肺炎概述專題知識講座

1、肺炎概述專題知識講座肺炎概述專題知識講座第1頁目標要求掌握：肺炎分類、臨床表現(xiàn)、診療、判別診療、治療了解：病因、病機、病理第一節(jié) 肺炎概述肺炎概述專題知識講座第2頁 肺炎（pneumonia）是終末氣道、肺泡和肺間質炎癥，可由病原微生物、理化原因 、免疫損傷、過敏和藥品所致。細菌感染最為常見，臨床表現(xiàn)主要有發(fā)燒、咳嗽、咳痰和呼吸困難。一、定義肺炎概述專題知識講座第3頁4二、流行病學世界范圍內：Respiratory tract infections是嚴重醫(yī)療問題。肺炎發(fā)病率和死亡率高，多年有增加趨勢。肺炎概述專題知識講座第4頁 二、流行病學2022/9/4歐洲及北美 成人CAP發(fā)病率為5-11

2、/1000人/年美國 成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年 ，80 歲16.4/1000人/年中國，研究16585住院CAP患者5歲37.3%及65 歲28.7%人群組成比遠高于26-45歲青壯年9.2%日本 15-64歲、65-74歲、75歲CAP發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、 10.7/1000人/年、 42.9/1000人/年患病率5肺炎概述專題知識講座第5頁二、流行病學2022/9/4德國CAP監(jiān)測網數(shù)據，成人CAP患者30d病死率8.6%，門診及住院患者病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

3、15-44歲、45-64歲、65-74歲和75歲住院CAP患者病死率分別為1.4%、 3.3%、 6.9%、9.3%中國 年肺炎死亡率平均17.46/10萬，1歲死亡率32.07/10萬25-39歲1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，85歲864.17/10萬病死率6肺炎概述專題知識講座第6頁7肺炎發(fā)病率與病死率高原因病原體變遷、新病原體出現(xiàn)（非典、流感病毒）易感人群結構改變（老年人、合并基礎疾病、免疫力低下者）醫(yī)院取得性感染增多病原診療困難個別人群貧困化加劇老年人及免疫機能低下者治療困難不合理使用抗生素致細菌耐藥性增加 肺炎概述專題知識講座第7頁正常氣道免疫防御機制（支氣管

4、內黏液-纖毛運載系統(tǒng) 、肺泡巨噬細胞）隆突以下呼吸道無菌。支氣管粘液纖毛運載系統(tǒng)三、病因、發(fā)病機制和病理肺炎概述專題知識講座第8頁肺炎發(fā)生取決于兩個原因病原體宿 主肺 炎數(shù)量多,毒力強免疫防御系統(tǒng)損害三、病因、發(fā)病機制和病理肺炎概述專題知識講座第9頁感染路徑空氣吸入1血行播散2臨近感染部位蔓延3上呼吸道定植菌誤吸4醫(yī)院取得性：誤吸入胃腸道定植菌；經過人工氣道吸入環(huán)境致病菌5【病因、發(fā)病機制和病理】肺炎概述專題知識講座第10頁病原菌抵達下呼吸道后引發(fā)肺泡毛細血管充血，水腫，肺泡內纖維蛋白滲出，細胞浸潤肺炎概述專題知識講座第11頁金黃色葡萄球菌肺炎克雷伯桿菌銅綠假單胞菌以下幾個細菌可引發(fā)肺組織壞死

5、性病變-空洞影肺炎概述專題知識講座第12頁13四、分類(二)病因分類(一)解剖分類(三)患病環(huán)境分類肺炎概述專題知識講座第13頁14(一)依據解剖分類大葉性肺炎小葉性肺炎間質性肺炎肺炎概述專題知識講座第14頁大葉肺炎病變起始于局部肺泡，經肺泡間孔向其它肺泡擴散，蔓延至肺段或肺葉。肺實質炎癥，致病菌多為肺炎鏈球菌，通常不累及支氣管。大葉性肺炎肺炎概述專題知識講座第15頁16X線示：肺葉或肺段實變影（致病菌多為肺炎鏈球菌）右中葉肺炎正位片右中葉肺炎側位片肺炎概述專題知識講座第16頁 病原體經支氣管入侵，引發(fā)細支氣管、終末細支氣管及肺泡炎癥，常繼發(fā)于其它疾病，如支氣管炎、支氣管擴張，上呼吸道病毒感染

6、及長久臥床危重患者。病原體：肺炎鏈球菌，葡萄球菌、病毒、肺炎支原體以及軍團菌。小葉性肺炎沿肺紋理分布不規(guī)則斑片狀陰影，無實變，邊緣密度淺而含糊。肺炎概述專題知識講座第17頁肺間質炎癥：累及支氣管壁和支氣管周圍組織，肺泡壁增生及間質水腫。間質性肺炎多由細菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引發(fā)肺炎概述專題知識講座第18頁肺泡間隔增厚、炎性細胞浸潤，影響血液與肺泡氣體交換，造成低氧，病變廣泛則呼吸困難。間質性肺炎肺間質：肺內結締組織、淋巴管和神經組成肺間質肺炎概述專題知識講座第19頁非經典病原體肺炎支原體、衣原體、軍團菌肺炎肺真菌病白色念珠菌，曲霉菌，隱球菌，肺孢子菌細菌性肺炎肺炎鏈球菌、金黃色葡

7、萄球菌、肺炎克雷伯桿菌，流感嗜血桿菌，銅綠假單胞菌病毒性肺炎冠狀病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、巨細胞病毒、單純皰疹病毒(二)依據病因分類其它病原體 立克次體、弓形蟲、寄生蟲理化原因致肺炎（放射新、化學性）肺炎概述專題知識講座第20頁21(三)患病環(huán)境分類1.小區(qū)取得性肺炎(CAP) 是指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質炎癥。包含含有明確潛伏期病原體感染而在入院后平均潛伏期內發(fā)病肺炎。 肺炎概述專題知識講座第21頁22CAP臨床診療依據 1.新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 2. 發(fā)燒 3. 肺實變體征和/或濕性啰音。 4.WBC10109/L或7 m

8、mol/L）血小板計數(shù)10109 /L需要創(chuàng)傷性機械通氣氧合指數(shù)( PaO2/FiO2) 250意識障礙和（或）定向障礙重癥肺炎2、評定嚴重程度肺部局部炎癥程度、肺部炎癥播散、全身炎癥反應程度。符合1條主要標準，或最少3項次要標準可診療-ICU低血壓需要強力液體復蘇肺炎概述專題知識講座第42頁43氧合指數(shù)=Pa02FI02 57mmHg0.33=172（吸氧濃度=21+4氧流量）肺炎概述專題知識講座第43頁3、確定病原體痰最常見、方便室溫下2小時送檢合格標本：低倍鏡下鱗狀上皮10個， 白細胞25個， 或鱗狀上皮：白細胞1：2.5 痰標本采集最好在使用抗生素前，以提升培養(yǎng)陽性率 肺炎概述專題知識

9、講座第44頁453、確定病原體經氣管鏡或人工氣道/防污染樣本毛刷經皮肺穿刺獲取和開胸肺活檢（多用于其它檢驗不能確定者）支氣管肺泡灌洗液血和胸腔積液培養(yǎng)（血和痰培養(yǎng)到相同細菌可認為是肺炎病原菌；僅血培養(yǎng)陽性，不能用腹腔感染、靜脈導管相關性感染解釋菌血癥原因，也可認定。）尿抗原試驗血清學檢驗：特異性IgM抗體滴度， IgG抗體多為回顧性診療肺炎概述專題知識講座第45頁46 七、治療抗感染治療：最主要 對癥支持治療 并發(fā)癥處理肺炎概述專題知識講座第46頁抗感染治療 經驗性治療：依據當?shù)赜?、本單位肺炎病原體流行病學資料，選擇覆蓋可能病原體抗生素。 抗病原體治療：依據呼吸道或肺組織標本培養(yǎng)和藥敏試驗結果

10、，選擇體外試驗敏感抗生素。肺炎概述專題知識講座第47頁經驗性治療即使有許多病原學方法，仍有高達40%-50%小區(qū)取得性肺炎不能確定病原體，標本污染，病原體低檢出率及病原學診療在時間上滯后性使得大多數(shù)肺炎初始抗感染治療都是經驗性。肺炎概述專題知識講座第48頁經驗性治療大環(huán)內酯類 青霉素類 第一代頭孢類 呼吸喹諾酮類青壯年和無基礎疾病小區(qū)取得性肺炎： 肺炎鏈球菌 46% 流感嗜血桿菌 10% 肺炎支原體 25% 肺炎衣原體 14% 金黃色葡萄球菌5% 肺炎概述專題知識講座第49頁經驗性治療第二代頭孢類 內酰胺類酶抑制劑 喹諾酮類 或聯(lián)合大環(huán)內酯類老年人和有基礎疾病小區(qū)取得性肺炎：流感嗜血桿菌 需氧

11、 G 桿菌 60% 肺炎衣原體 5% 金黃色葡萄球菌卡他莫拉氏菌 5% 15% 肺炎鏈球菌 15% 肺炎概述專題知識講座第50頁經驗性治療第二、三代頭孢類單用，或聯(lián)合大環(huán)內酯類 內酰胺類酶抑制劑 喹諾酮類 青霉素或第一代頭孢類，聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類需要住院小區(qū)取得性肺炎：肺炎概述專題知識講座第51頁經驗性治療第二、三代頭孢類 內酰胺類酶抑制劑 碳青霉烯類 必要時萬古霉素 重癥可聯(lián)合喹諾酮類或氨基糖苷類醫(yī)院取得性肺炎：綠膿桿菌 克雷伯桿菌 腸桿菌屬 不動桿菌屬 葡萄球菌肺炎概述專題知識講座第52頁經驗性治療第三代頭孢類，聯(lián)合大環(huán)內酯類 內酰胺類酶抑制劑，聯(lián)合大環(huán)內酯類 碳青霉烯類 可聯(lián)合喹諾

12、酮類或氨基糖苷類必要時聯(lián)合萬古霉素 重癥肺炎：重錘猛擊在強有力抗感染治療基礎上，同時支持治療也很主要：包含呼吸支持、循環(huán)支持和營養(yǎng)支持。肺炎概述專題知識講座第53頁CAP治療后評價2022/9/4一、初始治療后評價內容 試驗室檢驗：血常規(guī)、血生化、血氣分析、C反應蛋白、降鈣素原等生命體征：普通情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學：癥狀或體征連續(xù)存在或惡化時應復查X線胸片或胸部CT微生物學指標：可重復進行微生物學檢驗，采取分子生物學和血清學方法54肺炎概述專題知識講座第54頁CAP治療后評價和處理、出院標準2022/9/4二、初始治療有效定義及處理初

13、始治療有效： 經治療后到達臨床穩(wěn)定能夠認為初始治療有效 體溫37.8；心率100次/min; 呼吸頻率24次/min; 收縮壓90mmHg;氧飽和度90%（或者動脈氧分壓60mmHg， 吸入空氣）初始治療有效處理癥狀顯著改進者可繼續(xù)原有抗感染藥品治療對到達臨床穩(wěn)定且能接收口服藥品治療患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感口服制劑進行序貫治療55肺炎概述專題知識講座第55頁CAP治療后評價和處理、出院標準2022/9/4三、初始治療失敗定義及處理初始治療失敗： 經治療后患者癥狀無改進，需要更換抗感染藥品，或初始治療一度改進又惡化，病情進展，認為初始治療失敗 進展性肺炎：再入院72h內進展為急性呼吸衰竭需要機械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥品治療； 對治療無反應：初始治療72h，患者不能到達臨床穩(wěn)定標準。失敗原因特殊病原體感染，如結核、真菌、病毒初始治療未覆蓋非細菌性微生物或耐藥菌感染；藥品熱非感染性疾病可能性；出現(xiàn)并發(fā)癥或存在影響療效宿主原因56肺炎概述專題知識講座第56頁2022/9/457肺炎概述專題知識講座第57頁CAP治療后評價和處理、出院標準2022/9/4診療明確病情顯著好轉體溫正常超出24h，且滿足臨床穩(wěn)定其它4項指標可轉為口