腎功能不全專題知識講座

1、腎功能不全專題知識講座腎功能不全專題知識講座第1頁腎功效不全基礎(chǔ)發(fā)病步驟1急性腎功效衰竭2慢性腎功效衰竭3尿毒癥 4目 錄腎功能不全專題知識講座第2頁概 述腎生理功效排泄功效: 代謝產(chǎn)物、藥品、毒物；調(diào)整功效: 水電解質(zhì)、酸堿平衡；內(nèi)分泌功效: 產(chǎn)生腎素、EPO； 滅活PTH，胃泌素 腎功能不全專題知識講座第3頁腎功能不全專題知識講座第4頁腎功效不全概念腎臟泌尿功效嚴(yán)重障礙，造成: 代謝產(chǎn)物及毒性物質(zhì)蓄積 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎臟內(nèi)分泌功效障礙腎功能不全專題知識講座第5頁一、腎功效障礙原因原發(fā)性腎臟疾病 原發(fā)性腎小球疾?。簽V過受損高血壓、水腫 腎小管疾?。褐匚?、濃縮受損糖尿、尿崩等 間

2、質(zhì)性腎炎：以腎間質(zhì)炎癥和腎小管損害為主 腎血管病、理化原因損害、腎腫瘤、腎結(jié)石等繼發(fā)于系統(tǒng)性疾病腎損害 循環(huán)系統(tǒng)疾?。盒菘?、腎動脈硬化、血栓 本身免疫疾病和結(jié)締組織?。篠LE、RA等 代謝性疾?。禾悄虿∧I病 各種疾病發(fā)展后期腎功能不全專題知識講座第6頁二、腎功效不全分類急性腎功效衰竭Acute renal failure慢性腎功效衰竭Chronic renal failure 尿毒癥Uremia腎功能不全專題知識講座第7頁三、主要臨床表現(xiàn)水腫高血壓少尿、多尿尿路刺激癥狀腎區(qū)痛血尿、蛋白尿腎功能不全專題知識講座第8頁第一節(jié) 腎功效不全基礎(chǔ)發(fā)病步驟腎小球濾過功效障礙 腎小球濾過率下降 腎小球濾過膜

3、通透性增加腎小管功效障礙 重吸收障礙 尿液濃縮和稀釋障礙 酸堿平衡紊亂腎臟內(nèi)分泌功效障礙 腎素、內(nèi)皮素生成增多 KKS系統(tǒng)障礙、AA代謝失衡 EPO、1-羥化酶生成降低 腎功能不全專題知識講座第9頁GFR：單位時間內(nèi)兩腎生成超濾液量。（125ml/min，180L/day） GFR超濾系數(shù)KF 有效濾過壓 KF對水通透性濾膜面積有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管壓(囊內(nèi)壓毛細(xì)血管血漿膠體滲透壓)1、腎小球濾過率(GFR)下降（一）腎小球濾過功效障礙尿路梗阻、腎小管阻塞、腎間質(zhì)水腫腎功能不全專題知識講座第10頁2、腎小球濾過膜通透性增加腎球囊腔基底膜毛細(xì)血管腔腎功能不全專題知識講座第11頁（二）腎小管功效

4、障礙重吸收 Na+重吸收 葡萄糖 氨基酸 HCO3 分泌K+、H+、有機酸尿液濃縮稀釋腎功能不全專題知識講座第12頁1、近曲小管功效障礙重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、 碳酸氫鹽、磷酸鹽排泄：對氨馬尿酸、酚紅、青霉素、泌尿系造影碘劑2、髓袢功效障礙3、遠(yuǎn)曲小管和集合管功效障礙醛固酮：調(diào)整鈉-鉀、鈉-氫等交換?？估蚣に兀赫{(diào)整尿液濃縮和稀釋。腎功能不全專題知識講座第13頁（三）腎臟內(nèi)分泌功效障礙1、腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)2、促紅細(xì)胞生成素腎性高血壓；鈉水潴留。3、1,25-(OH)2VitD34、激肽釋放酶-激肽-前列腺素系統(tǒng)5、甲狀旁腺激素和胃泌素腎性貧血。腎性骨營養(yǎng)不良。腎

5、性骨營養(yǎng)不良；消化性潰瘍。腎性高血壓。腎功能不全專題知識講座第14頁第二節(jié) 急性腎功效衰竭 急性腎功效衰竭(acute renal failure,ARF) 各種原因引發(fā)腎臟泌尿功效在短期內(nèi)急劇降低，引發(fā)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝廢物蓄積綜合征。腎功能不全專題知識講座第15頁一、病因和分類腎前性 病因：腎血流量下降 特點：腎前性氮質(zhì)血癥 尿/血肌酐 40 尿量降低；腎小管無損傷腎性 病因：腎實質(zhì)性疾病 特點：等滲尿，比重1.010，尿鈉高 尿檢出現(xiàn)細(xì)胞和管型 尿/血肌酐 20腎后性 病因：腎以下尿路梗阻 特點：突然出現(xiàn)無尿 腎后性氮質(zhì)血癥腎功能不全專題知識講座第16頁(一) 腎前性急性腎功

6、效衰竭(Prerenal acute renal failure)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇腎小球濾過率腎前性急性腎功效衰竭(功效性腎衰)腎功能不全專題知識講座第17頁腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎功效衰竭(器質(zhì)性腎衰)(二) 腎性急性腎功效衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死 腎實質(zhì)損害腎功能不全專題知識講座第18頁(三) 腎后性急性腎功效衰竭(Postrenal acute renal failure)見于從腎盂到尿道尿路急性梗阻腎功能不全專題知識講座第19頁二、發(fā)病機制腎缺血或腎毒物腎血流動力學(xué)改變腎小管損傷系膜細(xì)胞收縮腎小球超

7、濾系數(shù)腎血流腎小管阻塞腎小管液返漏入間質(zhì)腎小球濾過率腎小球有效濾過壓少尿腎功能不全專題知識講座第20頁（一）腎小球原因1、腎血流降低（腎缺血）腎灌注壓降低腎血流本身調(diào)整 GFR不變BP 80160 mmHgGFR降低BP1.020500350尿鈉mmol/L40尿/血肌酐比40:120:1尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞腎功能不全專題知識講座第26頁少尿期氮質(zhì)血癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常體內(nèi)氮源性代謝產(chǎn)物不能排出血中非蛋白氮含量增高腎功能不全專題知識講座第27頁少尿期水鈉潴留少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌

8、異常水腫低鈉血癥細(xì)胞水腫腎功能不全專題知識講座第28頁少尿期高血鉀癥少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常尿鉀排出降低細(xì)胞內(nèi)鉀外釋攝入鉀過多腎功能不全專題知識講座第29頁少尿期代謝性酸中毒少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒內(nèi)分泌異常腎排酸功效降低體內(nèi)固定酸生成增多腎功能不全專題知識講座第30頁少尿期內(nèi)分泌異常少尿期多尿期恢復(fù)期尿改變氮質(zhì)血癥水鈉潴留高鉀血癥代謝性酸中毒腎功能不全專題知識講座第31頁多尿期少尿期多尿期恢復(fù)期尿量4006000ml/d腎血流量和腎小球濾過率恢復(fù)腎小管濃縮功效仍低下可出現(xiàn)脫水、低鈉腎功能不全專題知識講座第32頁

9、恢復(fù)期少尿期多尿期恢復(fù)期腎小管上皮修復(fù)，腎功恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)恢復(fù)穩(wěn)定腎功效恢復(fù)需要六個月到一年時間腎功能不全專題知識講座第33頁非少尿型急性腎衰不表現(xiàn)出少尿或無尿 由腎毒物，如氨基糖甙類抗生素和造影劑引發(fā)病理損害輕，可有尿濃縮障礙，可檢出細(xì)胞和管型少尿型和非少尿型ARF可相互轉(zhuǎn)化腎功能不全專題知識講座第34頁(一) 治療原發(fā)病(二) 對癥治療 嚴(yán)格控制入液量 處理高鉀血癥 糾正代謝性酸中毒 控制氮質(zhì)血癥 透析療法四、防治病理生理基礎(chǔ)腎功能不全專題知識講座第35頁第三節(jié) 慢性腎功效不全 各種慢性腎臟疾病使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，造成: 代謝廢物、毒物潴留 水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂 腎內(nèi)分泌功效障

10、礙腎功能不全專題知識講座第36頁一、病 因腎疾病：慢性腎小球腎炎慢性腎盂腎炎繼發(fā)性腎病尿路慢性阻塞全身性疾?。焊哐獕?，糖尿病腎功能不全專題知識講座第37頁25 50 75 100內(nèi)生肌酐去除率占正常值%臨床表現(xiàn)腎功效不全腎功效衰竭尿毒癥無癥狀期腎貯備功效降低二、慢性腎衰發(fā)展過程腎功能不全專題知識講座第38頁三、發(fā)病機制 健存腎單位學(xué)說 矯枉失衡學(xué)說腎小球過分濾過學(xué)說腎小管- 腎間質(zhì)損害學(xué)說腎功能不全專題知識講座第39頁(一)健存腎單位學(xué)說(Intact nephron hypothesis) 慢性腎臟疾病時，個別腎單位輕度受損或保持完整功效，稱為健存腎單位(intact nephron)。腎功

11、能不全專題知識講座第40頁健存腎單位長久代償性肥大和功效增強腎小球纖維化和硬化 (二)腎小球過分濾過學(xué)說(Glomerular hyperfiltration hypothesis)腎功能不全專題知識講座第41頁GFR血中某物質(zhì)(P)(矯枉)濃度正常某因子(PTH)機體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)(三)矯枉失衡學(xué)說(Trade-off hypothesis)腎功能不全專題知識講座第42頁腎小管- 腎間質(zhì)損害 多年來，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進(jìn)展中作用越來越受到大家重視。已經(jīng)有研究證實，不一樣類型慢性腎臟疾病預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變存在及其損傷程度相關(guān)。 另外，腎小管-間質(zhì)纖維化幾乎均伴有腎小

12、管萎縮，所以，腎小管-間質(zhì)纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭主要原因。腎功能不全專題知識講座第43頁四、功效代謝改變(一) 泌尿功效障礙 尿量 尿比重和滲透壓 尿液成份腎功能不全專題知識講座第44頁慢性腎衰多數(shù)腎單位被破壞髓袢功效受損尿液濃縮障礙健存腎單位血流原尿溶質(zhì)滲透性利尿原尿流速重吸收多尿1. 尿量腎功能不全專題知識講座第45頁2. 尿比重和滲透壓早期尿濃縮功效障礙稀釋功效正常低滲尿低比重尿尿濃縮、稀釋功效均喪失等滲尿晚期3. 尿液成份蛋白尿 血尿 膿尿腎功能不全專題知識講座第46頁(二) 氮質(zhì)血癥(三) 水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1. 水代謝障礙脫水（限制水?dāng)z入）水潴留（水?dāng)z入增加）腎

13、功能不全專題知識講座第47頁2. 鈉代謝障礙“失鹽性腎”，尿鈉含量高。機制:健存腎單位原尿流速加緊，重吸收尿中溶質(zhì)，滲透性利尿甲基胍蓄積，抑制腎小管對鈉重吸收 腎功能不全專題知識講座第48頁3. 鉀代謝障礙低鉀血癥 攝食不足嘔吐、腹瀉長久應(yīng)用利尿劑高鉀血癥 尿量降低酸中毒組織分解代謝增強溶血含鉀飲食或藥品攝入過多長久應(yīng)用保鉀類利尿劑腎功能不全專題知識講座第49頁4. 鈣磷代謝障礙血磷 血鈣 矯 枉GFR排磷血磷低鈣血癥PTH分泌重吸收磷尿磷血磷正常腎功能不全專題知識講座第50頁慢性腎衰晚期健存腎單位PTH分泌溶骨 腎功能不全專題知識講座第51頁 血鈣降低 血磷升高 1，25-（OH）2-D3生

14、成降低 毒性物質(zhì)滯留 5.代謝性酸中毒GFR降低，固定酸排泄障礙繼發(fā)性PTH 近曲小管泌H+ 腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)NH3降低腎功能不全專題知識講座第52頁（四）腎性高血壓腎臟疾病腎血流量GFR腎實質(zhì)破壞血容量心輸出量鈉水排出腎素分泌血管擔(dān)心素外周阻力PGA2、PGE2高血壓腎功能不全專題知識講座第53頁（五）腎性骨營養(yǎng)不良CRFGFR排磷血磷低鈣血癥PTH分泌溶骨腎性骨營養(yǎng)不良1,25-(OH)2D3 腸道吸收鈣骨質(zhì)鈣化障礙代謝性酸中毒骨質(zhì)脫鈣PTH分泌骨質(zhì)脫鈣腎功能不全專題知識講座第54頁（六）出血傾向（七）腎性貧血毒性物質(zhì)抑制血小板第3因子釋放 促紅細(xì)胞生成素降低 血中毒性物質(zhì)蓄積 紅細(xì)胞破壞

15、增多 出血腎功能不全專題知識講座第55頁第三節(jié) 尿毒癥尿毒癥概念 急、慢性腎功效衰竭發(fā)展到最嚴(yán)重階段，內(nèi)源性毒性物質(zhì)在體內(nèi)潴留，引發(fā)一系列自體中毒癥狀。腎功能不全專題知識講座第56頁發(fā)病機制-尿毒癥毒素作用 尿毒癥毒素種類和作用 PTH 胍類化合物尿素多胺中分子物質(zhì)其它物質(zhì) 腎功能不全專題知識講座第57頁機能代謝改變神經(jīng)系統(tǒng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)尿毒癥性腦病 周圍神經(jīng)病變 機制：毒物引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞變性； 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 腎性高血壓 消化系統(tǒng)：食欲不正，厭食，惡心，嘔吐或腹瀉 機制：產(chǎn)NH3增多； 胃腸道潰瘍 腎功能不全專題知識講座第58頁心血管系統(tǒng)：充血性心力衰竭和心律紊亂 尿毒癥性心包炎 呼吸系

16、統(tǒng)：深大呼吸 尿毒癥性肺炎；肺水腫；纖維素性胸膜炎免疫系統(tǒng)：細(xì)胞免疫異常，體液免疫正常 皮膚：皮膚瘙癢，干燥，脫屑和顏色改變，尿素霜 腎功能不全專題知識講座第59頁慢性腎功效衰竭和尿毒癥防治病理生理基礎(chǔ) 治療原發(fā)病低鹽飲食消除能增加腎功效負(fù)擔(dān)誘因有效降低高血壓抗纖維化對癥治療。采取腹膜和血液透析(人工腎)腎功能不全專題知識講座第60頁當(dāng)前治療尿毒癥最有效方法是什么？腎功能不全專題知識講座第61頁腎移植腎功能不全專題知識講座第62頁患者男性， 28 歲，因頭暈 3 年，近 2 個月加重，伴有惡心、嘔吐，近 5 天有夜間陣發(fā)性呼吸困難而入院?；颊哂?3 年前曾患“急性腎炎”，今后血壓一直波動于 2

17、5.326.7/13.3 17.3 kPa （ 190200/100130mmHg ）之間，尿常有異常改變。 體檢：體溫 36.8 ，呼吸 30 次 /min ，脈搏 96 次 /min ，血壓 28.0/17.3kPa （ 210/130mmHg ）。神志清楚，皮膚黏膜蒼白，眼瞼輕度水腫，頸靜脈無顯著怒張。心臟叩診，濁音界向左下擴充。肝在肋下 3cm ，有輕度壓痛。 試驗室檢驗： RBC 2.1 10 12 /L ， Hb 57g/L ， Plt 35 10 9 /L ，尿液比重 1.012 ，酸性，蛋白（ + ），尿沉渣鏡檢發(fā)覺白細(xì)胞、紅細(xì)胞和顆粒管型，酚紅試驗 2h 未排出， BUN 2

18、8.6mmol/L ， CO 2 CP 15.2mmol/L ，血 Ca 2+ 1.82mmol/L ， P 3+ 4.42mmol/L ， K + 4.25mmol/L 。 腎功能不全專題知識講座第63頁入院后經(jīng)給予低蛋白、低鹽飲食，應(yīng)用利尿劑、降壓藥和強心劑等藥品治療，心衰癥狀好轉(zhuǎn)，血壓降至 24.0/13.3kPa （ 180/100mmHg ），但其它癥狀未見減輕，且尿量逐步降低（由天天 1000ml 左右減至 300ml 左右）， BUN 升高達(dá) 89.3mmol/L ，神志逐步不清，在嘔吐 200ml 咖啡樣胃內(nèi)容物后死亡。 思索與討論： （ 1 ）該患者基礎(chǔ)病理過程是什么？其依據(jù)

19、有哪些？為何會發(fā)生？ （ 2 ）患者繼發(fā)了哪些病理過程？有何依據(jù)？為何會發(fā)生？ （ 3 ）患者死因是什么？臨終前為何嘔吐出咖啡樣液體？ 腎功能不全專題知識講座第64頁 患者，女，35歲?；肌澳I小球腎炎”、重復(fù)浮腫20年，尿閉1天急診入院。 患腎炎后重復(fù)眼瞼浮腫。6年來排尿天天10余次，夜尿4-5次，ml/天。期間，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮細(xì)胞0-2/HP。3年來夜尿更顯著，尿量約3000ml/天，比重1.010左右。全身骨痛并逐步加重。近10天來尿少、浮腫加重，食欲銳減、惡心嘔吐、腹痛。全身瘙癢、四肢

20、麻木輕微抽搐。一天來尿閉，癥狀加重急診入院。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷1.9mmol/L，血鈣1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，顆粒管型2-3/LP。X線檢驗：雙肺正常，心界略擴充，手骨質(zhì)普遍性稀疏、骨質(zhì)變薄。腎功能不全專題知識講座第65頁項目名稱 正常參考值 紅細(xì)胞計數(shù)（ RBC ） 成年：男性（ 4.05.5 ） 10 12 /L ；女性（ 3.55.0 ） 10 12 /L 初生兒：（ 6.07.0 ） 10 12 /L 血紅蛋白（

21、 Hb ） 成年：男性 120160g/L ；女性 110150g/L 初生兒： 170200g/L 紅細(xì)胞比積（ HCT ） 微量法：男性： 0.467 0.039 ；女性 0.421 0.054 溫氏法：男性 0.40.5 ，女性 0.370.48 網(wǎng)織紅細(xì)胞（ Ret ） 顯微鏡計數(shù)法：成人百分?jǐn)?shù)： 0.0050.015 初生兒百分?jǐn)?shù)： 0.020.06 絕對值：（ 2484 ） 10 9 /L 流式細(xì)胞儀法：成人百分?jǐn)?shù)： 0.0020.012 絕對值：（ 43.6 19 ） 10 9 /L 平均紅細(xì)胞體積（ MCV ） 手工法： 8292fl 血細(xì)胞分析儀法： 80100fl 平均紅細(xì)

22、胞血紅蛋白（ MCH ） 手工法： 2731pg 血細(xì)胞分析儀法： 2734pg 平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度（ MCHC ） 320360g/L 白細(xì)胞計數(shù)（ WBC ） 成人：（ 410 ） 10 9 /L ；初生兒：（ 1520 ） 10 9 /L 白細(xì)胞分類計數(shù)（ DC ） 百分率：中性桿狀核細(xì)胞 1%5% 中性分葉核細(xì)胞 50%70% 嗜酸性粒細(xì)胞 0.5%5% 嗜堿性粒細(xì)胞 0%1% 淋巴細(xì)胞 20%40% 單核細(xì)胞 3%8% 絕對值：中性桿狀核細(xì)胞（ 0.040.5 ） 10 9 /L 腎功能不全專題知識講座第66頁項目名稱 正常參考值 白細(xì)胞分類計數(shù)（ DC ） 中性分葉核細(xì)胞（ 2

23、.07.0 ） 10 9 /L 嗜酸性粒細(xì)胞（ 0.020.3 ） 10 9 /L 嗜堿性粒細(xì)胞（ 00.1 ） 10 9 /L 淋巴細(xì)胞（ 0.84.0 ） 10 9 /L 單核細(xì)胞（ 0.120.8 ） 10 9 /L 嗜酸粒細(xì)胞直接計數(shù) （ 0.050.3 ） 10 9 /L 血小板計數(shù)（ PLT ） （ 100300 ） 10 9 /L 血小板平均體積（ MPV ） （ 10.46 2.80 ） fl 血小板體積分布寬度（ PDW ） 15%17% 紅細(xì)胞沉降率（ ESR ） Westergren 法：男性 010mm/1h ；女性 015 mm/ 1h Wintrobe 法：男性 0

24、9mm/h ；女性 012mm/h 血清離子：鉀（ K + ） 鈉（ Na + ） 氯（ Cl ） 鈣（ Ca 2+ ） 磷（ P 3+ ） 鎂（ Mg 2+ ） 3.55.1mmol/L 136.0145.0mmol/L 98107mmol/L 2.102.60mmol/L 0.741.35mmol/L 0.701.10mmol/L 血糖（ Glu ） 3.66.1mmol/L 甘油三酯（ TG ） 0.481.88mmol/L 總膽固醇（ CHO ） 2.335.69mmol/L 高密度膽固醇 低密度膽固醇 載脂蛋白 A1 載脂蛋白 B 0.911.94mmol/L 2.073.10mmol/L 1.001.60g/L 0.601.10g/L 心肌酶： 乳酸脫氫酶（ LDH