中成藥的安全合理使用

1、 中成藥的平安合理使用2022年5月19日第一頁，共六十四頁。中藥的不良反響發(fā)生率仍很高第二頁，共六十四頁。如何防止和減少不良反響？藥品是把雙刃劍，療效與不良反響并存，利弊相依。療效是人們追求的理想結果，而不良反響是在與疾病搏斗過程中所要付出的代價。 使中藥在治病過程中能取得理想的效果而盡量防止和減少不良反響，是我們追求的目標。 圍繞這一目標，我們要做到的就是： 必須正確合理地使用中藥 第三頁，共六十四頁。近年來有關中成藥生產(chǎn)和臨床使用管理的相關文件一、?中成藥臨床應用指導原那么?國家中醫(yī)藥管理局 2022年6月二、?關于進一步加強中藥注射劑生產(chǎn)和臨床使用管理的通知?衛(wèi)醫(yī)政發(fā)202271號附件

2、：中藥注射劑臨床使用指導原那么三、國家藥監(jiān)局印發(fā)7個技術指導原那么標準中藥注射劑平安性再評價2022年10月第四頁，共六十四頁。主要內(nèi)容一、概念二、講究辯證施治三、合理配伍應用四、嚴格劑量和療程 五、中藥注射劑的合理應用 第五頁，共六十四頁。 中成藥是在中醫(yī)藥理論指導下，以中藥材飲片為原料，按照國家藥品管理部門規(guī)定的處方、生產(chǎn)工藝和質量標準制成一定劑型的藥品。它是我國歷代醫(yī)藥學家經(jīng)過千百年醫(yī)療實踐創(chuàng)造、總結的有效方劑的精華，具有療效顯著、便于攜帶、使用方便、副作用小等特點。近年來隨著中醫(yī)藥事業(yè)的開展，中成藥越來越受到廣闊臨床醫(yī)師和患者的青睞。一、中成藥的概念第六頁，共六十四頁。二、講究辯證施治

3、 辨證施治是中醫(yī)認識疾病和治療疾病的根本原那么，它貫穿于中醫(yī)治療疾病的全過程以及各個方面。 中藥是以中醫(yī)藥理論為根底開展而來， 辨證施治是中醫(yī)學的精髓,是臨床應用中藥的根據(jù)，因此，要合理使用中藥，必須辨證,表達中醫(yī)辨證用藥的特點。 第七頁，共六十四頁。二、講究辯證施治衛(wèi)生部北京醫(yī)院的一項調(diào)查，對門診4802張治療心血管疾病的中成藥處方進行了分析： 其中有3619張?zhí)幏绞俏麽t(yī)開具的，是中醫(yī)處方的3倍。 西醫(yī)開具的中成藥處方中存在明顯的不合理用藥問題，主要有：同類藥物多種并開、大處方重復開藥、診斷與用藥不符、藥物之間產(chǎn)生拮抗作用及處方質量等五個方面的問題。 其中最重要的、也是最多的問題是：診斷與用

4、藥不符。 這是當前中藥尤其是中成藥應用中存在的主要問題，也是普遍性問題。 第八頁，共六十四頁。二、講究辯證施治感冒分型 用藥 風寒型感冒 選用風寒感冒顆粒、荊防顆粒、撲感片、傷風感冒顆粒等都具有疏風散寒作用的中成藥。 風熱型感冒 選用銀翹解毒片、桑菊感冒片、風熱感冒顆粒、銀柴顆粒等具有疏風清熱作用的中成藥。 如果用錯，則會加重病情 第九頁，共六十四頁。二、講究辯證施治咳嗽分型 癥狀 用藥 寒咳 外感風寒犯肺咳嗽?？人裕迪∩?，口不渴或兼有頭痛、寒熱宜選用杏蘇散、半夏止咳糖漿、桂龍咳喘寧膠囊等。 熱咳 外感風熱傷肺咳嗽。咳嗽，痰黃稠，或兼見發(fā)熱、口渴、脈浮數(shù)。宜選用桑菊飲、川貝枇杷露、蛇膽川貝

5、液等。第十頁，共六十四頁。清開靈的合理應用 清開靈顆粒、膠囊或注射劑是治療溫病的有效藥 物,有很好的退熱作用。 只適用溫邪入里、內(nèi)陷心包所致的高熱、煩躁、神昏譫語和小兒痰熱、驚厥等。 但在實際應用中,有些醫(yī)師無視了辨證分析,只知道清開靈的抗病毒及退熱作用,對感冒、發(fā)熱患 者一律給予清開靈治療,往往在風寒表證未解的 狀態(tài)下使用清開靈直接清解里熱, 這對于表證惡寒發(fā)熱者不僅不能奏效,反可使風寒表邪不得外散而閉郁于體內(nèi),病情加重。 第十一頁，共六十四頁。清開靈的合理應用因而對發(fā)熱患者,首當辨其邪在表、在里, 還是半表、半里。中醫(yī)治療外感發(fā)熱證因其邪在肌表，首先需采用解表法,兼有里熱者才需配伍清解里熱

6、藥物。 盲目使用清開靈有可能帶來嚴重后果。因清開靈注射液過敏反響而致死的病例是時 有發(fā)生的藥品不良反響信息通報.第21期。 第十二頁，共六十四頁。治療冠心病中成藥的合理應用 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病) 是中老年人的常見病和多發(fā)病,近年來,隨著人民生活水平的提高，冠心病在我國的患病率呈逐年上升的趨勢,已成為威脅人類生命的第一殺手。 采用中成藥治療取得了顯著療效，但目前 治療冠心病的中成藥有很多,如何合理地選用呢？ 第十三頁，共六十四頁。治療冠心病中成藥的合理應用 冠心病癥狀分型治則用藥寒凝心脈治宜溫通開竅冠心蘇合滴丸、蘇合香丸。心血瘀阻治宜活血化瘀,通脈止痛 速效救心丸、血府逐瘀膠囊

7、、復方丹參滴丸(片) 、地奧心血康膠囊、銀杏葉片(膠囊) 等。 痰濁痹阻 治宜通陽泄?jié)?豁痰開竅 心通口服液心氣不足 治宜益氣活血 通心絡膠囊、補心氣口服液、舒心口服液、麝香保心丸等。 心陽不振 治宜補益陽氣,溫振心陽 心寶丸心陰虧損 治宜滋陰養(yǎng)心, 活血通脈 滋心陰口服液氣陰兩虛 治宜益氣養(yǎng)陰, 活血通絡 穩(wěn)心顆粒、生脈飲(膠囊)第十四頁，共六十四頁。三、合理配伍應用 中成藥與中成藥的合理聯(lián)用，中成藥與西藥的合理聯(lián)用能到達： 1.協(xié)同增效 2.降低毒副反響 3.減少劑量 4.減少禁忌，擴大適應范圍 第十五頁，共六十四頁。舉例：腫瘤病人在化療同時使用中藥注射劑能減輕毒副反響復方苦參注射液：列入

8、2022國家醫(yī)保抗腫瘤用藥1.中晚期惡性腫瘤的姑息治療,或者伴有疼痛、出血。2.聯(lián)合手術、放療、化療使用用于:腫瘤圍手術期非虛寒證的治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤放射治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤化療治療，或者伴有疼痛、出血。 惡性腫瘤放療后炎癥，或者伴有疼痛、出血。第十六頁，共六十四頁。非典的中西藥配伍治療亦是成功的范例北京地壇醫(yī)院?中西藥聯(lián)合治療SARS 253例療效分析?采用臨床流行病學的方法得出，中西藥聯(lián)合療SARS患者的治愈率明顯西藥組，有顯著性差異。第十七頁，共六十四頁。 不合理配伍現(xiàn)象突出 目前中成藥的不合理配伍應用情況比較多見，最常見的就是配伍禁忌用藥現(xiàn)象突出。第十

9、八頁，共六十四頁。中西藥配伍禁忌隨著中西醫(yī)結合工作的深入開展，中西藥 合用的機率也越來越高了。然而，中西藥 物科學合理地配伍應用能提高療效，降低 藥物毒副反響。但長期的臨床實踐及藥理 研究說明，有些中西藥配伍應用能使藥物 療效降低，毒副反響增強。因此，中西藥 物聯(lián)用也有配伍禁忌。第十九頁，共六十四頁。中西藥配伍禁忌我們對常見不合理聯(lián)用的中西藥物配伍后出現(xiàn)的不正常的現(xiàn)象、結果及配伍機理進行了總結，發(fā)現(xiàn)主要有以下幾個方面： 二類藥物毒性相類似，合并用藥后出現(xiàn)毒副作用的同類相加如地榆、虎杖、五倍子、何首烏等含鞣質的中藥與四環(huán)素、利福平等西藥，二者均有肝毒性。第二十頁，共六十四頁。中西藥配伍禁忌 產(chǎn)生

10、有毒的化合物含雄黃、信石等含砷中藥及制劑，牛黃解毒丸、六神丸等與硝酸鹽、硫酸鹽同服，在體內(nèi)砷氧化成有毒的三氧化二砷，可引起砷中毒。第二十一頁，共六十四頁。中西藥配伍禁忌 中藥能增加西藥的毒副作用 如杏仁、桃仁、白果等含氰甙的中藥可加重麻醉、鎮(zhèn)靜止咳藥如硫噴妥鈉、可待因等呼吸中樞抑制作用,使副作用增加,嚴重的可使病人死于呼吸衰竭；如麻黃，含鈣離子的礦物藥如石膏、海螵蛸等能興奮心肌而加快心率，增強心臟對強心甙類藥物的敏感性而增加對心臟的毒性。 第二十二頁，共六十四頁。中西藥配伍禁忌 加重或誘發(fā)并發(fā)癥，誘發(fā)藥源性疾病及過敏反響 鹿茸、甘草具有糖皮質激素樣成分，與刺激胃粘膜的阿斯匹林等水楊酸衍生物合用

11、，可誘發(fā)消化道潰瘍；板藍根、穿心蓮、及魚腥草注射液、鹿茸精注射液等與青霉素G伍用會增加過敏的危險。 第二十三頁，共六十四頁。中西藥配伍禁忌改變體內(nèi)某些介質成分含量或環(huán)境也能增加毒副作用某些中藥能促進單胺類神經(jīng)介質的釋放，與單胺氧化酶抑制劑合用可使毒副作用增強，嚴重時可致高血壓危象。如麻黃與痢特靈、優(yōu)降糖等；中藥酒劑、酊劑不能與單胺氧化酶抑制劑、頭孢類合用；中藥酒劑、酊劑不能與單胺氧化酶抑制劑、頭孢類合用；與留鉀利尿藥安體舒通、氨苯喋啶等合用可引起高血鉀癥；含有機酸類中藥山楂、烏梅、五味子等能酸化體內(nèi)環(huán)境，與磺胺類藥合用降低其溶解度而在尿中析出結晶，引起血尿。 第二十四頁，共六十四頁。含西藥成分

12、的中成藥與西藥的配伍禁忌 在我國批準注冊的中成藥中，有二百多種是中西藥復方制劑，即含有化學藥的中成藥。中西藥復方制劑的合理使用已成為當前必須重視的一個合理用藥問題。 2022年藥品不良反響監(jiān)測年度報告指出：“中西藥復方制劑易被患者當作純中藥制劑使用，無視其中所含化學藥成份，使用中存在超劑量給藥、含相同成份藥品重復使用等不合理現(xiàn)象，提示應注意該類藥物在臨床使用過程中的潛在風險。 第二十五頁，共六十四頁。藥物類型 中成藥品種 所含西藥成分 抗感冒藥 如常用的維C銀翹片、復方感冒靈片、感冒清片、速感康膠囊等 主要包含對乙酰氨基酚、馬來酸氯苯那敏等。 降壓藥 如常用的珍菊降壓片、降壓避風片等 主要包括

13、氫氯噻嗪、 鹽酸可樂定等 糖尿病用藥如常用的消渴丸、消糖靈膠囊等 所含西藥組分主要為格列本脲 第二十六頁，共六十四頁。藥物類型 中成藥品種 所含西藥成分 止咳平喘化痰藥 如常用的咳痰凈散、咳痰清片、化痰平喘片鎮(zhèn)咳寧糖漿等 主要包括鹽酸麻黃堿、 氯化銨、克侖特羅等。五官科用藥 如常用的鼻炎康、 康樂鼻炎片、鼻舒適片等 含西藥組分都為馬來酸氯苯那敏 消化用藥 如常用的珍珠胃片、復方陳香胃片、復方猴頭沖劑、神曲胃痛片（膠囊）等 西藥組分主要包括碳酸氫鈉、碳酸鈣（鎂）、氧化鎂、氫氧化鋁等 第二十七頁，共六十四頁。含對乙酰氨基酚的中西藥合用問題 服用對乙酰氨基酚過量會出現(xiàn)肝毒性。 2003年美國有償78

14、0324例藥物中毒事件發(fā)生在19歲以下的未成年人中，其中66224例占8.5%是有對乙酰氨基酚引起的。 FDA網(wǎng)站資料：1998-2001年有307例病人無 意超量服用本品導致肝毒性發(fā)生，其中有 25%的是重復服用了含對乙酰氨基酚的藥物。 第二十八頁，共六十四頁。我國食品藥品監(jiān)督管理局于2022年9月發(fā)布了第32 期?藥品不良反響信息通報?，其中公布了這樣 一個病例：8歲的男孩，因“發(fā)熱、咽痛 口服維C 銀翹片和百服寧3天后, 出現(xiàn)雙唇糜爛，伴疼痛， 軀干、四肢出現(xiàn)散在紅斑伴瘙癢,體溫升高至39 。 維C銀翹片是含有對乙酰氨基酚等13種成分的中西藥復方制劑，百服寧的主要成分就是對乙酰氨基酚。這

15、個病例就是同時服用含對乙酰氨基酚的西藥和中成藥后引起不良反響的典型病例。 第二十九頁，共六十四頁。對乙酰氨基酚超劑量使用問題帶有一定的普遍性，應引起高度重視！ 第三十頁，共六十四頁。四、嚴格劑量和療程要做到合理用藥就應根據(jù)中成藥的特點和 所治疾病的病情及患者的個體差異等具體 情況嚴格控制藥物使用的劑量和時間，長 時間或超劑量使用都會導致不良反響的發(fā) 生。 合理用藥應掌握的二點： 適宜的劑量 合理的療程 第三十一頁，共六十四頁。(一)適宜的劑量 中成藥的劑量與臨床療效緊密相關。如果用藥劑 量缺乏, 其藥物中有效物質的生物利用度不能達 到有效狀態(tài), 就不能到達治療效果。 如果中成藥用藥劑量過大,

16、也可能對患者身體造成傷害。特別是有些中成藥組方含有藥性比較峻猛的藥物, 用量過大, 可以克伐人體正氣。第三十二頁，共六十四頁。云南白藥超量中毒致死事件一起醫(yī)療事故鑒定的體會： 04年10月12 日華南農(nóng)大的一位學生，因內(nèi)服扶他林 片而致胃出血入住廣州某三甲醫(yī)院，經(jīng)13、14 日的積極治療胃出血根本控制。 15 日主治醫(yī)師西醫(yī)給予云南白藥內(nèi)服，每次4克， 一日3次，病人從中午12點開始到晚上10點共服大約11克。 16 日凌晨4點出現(xiàn)危象，經(jīng)搶救無效，病人一直昏迷，最后死亡。 市醫(yī)學會首次鑒定：失血過多而致；省醫(yī)學會再次鑒定：云南白藥中毒所致。 第三十三頁，共六十四頁。 云南白藥中毒致死原因 超

17、劑量使用：廣州市某三甲醫(yī)院一例云南白藥中 毒致死原因，其用量是：10個小時之內(nèi)服用云南 白藥11克。嚴重超劑量使用而且是一個身體極度虛弱的人。 云南白藥藥品使用說明書： 每次0.250.5g，每日34次，每日用量超過24克時可引起中毒。 第三十四頁，共六十四頁。應關注常規(guī)藥物的超量使用問題 中成藥不良反響病例不斷增加，不僅僅只是一些 有明確毒性的藥物所致嚴重中毒的病例屢屢發(fā)生，甚至過去被認為完全無毒的中藥如人參、甘草等超量應用也有引起不良反響，甚至死亡的報道。 廣西曾有一例超量服用人參致病人出現(xiàn)心衰而死亡的事件。 第三十五頁，共六十四頁。二合理的療程 中醫(yī)治病是很重視“合理的療程。 中醫(yī)理論自

18、古以來強調(diào)用藥物治病應 “中病即止 。第三十六頁，共六十四頁。很多的中成藥含有一些成分如砷、汞、鉛等重金屬，馬兜鈴酸等，并不產(chǎn)生急性中毒病癥，而是通過長期用藥后產(chǎn)生蓄積作用，當在體內(nèi)蓄積到一定的劑量后就會對人體產(chǎn)生毒副作用，所以應用中成藥應控制合理的療程，不可長期服用。 第三十七頁，共六十四頁。五、中藥注射劑的合理使用一概念二背景三中藥注射劑的平安性四臨床使用根本原那么第三十八頁，共六十四頁。一概念 中藥注射劑是以中醫(yī)藥理論為指導，采用現(xiàn)代藥劑學技術與方法，從中藥、天然藥物的單方或復方中提取有效物質制成的可供注入人體內(nèi)使用的滅菌制劑，以及供臨床應用前配制成溶液的無菌粉末或濃溶液。 第三十九頁，

19、共六十四頁。二背景 中藥注射劑是現(xiàn)代中醫(yī)藥創(chuàng)新取得的優(yōu)秀成果，它起效快、 療效好，尤其是活血化瘀類中藥注射劑，廣泛運用于臨床心腦血管疾病的治療。 由于其直接進入血管、皮下或肌肉組織，且成分復雜，使用不合理等因素，使得由其產(chǎn)生的不良反響逐漸增加，甚至造成嚴重后果。第四十頁，共六十四頁。背景社會上普遍認為中藥注射劑平安問題主要是由于注射劑本身的質量原因引起的，因而有不少醫(yī)療單位拒絕使用中藥注射劑，甚至有些人全盤否認中藥注射劑。 更多的還與其在臨床是否合理使用有關。有數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，中藥注射劑不良反響70都是臨床不合理使用造成的，如不對證使用、超適應癥、超劑量以及不合理的聯(lián)合用藥等 第四十一頁，共六十

20、四頁。三中藥注射劑的平安性 中藥注射劑在合理使用的情況下，平安性是較高的。合理使用包括正確的辨證選藥、用法用量、使用療程、禁忌癥、合并用藥等多方面，其中任何環(huán)節(jié)有問題都可能引發(fā)藥物不良事件。引起中藥注射劑不良反響有以下幾個方面。第四十二頁，共六十四頁。3.1注射劑本身因素1中藥材受產(chǎn)地、氣候、采收季節(jié)、加工 炮制等因素的影響，有效成分含量有很大差異，甚至同一廠家生產(chǎn)出的中藥注射劑批次間的顏色、澄明度都不同，導致中藥注射劑質量的不穩(wěn)定；另外，儲存運輸、重金屬含量及農(nóng)藥殘留量等因素都會影響藥液的質量，成為不良反響 發(fā)生的原因之一。第四十三頁，共六十四頁。3.1注射劑本身因素2中藥注射劑含有許多大分

21、子物質，如蛋白質、淀粉、鞣質、 色素、揮發(fā)油等，特別是鞣質和蛋白質本身是致敏物質，它們進入機體后可成為抗原或半抗原，刺激機體產(chǎn)生相應抗體而發(fā)生過敏反響。如雙黃連注射液不良反響的發(fā)生與其主要成分金銀花里含有的綠原酸和異綠原酸有關。第四十四頁，共六十四頁。3.1注射劑本身因素3目前中藥注射劑制備工藝相對滯后，中藥成分復雜，致使有效成分提取不純。而且，為了提高澄明度、穩(wěn)定性以及有效成分的溶解度， 參加的附加劑如穩(wěn)定劑、增溶劑、抗氧劑、pH 值調(diào)節(jié)劑、滲透壓調(diào)節(jié)劑、凍干粉的膨松劑等都可能造成過敏反響的發(fā)生。第四十五頁，共六十四頁。3.1注射劑本身因素4中藥注射劑缺乏嚴格的質量標準，目前的質量控制標準還

22、無法完全對其進行準確全面地分析。第四十六頁，共六十四頁。3.2使用因素 1用藥不標準：目前中藥注射劑開方者大多為西藥醫(yī)師，往往不遵循中醫(yī)辨證施治的原那么。例如：外感風寒型感冒與外感風熱型感冒不加區(qū)別，選用同一藥物治療，將適得其反；清開靈本應用于熱癥發(fā)熱，而卻被誤用于寒癥發(fā)熱，不但沒有起到治療作用， 反而加重了病情，增加了不良反響發(fā)生的可能性。 第四十七頁，共六十四頁。3.2使用因素 2超劑量使用：超劑量和超濃度使用是造成中藥注射劑引起藥源性疾病的原因之一。有學者對雙黃連粉針劑不良反響報告分析，超劑量及超藥物稀釋濃度使用雙黃連，都出現(xiàn)了不同程度的不良反響。 第四十八頁，共六十四頁。3.2使用因素

23、 3藥物配伍問題：某些中藥注射劑不能與其它藥物配伍使用。如在雙黃連注射液靜脈滴注過程中換上阿米卡星，滴管內(nèi)剩存的雙黃連注射液和其發(fā)生沉淀，引起不良反響；大輸液 作為藥物載體，稀釋中藥注射劑靜脈滴注時，輸液的性質及 pH 值可影響中藥注射劑在溶液中的穩(wěn)定性。 第四十九頁，共六十四頁。3.2使用因素 4用法錯誤：肌內(nèi)注射的中藥注射劑用于靜脈注射可發(fā)生嚴重不良反響。如：柴胡注射液為肌內(nèi)注射，誤用于靜脈注射，使毒性顯著增加，還可引起溶血反響。 第五十頁，共六十四頁。3.2使用因素5溶媒、載體選擇不當：使得不溶性微粒增加，比方，復方苦參、燈盞花素等注射液偏堿性，應用0.9%氯化鈉注射稀釋后緩慢滴注，防止

24、與pH值過低的液體配伍使用,以免有效成分析出，形成沉淀。第五十一頁，共六十四頁。3.2使用因素 6滴速過快：護士未按醫(yī)囑操作或患者自行在輸液過程中將滴速調(diào)快，單位時間內(nèi)注入體內(nèi)的內(nèi)毒素和微粒數(shù)量可能超過閾值，增大了藥液刺激性，從而增加了不良反響發(fā)生的可能性。第五十二頁，共六十四頁。3.3患者個體因素1過敏體質。2老人和兒童以及肝腎功能不全。3患者精神狀態(tài)不佳或伴有其它疾病特別是肝腎疾病， 都可增加不良反響的發(fā)生。第五十三頁，共六十四頁。四臨床使用根本原那么4.1嚴格掌握適應癥，合理選擇給藥途徑。應嚴格按照衛(wèi)生部等三部委下發(fā)的?中藥注射劑臨床使用根本原那么?規(guī)定：“能口服給藥的，不選用注射給藥；

25、能肌內(nèi)注射給藥的，不選用靜脈注射或滴注給藥 。必須選用靜脈注射或滴注給藥的應加強監(jiān)測。第五十四頁，共六十四頁。四臨床使用根本原那么4.2辨證施藥，嚴格掌握功能主治。 臨床使用應辨證用藥，嚴格按照藥品說明書規(guī)定的功能主治使用，禁止超功能主治用藥。第五十五頁，共六十四頁。4.3嚴格掌握用法用量及療程。 按照藥品說明書推薦劑量、調(diào)配要求、給藥速度、療程使用藥品。不超劑量、過快滴注和長期連續(xù)用藥。四臨床使用根本原那么第五十六頁，共六十四頁。四臨床使用根本原那么4.4嚴禁混合配伍，謹慎聯(lián)合用藥。 中藥注射劑應單獨使用，禁與其他藥品混合配伍使用。如確需聯(lián)合使用其他藥品時，應謹慎考慮與中藥注射劑的間隔時間以及藥物相互作用等問題。兩種以上中藥注射劑聯(lián)合使用，應遵循主治成