性質(zhì)分： 按病程區(qū)分： 按發(fā)生條件分： 原發(fā)性感染 時(shí)機(jī)性感染 繼發(fā)性感染 二重感染 外源性感染 院內(nèi)感染 內(nèi)源性感染第四頁，共八十八頁。按病菌種類分、非特異性感染化膿性或一般性感染 金葡菌 乙型溶血性鏈球菌 大腸桿菌 擬桿菌 變形桿菌 綠膿

2、桿菌 、特異性感染 指分類一般性感染以外的細(xì)菌或真菌等：結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)、產(chǎn)氣莢膜梭菌、白念珠菌、新型隱球菌等可共同致病常見致病菌第五頁，共八十八頁。四種常見細(xì)菌第六頁，共八十八頁。按病情進(jìn)展分1、急性感染：病變進(jìn)展快，一般3周內(nèi)。非特異性感染分類多屬此類2、慢性感染：病變持續(xù)2個(gè)月以上。如結(jié)核3、亞急性感染：介于急性與慢性之間，由急性感染遷延而來，亦可由于病毒毒力弱但耐藥或抵抗力差所致第七頁，共八十八頁。病 與原 宿體 主致 防病 御一病菌的致病因素 病菌的粘附因子 、莢膜 病菌的毒性或毒素胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素 病菌的數(shù)量 二人體受感染的原因1、局部情況：皮膚粘膜缺損留置導(dǎo)管引入感染 管腔

3、阻塞 血循障礙異物或壞死組織的存在2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、放化療、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS3、條件性感染第八頁，共八十八頁。宿主的抗感染免疫1、天然免疫 (1) 宿主屏障 (2)吞噬細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞 (3)補(bǔ)體 (4)細(xì)胞因子2、獲得性免疫 (1)T細(xì)胞免疫應(yīng)答 (2)B細(xì)胞免疫應(yīng)答 (3)免疫記憶與宿主防御病原體致病第九頁，共八十八頁。感染的發(fā)生與演變感染的最后發(fā)生一般取決于人體的抵抗力、細(xì)菌種類、數(shù)量和毒力等綜合因素。 致病菌入侵繁殖 毒素激活凝血、補(bǔ)體、激肽系統(tǒng) 局部炎癥 介質(zhì)釋放 血管反響通透性增加 白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞進(jìn)入 單核巨噬細(xì)胞釋放促炎因子參與 入侵微生物

4、局限化并被去除 引發(fā)局部和全身反響 第十頁，共八十八頁。局部病理變化 毒素以及多種生物活性物質(zhì) 刺激產(chǎn)生血管反響 局部毛細(xì)血管前括約肌松弛 毛細(xì)血管和小靜脈擴(kuò)張 血流緩慢 內(nèi)皮細(xì)胞受損 白細(xì)胞游出 血漿滲出 血漿抗體與菌表抗原發(fā)生抗原抗體反響 抗原抗體復(fù)合物激活補(bǔ)體 釋放趨化物質(zhì) 吸引大量吞噬細(xì)胞向細(xì)菌集聚 殺滅細(xì)菌 第十一頁，共八十八頁。外科感染的病理第十二頁，共八十八頁。病理一非特異性感染 酶及毒素作用，炎性細(xì)胞及補(bǔ)體等的參與 病變的演變： 1、炎癥好轉(zhuǎn) 2、局部化膿 3、炎癥擴(kuò)展 4、轉(zhuǎn)為慢性炎癥第十三頁，共八十八頁。病理二特異性感染1、結(jié)核：形成獨(dú)特的浸潤(rùn)、結(jié)節(jié)、肉芽腫、干酪樣壞死、冷

5、膿腫2、破傷風(fēng)、氣性壞疽：起病急，前者致肌痙攣，局部炎癥少；后者組織水腫產(chǎn)氣，病變 3、真菌感染：形成肉芽腫、出現(xiàn)潰瘍、膿腫、空洞第十四頁，共八十八頁。1、局部病癥 紅、腫、熱、痛和功能障礙 2、器官-系統(tǒng)功能障礙3、全身狀態(tài) 發(fā)熱、頭痛、乏力、食欲減退4、特殊表現(xiàn)臨床表現(xiàn)第十五頁，共八十八頁。診斷 (一) 臨床檢查 (二) 實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 病原體的鑒定 三影像檢查 主要用于內(nèi)在感染的診斷第十六頁，共八十八頁。預(yù)防一防止病原微生物侵入 1、實(shí)施衛(wèi)生管理； 2、正確處理創(chuàng)口二支持機(jī)體的抗感染能力 1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況 2、治療原發(fā)?。?3、使用特異性免疫 4、合理使用抗菌藥物三切斷病

6、原菌傳播環(huán)節(jié)第十七頁，共八十八頁。治療(一) 局部處理 1、保護(hù)局部，防止擴(kuò)散。 2、理療與外用藥物 3、手術(shù)治療(二) 抗感染藥物的應(yīng)用： 根據(jù)菌種選擇(三) 改善全身狀況原那么：消除感染病因和毒性物質(zhì)，制止病菌生長(zhǎng)，增強(qiáng)抗感染能力，促進(jìn)組織修復(fù)第十八頁，共八十八頁。第二節(jié)淺部化膿性感染癤 癰 皮下急性蜂窩織炎 丹毒 急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎第十九頁，共八十八頁。單個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，金萄菌多見臨床表現(xiàn)：發(fā)于皮膚，紅腫熱痛表現(xiàn)，其中心可有膿頭，破后可愈。亦有無頭癤，破潰較遲，需設(shè)法促使膿液排出癤furuncle第二十頁，共八十八頁。癤胸前壁癤第二十一頁，共八十八頁。面 癤第二十二

7、頁，共八十八頁。第二十三頁，共八十八頁。下腰及臀部多個(gè)散在癤腫，中央有白色膿頭。第二十四頁，共八十八頁。無頭癤第二十五頁，共八十八頁。第二十六頁，共八十八頁。診斷：表現(xiàn)明顯，診斷較易鑒別診斷：1.痤瘡合并感染：頂端有凝脂。2.粉瘤合并感染：病變較久，表皮正常。3.癰：病變范圍大防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)用抗生素。第二十七頁，共八十八頁。癰carbuncle指鄰近多個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，以金萄菌多見臨床表現(xiàn)：中老年多見。初起為紅腫，可見數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。項(xiàng)背部多見診斷：診斷較容易第二十八頁，共八十八頁。第二

8、十九頁，共八十八頁。第三十頁，共八十八頁。第三十一頁，共八十八頁。第三十二頁，共八十八頁。第三十三頁，共八十八頁。第三十四頁，共八十八頁。第三十五頁，共八十八頁。第三十六頁，共八十八頁。預(yù)防：與癤同治療： 1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥 2.局部處理： A.初期可外敷(魚石脂、金黃散)； B.成膿后“十字切開第三十七頁，共八十八頁。皮下急性蜂窩織炎指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見臨床表現(xiàn)： 1.一般性皮下蜂窩織炎 2.新生兒皮下壞疽 3.老年人皮下壞疽 4.頜下急性蜂窩織炎 5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎第三十八頁，共八十八頁。第三十九頁，共八十八頁。第四十頁，共八

9、十八頁。第四十一頁，共八十八頁。一般性皮下蜂窩織炎 先有病損或感染，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大新生兒皮下壞疽 背臀部多見，患兒發(fā)熱、不進(jìn)乳或昏睡，皮膚發(fā)紅、質(zhì)地變硬并擴(kuò)大，中央變軟起水泡，嚴(yán)重時(shí)皮膚壞死破潰第四十二頁，共八十八頁。老年人皮下壞疽 背部或側(cè)臥著床處紅腫痛，伴發(fā)熱，全身不適，繼之變暗波動(dòng)感，穿刺有膿頜下急性蜂窩織炎 源于口腔或面部，口腔者易阻塞通氣，頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反響重第四十三頁，共八十八頁。產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎 病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音第四十四頁，共八十八頁。診斷 根據(jù)病史及化驗(yàn)易于診斷

10、鑒別診斷硬皮?。浩つw不紅，體溫不熱小兒急性咽炎：頜下腫脹較輕，咽部發(fā)紅明顯氣性壞疽：傷及肌肉，運(yùn)動(dòng)障礙，細(xì)菌培養(yǎng)確診防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對(duì)證支持治療。第四十五頁，共八十八頁。丹毒皮內(nèi)淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；多見下肢、面部；皮膚發(fā)紅、灼熱、痛、微隆、界清；鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致“象皮腫治療：應(yīng)用抗菌藥物第四十六頁，共八十八頁。第四十七頁，共八十八頁。第四十八頁，共八十八頁。第四十九頁，共八十八頁。丹毒 絲蟲病 淋巴管阻塞淋巴淤滯象皮腫第五十頁，共八十八頁。淺部急性淋巴結(jié)炎和淋巴管炎acute lymphad

11、enitis and lymphangitis鏈球菌金萄菌侵入淋巴流，發(fā)于各部位臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱膿腫形成 急性淋巴管炎：淺層紅絲疔；深層條形觸痛區(qū)診治：診斷不難，但需同時(shí)診治原發(fā)病第五十一頁，共八十八頁。第五十二頁，共八十八頁。第五十三頁，共八十八頁。第五十四頁，共八十八頁。第三節(jié) 手部急性化膿性感染第五十五頁，共八十八頁。甲溝炎 膿性指頭炎 手掌側(cè)化膿性腱鞘炎 滑囊炎 掌深間隙感染第五十六頁，共八十八頁。甲溝炎和指頭炎臨床表現(xiàn) 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波動(dòng)感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身病癥

12、疼痛減輕，皮色變白破潰，可伴骨髓炎 第五十七頁，共八十八頁。治療 第五十八頁，共八十八頁。掌側(cè)化膿性腱鞘炎、滑囊炎、深間隙感染第五十九頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)一、化膿性腱鞘炎：疼痛，腫脹以中、近節(jié)為主，關(guān)節(jié)輕屈二、化膿性滑囊炎：橈側(cè)拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚際觸痛；尺側(cè)小指腫、環(huán)指半屈，小魚際觸痛三、化膿性深間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸那么痛，掌心變平第六十頁，共八十八頁。治療一、化膿性腱鞘炎：二、化膿性滑囊炎：第六十一頁，共八十八頁。治療三、化膿性深間隙感染：第六十二頁，共八十八頁。第四節(jié)全身性外科感染第六十三頁，共八十八頁。膿毒癥 有全身性炎癥反響表現(xiàn)，體溫呼吸等明顯改變菌血癥 是膿毒

13、癥的一種，血中檢出病原菌，但不指一過性的如撥牙病因 致病菌多、毒力強(qiáng)、抵抗力低第六十四頁，共八十八頁。常見致病菌1、革蘭氏陰性菌 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等 。多見于腹腔、腸道、泌尿系2、革蘭氏陽性菌 金萄菌、表萄菌、腸球菌3、無芽胞厭氧菌 多見于腹腔膿腫、闌尾膿腫、肛旁膿腫、吸入性肺炎等，多同時(shí)有需氧菌感染4、真菌 白色念珠菌、曲霉菌，條件感染第六十五頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)：寒戰(zhàn)高熱或低溫；頭昏頭痛嘔吐甚至譫妄；心率快、脈細(xì)、呼吸急；肝脾大實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞高、左移、幼稚型；酸中毒、溶血；培養(yǎng)有細(xì)菌1.革蘭氏陽性菌：多見于癰、蜂窩織炎?？捎谢驘o寒戰(zhàn)，稽

14、留熱/弛張熱，面紅肢暖，譫妄/昏迷，可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿腫第六十六頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)2.革蘭氏陰性菌：多見于膽道、尿路、腸道、燒傷。突起寒戰(zhàn)，間歇熱，嚴(yán)重可體溫不升，四肢冷、發(fā)紺、少尿，白細(xì)胞可減少，休克出現(xiàn)早，時(shí)間長(zhǎng)。3.真菌：多為二重感染。突起寒熱(39.540)，迅速惡化、休克，血中出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒第六十七頁，共八十八頁。診斷與治療診斷：原發(fā)感染灶臨床表現(xiàn)，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查細(xì)菌培養(yǎng)治療：原發(fā)感染灶處理 去除壞死物，消滅死腔，膿腫引流抗菌藥 早期聯(lián)用足量，根據(jù)潔果凋整支持治療 補(bǔ)充血容，糾正低蛋白對(duì)癥處理第六十八頁，共八十八頁。第五節(jié) 有芽孢厭氧菌感染第六十九頁，共八十八頁。破傷風(fēng)病因病理

15、 破傷風(fēng)梭菌 缺氧環(huán)境 芽孢繁殖體外毒素-痙攣毒素、溶血毒素臨床表現(xiàn) 潛伏6-12日 肌緊張性收縮，陣發(fā)性痙攣：張口國(guó)難“苦笑面容“角弓反張面唇青紫、通氣困難?？梢蚵暪庥|、飲水誘發(fā)，間隙不等，神志清楚第七十頁，共八十八頁。第七十一頁，共八十八頁。牙關(guān)緊閉開口困難 面部表情呈陣發(fā)性痙攣 項(xiàng)強(qiáng)直 角弓反張第七十二頁，共八十八頁。第七十三頁，共八十八頁。第七十四頁，共八十八頁。診斷 有外傷史，外傷后出現(xiàn)肌緊張，張口困難、頸部發(fā)硬、反射亢進(jìn) 鑒別診斷化膿性腦膜炎：有“角弓反張無陣攣，有劇烈頭痛、高熱、噴射性嘔吐、神志可不清，腦脊液、血像異?？袢。簞?dòng)物咬傷史，吞咽肌抽搐為主第七十五頁，共八十八頁。預(yù)防

16、：早期清創(chuàng)人工免疫自動(dòng)免疫：類毒素 第一次： 0.5ml 第二次： 0.5ml 4-8周 第三次： 0.5ml 0.5-1年 加強(qiáng)： 0.5ml 每5年 傷后： 0.5ml被動(dòng)免疫： 抗毒素1500-3000第七十六頁，共八十八頁。治療處理傷口，消除毒素來源抗毒素：早期中和游離毒素防止聲、光剌激：鎮(zhèn)靜解痙藥物防治并發(fā)癥：窒息、肺部感染，骨折、舌咬傷，必要時(shí)氣管切開、輔助呼吸支持治療：高熱、高蛋白、高維生素藥物，水電平衡第七十七頁，共八十八頁。污染明顯的傷口 細(xì)而深的傷口 嚴(yán)重的開放性外傷 未及時(shí)清創(chuàng)的傷口 陳舊性創(chuàng)傷術(shù)前第七十八頁，共八十八頁。氣性壞疽病因：梭狀芽孢桿菌產(chǎn)氣莢膜梭菌、水腫桿菌、

17、腐敗桿菌、溶組織桿菌致肌壞死、肌炎，進(jìn)展快，預(yù)后重，?；旌细腥静±砩恚寒a(chǎn)生外毒素、酶產(chǎn)氣、水腫筋膜下壓力增加壓迫微血管組織缺血缺氧壞死第七十九頁，共八十八頁。臨床表現(xiàn)： 傷后1-4天，病情突然惡化、煩燥、皮膚口唇變白、脈速、體溫上升 自訴傷肢沉重，持續(xù)加重，裂痛，并向上下擴(kuò)展，大量滲出，傷口有氣泡、惡臭、捻發(fā)音，皮膚呈大理石花紋。X線示軟組織間積氣第八十頁，共八十八頁。診斷與鑒別診斷要求早期診斷，依靠局部體征、涂片檢查、X線鑒別診斷：其它手術(shù)誤傷致組織間積氣：無全身中毒病癥部份產(chǎn)氣菌感染：不易在組織間積聚，無臭鏈球菌蜂窩織炎：病情開展慢，全身病癥輕第八十一頁，共八十八頁。第七節(jié)外科應(yīng)用抗菌藥

18、原那么第八十二頁，共八十八頁。適應(yīng)征較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，一般性感染不用特異性感染選用有效抗菌藥嚴(yán)重污染損傷、開放性損傷、高危手術(shù)可預(yù)防性用藥(術(shù)前1小時(shí)滴入，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可術(shù)中加用一次)第八十三頁，共八十八頁。預(yù)防性用藥適應(yīng)證嚴(yán)重創(chuàng)傷結(jié)腸手術(shù)前腸道準(zhǔn)備大面積燒傷急癥病人身體其它部位有化膿性感染病人防御機(jī)制受損人造物留置手術(shù)有心臟瓣膜病或植人工心臟瓣膜者需手術(shù)時(shí)器官移植手術(shù)第八十四頁，共八十八頁。藥物的選擇與應(yīng)用依據(jù)病原學(xué)培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，選擇或調(diào)整抗菌藥品種；分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)合感染部位分析。局部情況也可供參考。結(jié)合病情分析。除選用敏感抗生素外,還應(yīng)根據(jù)藥物在組織的分布能力進(jìn)行選擇?？咕幬飫┝恳话泱w重計(jì)算，還要結(jié)合肝腎功能，感染部位而綜合考慮。對(duì)危重爆發(fā)的嚴(yán)重感染，靜脈給藥。注意藥物的毒副作用。防止“敢用，不敢停的弊病。嬰幼兒、老年人酌情加減劑量第八十五頁，共八十八頁。抗菌藥物的選用第八十六頁，共八十八頁。思考題癤和癰的臨床表現(xiàn)有什