前列腺超聲診斷

1、前列腺超聲診斷第1頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一一、前列腺的超聲解剖(一)大體解剖（如圖）前列腺位于恥骨聯(lián)合后，直腸前，尿生殖隔以上。前面窄而鈍圓；后面比較寬闊平坦。位于膀胱下方并圍繞尿道的起始部。第2頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一在膀胱底部，兩側(cè)精囊的排泄管與輸精管壺腹部匯合成射精管，自前列腺后上方穿過腺組織（中央?yún)^(qū)）并開口于精埠。前列腺底部最大橫徑約4CM，前后徑約2CM，上下徑34CM，重量一般不超過20克。第3頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一（二）前列腺的內(nèi)部結(jié)構(gòu)前列腺按照不同角度有以下幾個(gè)分區(qū)觀點(diǎn)：1、按照與

2、尿道的關(guān)系分區(qū)2、從組織學(xué)角度劃分 3、帶區(qū)解剖新概念第4頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一1、按照與尿道的關(guān)系分區(qū) 前葉: 很小，位于尿道之前和兩側(cè)葉之間。中葉: 位于尿道后面、兩側(cè)葉與射精管之間， 中葉增生時(shí)常常由于壓迫后尿道而導(dǎo)致排尿困難。后葉: 位于射精管的后下方及中葉和兩側(cè)葉后面。側(cè)葉: 兩側(cè)葉，緊貼尿道側(cè)壁，當(dāng)肥大增生時(shí)，也容易壓迫尿道造成排尿困難。 第5頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一2、從組織學(xué)角度劃分 ：由Frank1954年提出從組織學(xué)角度以及前列腺疾病的發(fā)生部位，將前列腺分為內(nèi)腺與外腺的分區(qū)方法，被多數(shù)學(xué)者采用，也是目前臨床常

3、見的分區(qū)方法。第6頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一表-前列腺內(nèi)外腺分層結(jié)構(gòu) 解剖位置 組織構(gòu)成 超聲意義 內(nèi)腺 前列腺基底至精埠之間的尿道周圍腺體組織，屬于內(nèi)層結(jié)構(gòu)，體積小，僅占25% 由粘膜腺（尿道周圍腺）和粘膜下腺組成 低回聲區(qū)，是良性前列腺增生好發(fā)部位 外腺 前列腺的邊緣和后部，包繞內(nèi)腺，占75% 由長分枝腺組成，導(dǎo)管較長，由背側(cè)繞行，開口于精埠 回聲較強(qiáng)，炎癥和癌的好發(fā)部位 外科包膜 內(nèi)腺與外腺之間少量結(jié)締組織 聲像圖上不顯著，為前列腺結(jié)石的主要分布區(qū) 真包膜 前列腺最外層 平滑肌、結(jié)締組織組成，表面光滑，向內(nèi)形成多數(shù)分隔深入腺體 有收縮功能，超聲上顯示為較強(qiáng)回

4、聲的包膜回聲 第7頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一3、帶區(qū)解剖新概念（如圖）： McNeal分區(qū) 部位 腺組織含量 Frank分區(qū) 臨床意義 腺組織區(qū) 移行區(qū) 精埠近端尿道兩側(cè) 5% 內(nèi)腺區(qū) 前列腺增生好發(fā)部位 尿道周圍腺 尿道近端周圍 中央?yún)^(qū) 基底部的錐體結(jié)構(gòu)有射精管穿過 25% 外腺區(qū) 前列腺炎癥和腫瘤的好發(fā)部位 周緣區(qū) 位于后方，兩側(cè)及尖部 70% 非腺組織區(qū) 前纖維肌肉基質(zhì)區(qū) 前表面，呈盾形結(jié)構(gòu) 無 原發(fā)病少見 McNeal將前列腺分為四個(gè)帶區(qū)，即：中央?yún)^(qū)、周緣區(qū)、前列腺前區(qū)（包括移行區(qū)和尿道周圍組織）和前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)。 第8頁，共47頁，2022年，5月20

5、日，14點(diǎn)4分，星期一第9頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一二、前列腺超聲檢查方法，正常聲像圖和側(cè)值（一）前列腺掃查方法4、經(jīng)尿道法1、經(jīng)腹壁掃查方法2、經(jīng)直腸法3、經(jīng)會(huì)陰掃查第10頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一經(jīng)腹壁掃查方法第11頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一經(jīng)直腸探查：檢查當(dāng)天需排空直腸，必要時(shí)清潔灌腸。操作方法為：（1）檢查時(shí)病人取左側(cè)臥位、膝胸位或截石位；（2）探頭為專用體腔探頭，頻率為3-3.5MHZ。（3）充分暴露會(huì)陰部，將套有橡皮囊之專用直腸探頭插入肛門并推進(jìn)4-6cm后進(jìn)行觀察，探頭與直腸壁應(yīng)緊密接觸,可

6、得到前列腺縱、橫等不同切面圖。第12頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一經(jīng)會(huì)陰掃查（1）取左側(cè)臥位或膝胸位（2）以使用扇形或凸陣弧形探頭為佳。頻率3.5-5MHZ（3）探頭放置會(huì)陰部或肛門前緣，做前列腺矢狀、冠狀和斜冠狀切面，可得到相應(yīng)的切面圖。由于圖像不夠清晰，故此法較經(jīng)腹、經(jīng)直腸兩種方法少用。第13頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一經(jīng)尿道法第14頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一三、常見前列腺疾病的超聲診斷第15頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一前列腺炎【病理、臨床表現(xiàn)】 好發(fā)于成年男性，年齡多在20-4

7、0歲。表現(xiàn)為：疼痛，尿道內(nèi)癢感，性功能障礙。急性前列腺炎較少見，多由化膿性感染所致，致病菌以大腸桿菌、葡萄球菌為多見，感染途徑主要由后尿道通過前列腺管進(jìn)入腺體。慢性前列腺炎多見，病因尚不明確，可能與前列腺充血、生物感染、自體免疫性因素、對(duì)病毒的過敏反應(yīng)等有關(guān)。病理變化有化膿性、感染性、充血性、結(jié)石性、免疫性、過敏性等。本病80%侵犯精囊。臨床診斷本病的患者，約19%其聲像圖表現(xiàn)陰性。第16頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一（1）前列腺呈彌漫性顯著腫大，近似圓形；（2）實(shí)質(zhì)回聲普遍減弱而不均勻，可見散在分布的細(xì)小的低回聲區(qū)，其后方回聲稍增強(qiáng)。出現(xiàn)無回聲區(qū)提示急性前列腺炎合并

8、膿腫（如圖） （3）前列腺周邊毛糙，但包膜尚完整、清晰；（4）彩超檢查（經(jīng)直腸）可見病變區(qū)或膿腫周圍以至整個(gè)前列腺內(nèi)血供豐富。（圖1）（5）急性前列腺炎繼續(xù)加劇，可形成前列腺膿腫，表現(xiàn)為前列腺增大，內(nèi)部可見液化呈低回聲區(qū)，回聲不均勻。（圖2，圖3）（1）前列腺大小正?；蜉p度增大，有時(shí)也會(huì)縮小，而且左右基本對(duì)稱；（2）前列腺包膜完整，但不光滑；（3）內(nèi)部回聲呈彌漫性增強(qiáng)，不規(guī)則；實(shí)質(zhì)內(nèi)?？梢娚⒃趶?qiáng)回聲光點(diǎn)或聚集的光團(tuán)，為合并鈣化或結(jié)石。因注意與前列腺癌向區(qū)別；（4）對(duì)鄰近器官組織無明顯繼發(fā)壓迫或侵犯現(xiàn)象。急性前列腺炎慢性前列腺炎第17頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一良性前

9、列腺增生【病理、臨床表現(xiàn)】 是老年男性常見病，發(fā)病率隨年齡的增長而增加。40歲以上的男性前列腺均有不同程度的增生性改變，70歲以上這種改變高達(dá)95%。目前病因不明，但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與性激素失調(diào)有關(guān)。臨床表現(xiàn)為：排尿困難或發(fā)生滴尿及尿頻、尿急、血尿，晚期致尿失禁、尿潴留、慢性尿毒癥、可并發(fā)腎積水等。 前列腺增生的好發(fā)部位為內(nèi)腺部分，腺體、纖維組織和平滑肌組織均增生，致使前列腺增大、形態(tài)失常、質(zhì)地變硬且呈結(jié)節(jié)狀，常見病理改變有： （1）形成單個(gè)或多個(gè)腺瘤結(jié)節(jié)。 按增生結(jié)節(jié)內(nèi)成分不同，病理上可分以下類型：纖維肌瘤型腺瘤樣型纖維血管型平滑肌瘤樣型。其中以纖維肌瘤型最常見。 （2）前列腺外腺區(qū)有外壓性萎縮

10、，它包繞增生的內(nèi)腺，形成假性前列腺包膜，臨床稱為“外科包膜”。 （3）良性前列腺增生合并彌漫性前列腺炎者達(dá)30%。 （4）在增生肥大的前列腺腺泡腔及小導(dǎo)管內(nèi)，淀粉小體明顯增多，并且鈣化形成小結(jié)石； （5）由于增生結(jié)節(jié)壓迫導(dǎo)管引起腺體內(nèi)小囊腫形成，也可產(chǎn)生局部小梗塞區(qū)。第18頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一【超聲檢查】（1）外形，前列腺徑線增大，前后徑更顯著，呈橢圓形或圓形。包膜完整、光滑。腫大的腺體引起膀胱頸部抬高變形，嚴(yán)重者向膀胱內(nèi)凸進(jìn)。（2）內(nèi)腺瘤樣增大，外腺萎縮，兩者分界清晰。（3）內(nèi)外腺比例失常。正常老年男性前列腺內(nèi)腺平均寬度1.5cm,內(nèi)腺寬度與全腺寬度比值為

11、0.33左右。前列腺增生時(shí)，內(nèi)外腺比例增大，內(nèi)外腺比值測定方法比單純前列腺徑線大小測定更敏感。（4）內(nèi)部回聲，增大的內(nèi)腺回聲均勻減弱，少數(shù)回聲增高或呈等回聲。結(jié)節(jié)型增生，腫大的內(nèi)腺中見多個(gè)圓形小結(jié)節(jié)。小結(jié)節(jié)可呈高回聲或等回聲，很少有弱回聲。在小結(jié)節(jié)周圍可見聲暈。（5）良性前列腺增生常伴有前列腺結(jié)石，多數(shù)呈細(xì)點(diǎn)狀或斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，有時(shí)呈串鏈狀排列，分布于內(nèi)外腺交接處，可伴聲影（6）間接征象：重度良性前列腺增生可伴有膀胱排空障礙而引起殘余尿，膀胱壁代償性增厚和假憩室形成，雙側(cè)輸尿管積水和腎積水。這些征象能提示尿道梗阻的程度，但并非良性前列腺增生診斷的必要條件。（圖1，圖2）第19頁，共47頁，202

12、2年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一前列腺癌【病理、臨床表現(xiàn)】 此病是男性老年的常見病，在40歲以下極少發(fā)生，以后隨年齡增長發(fā)病率遞增，大約50%發(fā)生在良性前列腺肥大的基礎(chǔ)上。前列腺癌的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它至少與遺傳、男性激素、感染、飲食與環(huán)境有關(guān)。 本病的好發(fā)部位：即：周緣區(qū)約占70%，中央?yún)^(qū)8%。內(nèi)腺或移行區(qū)約占10%。這與良性前列腺增生幾乎完全發(fā)生于內(nèi)腺區(qū)不同。本病95%為腺癌，起源于腺泡或?qū)Ч苌掀ぁ?3%早期病變發(fā)生在包膜下，約71%癌瘤位于前列腺下1/3處，應(yīng)加以重視。 臨床分期： A期：早期病變，直腸指診難以觸及。A1期為局限性小結(jié)節(jié)病變，細(xì)胞分化程度良好，可以多年隱匿性生

13、長；A2期病變稍大，呈多灶性或彌漫性生長，細(xì)胞分化不良，生長迅速。 B期：限于前列腺包膜內(nèi)生長，指診可觸及（1.5cm），仍屬于早期癌，可采取手術(shù)根治方法。 C期：腫瘤生長超過包膜，指診易觸及，常有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。采取根治手術(shù)結(jié)合放射治療，有可能治愈。 D期：以前列腺瘤遠(yuǎn)方轉(zhuǎn)移為特征，以骨轉(zhuǎn)移最常見。第20頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一【超聲檢查】 前列腺癌的聲像圖表現(xiàn)1.早期前列腺癌聲像圖：(圖1，圖2，圖4) 通常為低回聲結(jié)節(jié)，位于外腺區(qū)；少數(shù)呈等回聲或非均質(zhì)性回聲增強(qiáng)。78%的結(jié)節(jié)邊界模糊不清，較大的結(jié)節(jié)有包膜隆起。腺體基本上左右對(duì)稱或輕度不對(duì)稱，

14、CDFI示病變局部血流信號(hào)增加，但并非特異性。2.進(jìn)展期前列腺癌聲像圖：(圖3)（1）前列腺各徑增大，前后徑增加更突出，向膀胱突出；（2）輪廓外形，呈不規(guī)則隆起，包膜不完整，回聲連續(xù)中斷，兩側(cè)常不對(duì)稱；（3）內(nèi)部回聲不均勻，可出現(xiàn)大小不等光點(diǎn)或低回聲區(qū)，病變部位回聲增強(qiáng)和減弱參差不齊，內(nèi)外腺結(jié)構(gòu)和境界不清；（4）鄰近器官受累征象，如膀胱頸部回聲不規(guī)則增厚，隆起；精囊周圍和精囊本身回聲異常，失去兩側(cè)對(duì)稱性。（5）CDFI示病變區(qū)內(nèi)血流信號(hào)增加。第21頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一【臨床價(jià)值】在前列腺癌影像診斷中，超聲檢查占有很重要的地位，尤其是經(jīng)直腸超聲，其組織分辨率甚

15、至超過CT和MRI。經(jīng)直腸超聲對(duì)前列腺癌的敏感性很高，但特異性不高（62%），對(duì)于小于1cm的結(jié)節(jié)顯示率不高，應(yīng)結(jié)合直腸指診、前列腺特異性抗原（PSA）測定和必要的超聲引導(dǎo)活檢術(shù)。 第22頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一前列腺囊腫【病理、臨床表現(xiàn)】 前列腺囊腫較少見，苗勒管胚胎發(fā)育期在正中線融合，可在膀胱下形成一個(gè)深部的憩室或囊腫，位于前列腺左側(cè)或右側(cè)。一般無明顯癥狀，當(dāng)囊腫過大，可壓迫尿道，會(huì)有排尿困難或性功能障礙?！境暀z查】 于前列腺切面可見不規(guī)則或類圓形的液性暗區(qū)，有的可見分隔。（如圖）第23頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一四 、常見前列

16、腺疾病的鑒別診斷 第24頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一前列腺增生與前列腺癌、慢性前列腺炎的鑒別 前列腺增生 前列腺癌 慢性前列腺炎 病變部位 內(nèi)腺 以外腺多見 呈彌漫性 前列腺增大 較明顯 一般輕度增大 稍大或縮小 凸入膀胱 明顯 不明顯 不凸入 對(duì)稱性 對(duì)稱 不對(duì)稱 基本對(duì)稱 包膜 完整光滑 不完整，有中斷 完整不光滑 內(nèi)部回聲 不均勻，增生結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)度不一 不均勻，呈局灶性低回聲或簇狀的強(qiáng)回聲 增強(qiáng)，不均勻 合并結(jié)石 常見，呈弧行排列，位于內(nèi)外腺交界處 常見，多為聚集分布 較常見，以散在分布為主 侵犯鄰近組織及轉(zhuǎn)移 無 有，向膀胱、精囊侵潤，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等 無

17、第25頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一前列腺增生與膀胱腫瘤的鑒別 當(dāng)前列腺增生時(shí)常凸入膀胱腔，聲像圖顯示膀胱后壁有隆起樣結(jié)節(jié)，常不容易與膀胱三角區(qū)腫瘤區(qū)別。鑒別要點(diǎn)為：掃查時(shí)首先應(yīng)重點(diǎn)觀察結(jié)節(jié)的外形、邊緣及內(nèi)部回聲是否與前列腺一致。前列腺增生凸入膀胱者，凸入部分外形較規(guī)則，表面圓隆平滑，邊緣整齊，回聲與前列腺一致。膀胱腫瘤呈菜花狀或菜花狀突起，邊緣不整齊，病灶呈不均勻的低中等回聲，并可侵犯膀胱肌層。 第26頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一前列腺囊腫與射精管囊腫的鑒別 射精管囊腫是射精管擴(kuò)張膨大引起的，并且囊腫與精囊、輸精管和后尿道相通。(圖1)由

18、于射精管也位于前列腺實(shí)質(zhì)內(nèi)，所以容易誤認(rèn)識(shí)為前列腺囊腫。兩者鑒別的關(guān)鍵在于囊腫是否與精囊、輸精管和尿道相通，如果相通則可診斷為射精管囊腫。掃查時(shí)應(yīng)該注意矢狀斷面，有助于確定囊腫的關(guān)系。(圖2)第27頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一第28頁，共47頁，2022年，5月20日，14點(diǎn)4分，星期一小結(jié)：前列腺為男性最大實(shí)質(zhì)附屬腺體基底向上尖部朝下，呈倒置栗形重不超過20克大小約3cm x 4cm x 2cm前列腺有三種常見分區(qū)方法1. 前、中、后、兩側(cè)葉2. 內(nèi)、外腺3.中央?yún)^(qū)、周緣區(qū)區(qū)帶劃分四種前列腺超聲檢查方法:1.經(jīng)腹壁掃查2.經(jīng)會(huì)陰掃查3.經(jīng)直腸掃查4.經(jīng)尿道掃查其中經(jīng)腹壁、經(jīng)直腸為臨床常用方法常見前列腺疾病超聲表現(xiàn):1.前列腺炎:前列腺大小稍大或縮小,回聲彌漫性不均勻，急性前列腺炎可形成膿腫。2.前列腺增生:內(nèi)腺增生為主,增生結(jié)節(jié)回聲強(qiáng)弱不等,常凸入膀胱內(nèi),內(nèi)外腺交界處弧形排列結(jié)石。3.前列腺癌:多發(fā)生于外腺,一般輕度增大,不對(duì)稱;早期為低回聲結(jié)節(jié)樣改變,進(jìn)