病程記錄參考

1、關(guān)玉琰主治醫(yī)師查房：患者中年男性，因“肛旁不適伴脹痛，跳痛6 天?！睘橹髟V入院。癥見：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿液。舌紅、苔黃、脈弦。既往史：患者否認高血壓病史，否認心臟病史，否認糖尿病及腦血管疾病病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史，否認肝炎結(jié)核等傳染病病史。專科查體：T：37.5 C; P: 84次/分；R 18次/分；BR 150/90mmHg舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。截 石位，肛門位置正常，肛門4時至6時位距肛緣2cm處可見約3cmx 3cm大小肛周皮 膚紅腫，隆起，波動感明顯，表面皮膚溫度增高，

2、觸痛陽性。肛門指診：疼痛明顯，合作不佳。輔助檢查：白細胞 14.4 X109g/Lo血凝三項：各值正常。心電圖：竇性心律， T 波低平。關(guān)玉琰主治醫(yī)師詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：1、中醫(yī)肛門直腸疾病常見的發(fā)病因素有風、濕、熱、燥、氣虛、血虛等?，F(xiàn)將其致病特點分述如下：風：風邪可引起下血。下血多屬內(nèi)風，乃熱極而生風。風性善行而數(shù)變，風熱為患，損傷腸絡(luò)，血不循經(jīng)而外溢向下，故引起便血，其色澤較鮮紅，下血較急或呈噴射狀。濕：濕有內(nèi)外之分，外濕多因久居潮濕之地，內(nèi)濕多因飲食不節(jié)，損傷脾胃，運化失司所致。濕性重著，常先傷于下，故肛門病中，因濕而發(fā)病者較多。濕與熱結(jié)，蘊于肛門，經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯，熱

3、勝肉腐，易形成肛癰；濕熱注于大腸，氣血凝滯，易發(fā)為直腸息肉，本有痔瘡，復感濕熱之邪，可引起痔核腫痛。 熱： 凡熱積腸道， 耗傷津液， 熱結(jié)腸燥則大便秘結(jié)； 大便努掙， 則肛門撕裂，導致肛裂； 熱盛迫血妄行， 則便血， 或發(fā)生血栓外痔； 熱與濕結(jié)， 蘊于肛門導致肛癰。燥：導致肛門直腸疾病者多為內(nèi)燥。常因過食辛辣、炙博之晶，燥熱內(nèi)生，耗傷津液，腸失濡潤，則大便秘結(jié)，便時努掙，則易擦破痔核或肛門引起內(nèi)痔出血或肛裂出血和復發(fā)。氣虛：氣虛是肛門直腸疾病的常見病因。票賦不足，素體氣虛；或脾失健運， 中氣不足； 或婦女生育過多， 耗傷氣血； 或慢性病人， 氣血虧虛， 或年老體弱，氣血衰退，中氣虧虛，攝納無權(quán)

4、，中氣下陷，；引起直腸脫垂，或痔核脫出不收；氣虛則行血無力，氣血瘀滯，加之便時久蹲，則氣血更加瘀滯不行，經(jīng)脈橫解，發(fā)為內(nèi)外痔。血虛：血虛則生燥，燥邪內(nèi)生，腸失潘潤則便秘；血虛則新肉難生，故肛痿久不愈合， 或術(shù)后傷口新肉生長緩慢。 據(jù)患者癥舌脈表現(xiàn)， 診為： 肛癰 （熱毒熾盛） 。2、西醫(yī)診斷考慮：肛周膿腫。診斷依據(jù)如下：中年男性，因“肛旁不適伴脹痛，跳痛 6 天?！睘橹髟V入院。癥見：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿液。舌紅、苔黃、脈弦。既往史：患者否認高血壓病史，否認心臟病史，否認糖尿病及腦血管疾病病史，否認外傷、

5、手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史，否認肝炎結(jié)核等傳染病病史。?？撇轶w：T: 37.5 C; P: 84次/分；R: 18次/分；BR 150/90mmHg舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。截石位，肛門位置正常，肛門4時至6時位距肛緣2cm處可見約3cmx 3cm大小肛周皮膚紅腫，隆起，波動感明顯，表面皮膚溫度增高，觸痛陽性。肛門指診：疼痛明顯，合作不佳。輔助檢查：白細胞 14.4X109g/L。血凝三項：各值正常。心電圖：竇性心律， T 波低平。肛周膿腫與肛周粉瘤及囊腫相鑒別： 肛周粉瘤及囊腫未感染前皮膚原有皮色不變，為柔軟不痛腫塊，感染后，局部可出現(xiàn)紅腫熱痛癥狀，腫塊破潰或切除后易愈合，故可明確診斷。鑒于該

6、患肛周膿腫的診斷可明確， 給予進一步完善術(shù)前相關(guān)檢查， 擇期腰部麻醉下行“肛周膿腫切開排膿術(shù)”，術(shù)后抗感染、坐浴、換藥、理療及其它對癥治療。囑其調(diào)節(jié)情志、飲食清淡、忌食辛辣、避免寒涼，三餐定時定量，適當餐后運動，避免久蹲、久坐，控制大便性狀，保持肛周清潔。同意目前治療方案。密切注意病情變化，及時對癥處置。臨床診斷：中醫(yī)診斷：肛癰熱毒熾盛西醫(yī)診斷：肛周膿腫主治醫(yī)師：關(guān)玉琰手簽：2014-8-2112:00 康志松副主任醫(yī)師查房：康志松副主任醫(yī)師查房：患者中年男性，因“肛旁不適伴脹痛，跳痛6 天。”為主訴入院。癥見：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛

7、周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿液。舌紅、苔黃、脈弦。既往史：患者否認高血壓病史，否認心臟病史，否認糖尿病及腦血管疾病病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史，否認肝炎結(jié)核等傳染病病史。?？撇轶w： T： 37.5 C; P: 84次/分；R 18次/分；BR 150/90mmHg舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。截 石位，肛門位置正常，肛門4時至6時位距肛緣2cm處可見約3cmx 3cm大小肛周皮 膚紅腫，隆起，波動感明顯，表面皮膚溫度增高，觸痛陽性。肛門指診：疼痛明顯，合作不佳。輔助檢查：白細胞 14.4 X109g/Lo血凝三項：各值正常。心電圖：竇性心 律， T 波低平?？抵舅筛敝魅吾t(yī)師查房后指示

8、：1、根據(jù)患者癥狀、體征及?？撇轶w情況，目前診斷明確，中醫(yī)診斷：肛癰（熱毒熾盛）。西醫(yī)診斷：肛周膿腫。2、患者過食辛辣肥厚之品，氣血壅滯不通則肛門疼痛持續(xù)，濕熱蘊阻肛門，熱盛肉腐，蒸釀成膿則痛如雞啄，夜寐不安。邪熱傷津則口干便秘，小便困難，舌紅，苔黃，脈弦。此為熱毒熾盛之象。綜觀四診屬中醫(yī)“肛癰”范疇，癥屬熱毒熾盛。病位在肛腸，病性屬實。預后良好。向患者及其家屬交代病情，術(shù)后有感染及術(shù)后復發(fā)可能性；簽署手術(shù)同意書及麻醉知情同意書；符合手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌癥，現(xiàn)行術(shù)前準備，予手術(shù)治療。3、此病當與中醫(yī)學“肛旁癤”相鑒別，肛旁癤為單個毛孔感染，紅腫范圍不超過3cm,無明顯跟腳，潰破后恢復較快，且指

9、診與肛門無相關(guān)，故可明確鑒別。4、同意目前治療方案。治療原則：肛腸科二級護理、手術(shù)治療、抗炎及支持對癥治療。經(jīng)治醫(yī)師：張超手簽：2014-8-2112:10 術(shù)前討論記錄地點：肛腸科醫(yī)生辦公室。參加人員：康志松副主任醫(yī)師、關(guān)玉琰主治醫(yī)師、張超醫(yī)師。 TOC o 1-5 h z 張超醫(yī)師：匯報病史，患者張勝，男， 53 歲，以“肛旁不適伴脹痛，跳痛6 天?！睘橹髟V入院，確定診斷同：肛周膿腫。入院查體：T： 37.5 C； P： 84 次/ 分；R： 18次/分；BP: 150/90mmHg舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。截石位，肛門位置正常，肛門4時至6時位距肛緣2cm處可見約3cmx 3cm大小肛周皮膚

10、紅月中，隆起，波動感明顯， 表面皮膚溫度增高，觸痛陽性。肛門指診：疼痛明顯，合作不佳。關(guān)玉琰主治醫(yī)師：患者過時辛辣肥厚之品，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦，經(jīng)肛腸科?？茩z查， 可確定為肛周膿腫， 結(jié)合中醫(yī)四診， 可明確證型。 中醫(yī)診斷： 肛癰 （熱毒熾盛） 。 西醫(yī)診斷：肛周膿腫?？抵舅筛敝魅吾t(yī)師：回顧患者病史，目前患者診斷明確，各項理化檢查無異常，無手術(shù)絕對禁忌癥?？捎谘柯樽硐滦猩鲜鍪中g(shù)，注意術(shù)中操作輕柔，減少出血，保護肛管上皮，防止副損傷，術(shù)前向患者及家屬交代術(shù)中，術(shù)后可能出現(xiàn)的意外情況，術(shù)前簽字，予以手術(shù)治療。術(shù)后輔以坐浴熏洗，肛門留置痔瘡栓，中藥油紗貼敷創(chuàng)面，射頻電療等治療，減少術(shù)后并發(fā)癥。經(jīng)治

11、醫(yī)師：張超手簽：2014-8-2112 ： 20 術(shù)前小結(jié)簡要病情：患者以“肛旁不適伴脹痛，跳痛6 天?！睘橹髟V入院。?？茩z查：中年男性，因“肛旁不適伴脹痛，跳痛6 天?！睘橹髟V入院。癥見：肛門腫痛劇烈，可持續(xù)數(shù)日，痛如雞啄，夜寐不安，伴有惡寒發(fā)熱，口干便秘，小便困難。肛周紅腫，按之有波動感或穿刺有膿液。舌紅、苔黃、脈弦。既往史：患者否認高血壓病史，否認心臟病史，否認糖尿病及腦血管疾病病史，否認外傷、手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史，否認肝炎結(jié)核等傳染病病史。?？撇轶w： T： 37.5 C； P： 84次/分；R： 18次/分；BP: 150/90mmHg舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。截石位，肛門位置正常，肛門 4時至 6時位距肛緣2cm處可見約3cmx 3cm大小肛周皮膚紅月中，隆起，波動感明顯，表面皮膚溫度增高，觸痛陽性。肛門指診：疼痛明顯，合作不佳。輔助檢查：白細胞14.4X109g/L。血凝三項：各值正常。心電圖：竇性心律， T波低平。術(shù)前診斷：肛周膿腫手術(shù)指征： 1、肛旁不適伴脹痛，跳痛6 天。2、截石位，肛門位置正常，肛門 4時至6時