干眼癥專題知識(shí)講座

1、干眼癥專題知識(shí)講座干眼癥專題知識(shí)講座第1頁(yè) 干眼定義 干眼癥又稱角膜干燥癥，是指任何原因引發(fā)淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常、造成淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適，引發(fā)眼表病變?yōu)樘卣鞲鞣N病癥總稱。干眼癥專題知識(shí)講座第2頁(yè)干眼定義 淚液質(zhì) 淚液量 淚膜不穩(wěn)定和/或眼表面異常 淚液動(dòng)力學(xué) + 伴有眼部不適癥狀一類疾病 干眼造成干眼癥專題知識(shí)講座第3頁(yè) 淚液分泌低下紫外線精神原因藥品毒性口服藥外 傷糖尿病瞼板腺炎結(jié)膜松弛戴隱型眼鏡手 術(shù)眼瞼閉合困難睫毛亂生炎 癥老 齡干眼病因眼表淚膜不穩(wěn)定角結(jié)膜上皮損傷淚液質(zhì)或量異常惡性循環(huán)過(guò)敏干眼癥專題知識(shí)講座第4頁(yè) 干眼基礎(chǔ)分類一、干眼癥：病因不明確以眼不適癥狀為主，影

2、響生活質(zhì)量、工作和學(xué)習(xí)體征缺乏特征性預(yù)后不嚴(yán)重二、干眼綜合癥： 因全身或局部明確原發(fā)疾病破壞分泌淚液組織，淚膜個(gè)別或完全缺如，角膜緣功效個(gè)別或完全缺失，角膜上皮結(jié)膜化、新生血管化。 代表性疾?。篠jgen綜合征，Stevens-Johnson綜合征，眼類天皰瘡病，嚴(yán)重眼熱化學(xué)燒傷 預(yù)后很差干眼癥專題知識(shí)講座第5頁(yè)淚膜結(jié)構(gòu)及動(dòng)力學(xué)一、淚液生產(chǎn)：由外向內(nèi) 脂質(zhì)層-瞼板腺分泌水樣液層-淚腺及副淚腺分泌黏蛋白層-眼表上皮細(xì)胞（杯狀細(xì)胞和非杯狀細(xì)胞）二、淚液分布：淚液經(jīng)過(guò)瞬目動(dòng)作使之?dāng)U散至整個(gè)眼表面。瞬目動(dòng)作依賴瞬目動(dòng)作反射?。ń悄ぶX(jué)，眼瞼解剖結(jié)構(gòu)，第五、第七腦神經(jīng)支配）完成。三、淚液蒸發(fā)：個(gè)別淚液從

3、眼表面蒸發(fā)。脂質(zhì)層在調(diào)整正常蒸發(fā)過(guò)程中有主要作用，脂質(zhì)層異常將引發(fā)蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼。四、淚液去除：淚液最終經(jīng)過(guò)淚小點(diǎn)吸收，由淚道系統(tǒng)排出鼻腔。干眼癥專題知識(shí)講座第6頁(yè)干眼基礎(chǔ)分類一、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼：主要是由脂質(zhì)層異常（質(zhì)或量異常）引發(fā)。（如：瞼板腺功效障礙，瞼炎，瞼緣炎等；熒屏終端綜合征）二、水液缺乏型干眼：水液性淚液生成不足而引發(fā)。（如：Sjogren綜合征）三、黏蛋白缺乏型干眼：主要為眼表上皮細(xì)胞受損而引發(fā)。（眼表化學(xué)傷、熱燒傷，角膜緣功效障礙）四、淚液動(dòng)力學(xué)異常型干眼：由淚液動(dòng)力學(xué)異常引發(fā)。（瞬目異常，淚液排除延緩，結(jié)膜松弛引發(fā)眼表炎癥而造成眼表動(dòng)力學(xué)異常）五、混合型干眼：以上兩種或兩種以

4、上原因引發(fā)。干眼癥專題知識(shí)講座第7頁(yè) 干眼提議分類脂質(zhì)異常性干眼水液異常性干眼粘蛋白異常性干眼淚液動(dòng)力學(xué)異常性干眼混合性干眼（兩種或兩種以上干眼同時(shí)存在） 劉祖國(guó)，中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，第1期干眼癥專題知識(shí)講座第8頁(yè)干眼臨床表現(xiàn)一、癥狀及病史：1.癥狀：干澀感、異物感、燒灼感、眼脹感、眼痛感、畏光、眼紅、視物含糊。71.3%患者有眼疲勞癥狀。2.誘發(fā)或加重原因：夜間，煙塵重，看書(shū)時(shí)癥狀是連續(xù)還是間斷性3.癥狀是診療干眼主要指標(biāo)二、病史1.工作環(huán)境及性質(zhì)：空調(diào)開(kāi)放、空氣不流通、電腦2.藥品：抗青光眼藥及抗病毒眼液、全身藥品、濫用眼藥3.損害角膜緣干細(xì)胞或基質(zhì)手術(shù)及治療：化學(xué)傷、熱燒傷、眼類天皰瘡、

5、角膜緣屢次手術(shù)或冷凝4.其它原因：長(zhǎng)久配戴接觸鏡、眼部過(guò)敏癥、既往嚴(yán)重微生物感染、頭部放療、顱腦手術(shù)、慢性角膜緣炎、糖尿病等干眼癥專題知識(shí)講座第9頁(yè)體 征裂隙燈檢驗(yàn)：淚河高度，眼表改變臨床檢驗(yàn)： Schirmer系列試驗(yàn)、 BUT 活體染色（FL、RB、麗絲胺綠） 淚膜鏡或干眼儀檢驗(yàn)輔助檢驗(yàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)干眼癥專題知識(shí)講座第10頁(yè)裂隙燈檢驗(yàn)a. 淚河高度（大于0.3mm）b. 角膜改變：角膜上皮改變c. 角膜表面及下穹隆部碎屑d. 瞼球粘連e. 結(jié)膜：充血、乳頭增生干眼癥專題知識(shí)講座第11頁(yè)眼瞼檢驗(yàn)MGD瞼緣充血、不規(guī)整、增厚、變鈍、外翻腺口為黃色粘稠分泌物阻塞，含糊不清壓迫腺體或無(wú)脂質(zhì)分泌物排

6、出，或者排出過(guò)量形態(tài)異常脂質(zhì)污濁黃色、泡沫樣、顆粒狀或牙膏狀干眼癥專題知識(shí)講座第12頁(yè) 角結(jié)膜上皮損傷程度 耳側(cè)結(jié)膜 角膜 顳側(cè)結(jié)膜09分09分09分日本角結(jié)膜上皮損傷分類方法干眼癥專題知識(shí)講座第13頁(yè)角膜熒光素染色評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：角膜被分為4個(gè)個(gè)別，每一個(gè)別0-3級(jí) OD OS干眼癥專題知識(shí)講座第14頁(yè) 結(jié)膜堆積動(dòng)力學(xué)異常干眼癥專題知識(shí)講座第15頁(yè)MGDBlepharitis: lid congestion干眼癥專題知識(shí)講座第16頁(yè) 年輕人干眼癥 蒸發(fā)過(guò)快性干眼癥 （VDT、CL、LASIK） 老年人干眼癥 分泌降低性干眼癥 （女性較多見(jiàn)） 蒸發(fā)過(guò)快性干眼癥 （MGD）BUT縮短彌漫性SPK合并角

7、膜黏液斑（干燥粘稠黏蛋白和變性上皮混合物）干眼癥專題知識(shí)講座第17頁(yè) 有特征性臨床表現(xiàn)聚集結(jié)膜、角膜上皮點(diǎn)狀染色 角膜染色多集結(jié)于下方結(jié)膜病變重于角膜病變角膜絲狀分泌物結(jié)膜上皮損傷治愈速度比角膜慢！干眼癥專題知識(shí)講座第18頁(yè) 輔助檢驗(yàn)及試驗(yàn)室檢驗(yàn)淚液去除率(TCR)-有沒(méi)有淚液去除延遲 采取熒光光度測(cè)定法(FCT) 或ST試驗(yàn)檢測(cè)TCR淚液功效指數(shù)：SIt/TCR(KCS96,SS34)淚液滲透壓：312mOsm/L淚液乳鐵蛋白：反應(yīng)淚液分泌功效 正常值：1.460.32mg/ml， 干眼：1.04(69歲)，70歲) 干眼癥專題知識(shí)講座第19頁(yè)淚液蕨樣變（羊齒狀物）試驗(yàn)（TFT）： 反應(yīng)淚液

8、電解質(zhì)和糖蛋白含量百分比結(jié)膜印跡細(xì)胞學(xué)：了解眼表上皮細(xì)胞表型角膜地形圖檢驗(yàn)：了解角膜表面規(guī)則性 血清學(xué)檢驗(yàn)：了解本身抗體存在（SS） SS：抗ANA、抗DNA、抗ENA(SS-A、SS-B、RNP、FR)抗體、 類風(fēng)濕因子陽(yáng)性干眼癥專題知識(shí)講座第20頁(yè)診療次序癥狀病史淚河高度或Schirmer試驗(yàn)BUTFL、RB乳鐵蛋白檢測(cè)角膜地形圖檢驗(yàn)、淚膜鏡干眼癥專題知識(shí)講座第21頁(yè)診療標(biāo)準(zhǔn) 一、病人自覺(jué)癥狀 二、淚液質(zhì)以及量異常 1)Schirmers test 5mm 2)淚膜破裂時(shí)間（BUT）5秒以下 二者中有一項(xiàng)異常即為陽(yáng)性 角結(jié)膜上皮損傷 1)熒光染色 3點(diǎn)以上（9點(diǎn)為滿點(diǎn)） 2)虎紅染色 3點(diǎn)

9、以上（9點(diǎn)為滿點(diǎn)） 3)綠絲胺氯 3點(diǎn)以上（9點(diǎn)為滿點(diǎn)） 干眼癥專題知識(shí)講座第22頁(yè)按新診療標(biāo)準(zhǔn)判定自覺(jué)癥狀ooxo淚液異常ooox角結(jié)膜上皮oXoo診療確定懷疑懷疑懷疑干眼癥專題知識(shí)講座第23頁(yè)干眼癥診療試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)Schirmer試驗(yàn) 15mm（與年紀(jì)相關(guān)） 0-40歲 12mm 40-60歲 10mm 60歲以上 8mmBUT 10 （與年紀(jì)相關(guān)） 0-40歲 10 40-60歲 8 60歲以上 6FL染色 0-34 2Rb染色 0-34 2淚河 0.3mm乳鐵蛋白檢測(cè) 正常值：1.460.32mg/ml， 干眼：1.04(69歲)，70歲) 干眼癥專題知識(shí)講座第24頁(yè) 干眼診療時(shí)注意點(diǎn)重視

10、病人自覺(jué)癥狀干眼能夠引發(fā)視功效異常干眼病人以結(jié)膜損傷為主 注意觀察結(jié)膜 干眼癥患者上皮損傷 結(jié)膜角膜干眼癥專題知識(shí)講座第25頁(yè) 治療方法一、藥品1.人工淚液2.抗生素3.激素4.免疫抑制劑5.促進(jìn)淚液分泌藥品6.性激素二、淚點(diǎn)封閉三、手術(shù)四、其它干眼癥專題知識(shí)講座第26頁(yè) 減小眼表炎癥 眼表上皮正常生長(zhǎng)改進(jìn)神經(jīng)反饋減小淚腺炎癥 改進(jìn)淚腺功效恢復(fù)正常淚膜治療目標(biāo)干眼癥專題知識(shí)講座第27頁(yè) 干眼癥治療依據(jù)不一樣病因選擇適宜治療方法:一、淚液缺乏性干眼癥(ATD)治療二、蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼(LTD)治療三、淚液動(dòng)力學(xué)異常所致干眼治療四、粘蛋白層異常所致干眼治療五、混合型干眼治療干眼癥專題知識(shí)講座第28頁(yè)

11、水樣液缺乏性干眼癥治療一、淚液成份替換治療 1.人工淚液發(fā)展：將人工淚液分為5代2,3：第一代人工淚液（1908），cantoner報(bào)道主要成份是鹽水、硼酸水等，眼表濕潤(rùn)時(shí)間短。第二代人工淚液中加入黏稠劑甲基纖維素及其后纖維素醚類，眼表時(shí)間有所延長(zhǎng)。第三代是加有擬黏蛋白聚合物聚乙烯醇人工淚液，眼表濕潤(rùn)時(shí)間可維持0.5h。第四代人工淚液中加入擬蛋白聚合物聚丙烯醇等，濕潤(rùn)時(shí)間可達(dá)延長(zhǎng)68h。有些人工淚液中還入吸附劑和黏液溶解劑等，是人工淚液含有更加好黏附作用。干眼癥專題知識(shí)講座第29頁(yè)當(dāng)前我國(guó)常見(jiàn)人工淚液種類 新淚然：含有0.1%右旋糖酐70，0.3%羥丙甲纖維素2910和0.2%甘油，吐溫80，

12、硼酸，氯化鈉，氯化鉀，氯化鎂，氯化鋅，甘氨酸，純凈水，適量鹽酸或氫氧化鈉,保留劑為0.001%POLYQUAD（polyquaternium-1）。 瀟萊威：含有1%羧甲基纖維素鈉，氯化鈣，氧化鎂，氯化鉀，氯化鈉，乳酸鈉，和純凈水等。不含保留劑，獨(dú)立包裝。同類產(chǎn)品還有Refresh. 愛(ài)麗：含0.1%透明質(zhì)酸鈉，氨基乙酸、依地酸鈉。保留劑是苯扎氯銨。 立寶舒凝膠：含2mg/g卡波姆，40mg/g山梨醇，保留劑為（西曲溴銨）。同類產(chǎn)品還有唯地息滴眼液。 思然：含有0.4%聚乙二醇400和0.3%丙二醇。保留劑為0.001%POLYQUAD。干眼癥專題知識(shí)講座第30頁(yè)人工淚液選擇普通來(lái)說(shuō)，對(duì)于輕癥

13、干眼患者，選擇黏稠度較小人工淚液，這類人工淚液不會(huì)引發(fā)一過(guò)性視物含糊。對(duì)于中重度干眼患者能夠選擇黏稠度大人工淚液，這么可使人工淚液在眼表停留時(shí)間延長(zhǎng)，降低用藥次數(shù)。對(duì)于眼表面炎性反應(yīng)較重、淚液動(dòng)力學(xué)異常或脂質(zhì)層異?；颊咭诉x取不含防腐劑人工淚液，以減小防腐劑對(duì)眼表面上皮影響。另外，一天中用藥次數(shù)最好不要超出6次，過(guò)頻滴用眼藥會(huì)將正常淚膜完全沖走，加緊淚液蒸發(fā)4。干眼癥專題知識(shí)講座第31頁(yè)水樣液缺乏性干眼癥治療2.局部自體血清： 淚液中含有生長(zhǎng)因子，包含上皮生長(zhǎng)因子（EGF）和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（EGF-），前者促進(jìn)角膜上皮增值，后者控制上皮增殖和維持細(xì)胞末未分化狀態(tài)5。Noble等用自體血清治療干眼三

14、個(gè)月研究表明：自體血清療效優(yōu)于對(duì)照傳統(tǒng)藥品6。血清中包含淚液中相同生長(zhǎng)因子，而且血清中包含IgG、溶媒菌和補(bǔ)體，可為脆弱眼表提升額外抗感染作用。同時(shí)，自體血清無(wú)排斥、過(guò)敏反應(yīng)，無(wú)毒副作用，起源于血液，成份與正常淚液最靠近，是最好淚液替換品。詳細(xì)操作是，取自體血40ml,1500r/min轉(zhuǎn)速下離心5min.將血清無(wú)菌保留在棕色藥瓶中，以預(yù)防VitA見(jiàn)光分解。使用自體血清能夠稀釋至20%或不稀釋，天天610次，并輔以其它常規(guī)治療3。干眼癥專題知識(shí)講座第32頁(yè)水樣液缺乏性干眼癥治療二、保留淚液： 保留淚液、延緩其排出及蒸發(fā)：方法有佩戴硅膠眼罩、濕房鏡或潛水鏡，以提供一密閉環(huán)境，降低眼表面空氣流動(dòng)，

15、降低眼表面淚液蒸發(fā)以到達(dá)保留淚液目標(biāo)。角膜接觸鏡配合人工淚液可收到良好效果，尤其伴有絲狀角膜炎患者，使用時(shí)需要保持軟鏡使用狀態(tài)。重癥干眼癥不易佩戴。封閉淚小點(diǎn)，阻止淚液排出。傳統(tǒng)方法用50mA電流灼燒淚小點(diǎn)510s或用燒紅大頭針燒灼破壞淚小點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單有效，但會(huì)引發(fā)疤痕，甚至?xí)斐神：坌圆€內(nèi)翻和外翻，而且治療本身有疼痛感，同時(shí)對(duì)于個(gè)別輕癥干眼癥或一過(guò)性干眼癥患者造成不可逆溢淚。以后大家使用激光封閉淚小點(diǎn)，但長(zhǎng)久隨訪觀察，術(shù)后20%淚小點(diǎn)重新開(kāi)始。當(dāng)代生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展使眼科工作者有了新、簡(jiǎn)單、安全而且可逆方法淚小點(diǎn)栓塞法。蘇龍等用美國(guó)OASIS非吸收性硅膠淚小點(diǎn)塞治療各種干眼患者50例67眼，

16、結(jié)果表明使用淚小點(diǎn)塞封閉患者淚小點(diǎn)，使正常分泌淚液在眼內(nèi)滯留，改進(jìn)干眼癥狀，降低人工淚液使用頻率7。對(duì)于重癥干眼使用淚小點(diǎn)拴在無(wú)溢淚后能夠考慮行永久性淚小點(diǎn)封閉術(shù)。干眼癥專題知識(shí)講座第33頁(yè)水樣液缺乏性干眼癥治療三、增加淚液分泌藥品 有許多藥品能刺激淚腺分泌淚液，口服匹羅卡品5mg，天天兩次，可促進(jìn)淚液分泌，改進(jìn)干眼病人癥狀。匹羅卡品和西維美林已被FDA同意用于治療原發(fā)性干燥綜合癥病人干口癥狀。這些藥品與M受體結(jié)合，可刺激唾液腺和汗腺分泌，似乎可增加淚液產(chǎn)量，但許多臨床研究表明該藥對(duì)干口癥狀改進(jìn)比干眼更顯著6。必嗽平和溴已新（溴芐環(huán)乙胺）在臨床試驗(yàn)中亦取得了類似效果3,5。干眼癥專題知識(shí)講座第

17、34頁(yè)水樣液缺乏性干眼癥治療四、黏液溶解藥品 絲狀角膜炎是干眼并發(fā)癥之一，其特征是角膜上附著有變性上皮細(xì)胞和黏液組成細(xì)絲。這些黏液絲可黏附外部灰塵和細(xì)菌，造成視物困難、異物感和疼痛?？捎描囎訖C(jī)械方法去掉這些細(xì)絲，滴入黏液溶解藥5%乙酰半胱氨酸及貝復(fù)舒，有利于溶解這些細(xì)絲，恢復(fù)角膜，改進(jìn)癥狀。干眼癥專題知識(shí)講座第35頁(yè)水樣液缺乏性干眼癥治療五、皮質(zhì)類固醇類藥品 臨床資料表明，抗炎治療可抑制炎性介質(zhì)，減輕干眼癥狀和體征。局部皮質(zhì)類固醇作用快速，能改進(jìn)嚴(yán)重干眼癥狀和體征，不過(guò)可能出現(xiàn)停藥后反彈現(xiàn)象，而且有青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥，故適合用于短期沖擊治療，以降低其副作用。干眼癥專題知識(shí)講座第36頁(yè)水樣液

18、缺乏性干眼癥治療六、非甾體抗炎藥 局部非甾體抗炎藥治療干眼癥引發(fā)絲狀角膜炎，已取得成功。近兩年用0.1%普拉洛芬滴眼，一天4次，連續(xù)兩周。用藥兩周后角膜上絲狀物完全消失，無(wú)刺激、眼紅等副作用。作用機(jī)理：抑制環(huán)氧化酶，阻斷前列腺素PG合成，穩(wěn)定細(xì)胞膜。干眼癥專題知識(shí)講座第37頁(yè)水樣液缺乏性干眼癥治療七、環(huán)孢霉素A Cs-A是一個(gè)免疫調(diào)整藥，最初用于組織和器官移植后排斥反應(yīng)、銀屑病和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病治療。對(duì)于嚴(yán)重、其它藥品無(wú)效干眼，采取小劑量Cs-A在眼局部應(yīng)用并未觀察到不良反應(yīng)，而且病人血液中也沒(méi)有檢測(cè)出Cs-A。Cs-A局部應(yīng)用主要是利用其抗炎活性，經(jīng)過(guò)阻滯細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)，抑制T細(xì)胞激活，

19、阻止其釋放細(xì)胞因子（主要是IL-6）而發(fā)揮作用。干眼癥專題知識(shí)講座第38頁(yè)水樣液缺乏性干眼癥治療八、性激素治療 多年來(lái)性激素在干眼癥治療中作用逐步得到大家重視，被認(rèn)為是干眼癥患者新治療方法。雄激素作用機(jī)制：研究雄激素受體存在于人淚腺、瞼板腺、角膜、球結(jié)膜、穹窿部結(jié)膜、晶狀體上皮細(xì)胞及視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞中6。雄激素能促進(jìn)淚腺代謝活動(dòng)和淚液分泌，也能夠調(diào)整瞼板腺功效和淚液中脂質(zhì)分泌。性激素水平降低能夠造成瞼板腺功效障礙，使瞼板腺脂質(zhì)分泌量降低，淚液蒸發(fā)性增強(qiáng)，淚膜破裂時(shí)間縮短，加重角膜和結(jié)膜損害。Worda8在對(duì)1例蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)性干眼癥患者局部應(yīng)用雄激素治療時(shí)，23月后發(fā)覺(jué)其癥狀及淚膜脂質(zhì)層厚度和淚膜

20、破裂時(shí)間顯著改進(jìn)。但因?yàn)檫@類激素全身應(yīng)用可能造成較嚴(yán)重不良反應(yīng)所以選擇治療前應(yīng)充分掌握患者適應(yīng)癥。干眼癥專題知識(shí)講座第39頁(yè)水樣液缺乏性干眼癥治療九、手術(shù)治療手術(shù)治療只適合用于常規(guī)治療方法療效不佳，且有可能造成視力嚴(yán)重受損嚴(yán)重干眼患者。60年代曾采取腮腺管轉(zhuǎn)移手術(shù)，因其分泌量過(guò)多，造成嚴(yán)重淚溢，且其分泌量受副交感神經(jīng)調(diào)控，進(jìn)食時(shí)淚溢更嚴(yán)重，患者難以忍受，同時(shí)腮腺分泌液為單純漿液性，不含對(duì)淚膜形成較為主要黏蛋白，使人最終失去了對(duì)這一手術(shù)熱情9。后出現(xiàn)了采取自體游離頜下腺移植手術(shù)方法，自體游離頜下腺分泌量適中，分泌液成份介于原位頜下腺液和淚液之間，較涎腺液更靠近生理淚液，且含表皮生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子

21、。Wenkel對(duì)嚴(yán)重眼表疾病（化學(xué)傷、熱燒傷或全身黏膜性疾?。┧斐蓢?yán)重黏蛋白缺乏患者也可試行自體鼻黏膜移植，術(shù)后跟蹤發(fā)覺(jué)，自體鼻黏膜移植10年后眼表面仍存在功效性杯狀細(xì)胞；Geerling等對(duì)自體游離頜下腺移植2年后患者進(jìn)行研究，發(fā)覺(jué)移植遠(yuǎn)期效果十分理想；另外，有學(xué)者嘗試母體結(jié)膜移植治療較嚴(yán)重結(jié)膜干燥癥，有一定療效10干眼癥專題知識(shí)講座第40頁(yè)蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼治療蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼癥主要病因是瞼板腺分泌不足或分泌充分但排出障礙。普通治療：清潔眼瞼：包含熱敷、按摩和擦洗三步。藥品治療：組織病理學(xué)研究證實(shí)瞼板腺功效障礙是因?yàn)椴€板腺口被脫落角質(zhì)化上皮細(xì)胞阻塞所致，結(jié)果腺體脂質(zhì)變濃，皮脂腺分泌物淤積，瞼板

22、腺產(chǎn)生水解酶使淤積脂質(zhì)釋放出游離脂肪酸，這些脂肪酸對(duì)眼表有毒性作用，且可引發(fā)眼表炎性反應(yīng)和淚膜不穩(wěn)定?？删植奎c(diǎn)抗生素眼液，適當(dāng)口服四環(huán)素。四環(huán)素含有抗微生物和抗膠原溶解作用，經(jīng)過(guò)抑制IL-1等細(xì)胞因子及MMP-1、MMP-3等酶形成來(lái)治療眼表疾病。但僅用于緩解癥狀，而不能從本質(zhì)上殺滅細(xì)菌。干眼癥專題知識(shí)講座第41頁(yè)淚液動(dòng)力學(xué)異常治療引發(fā)淚液動(dòng)力學(xué)異常原因有各種，最常見(jiàn)是結(jié)膜堆積綜合征。結(jié)膜堆積綜合征是指下方球結(jié)膜松弛、堆積于下穹窿，甚至暴露于下瞼緣以外并引發(fā)眼部刺激征疾病，是一個(gè)病理性老年病變。常見(jiàn)治療方法是給予人工淚液、甾體類激素眼藥水或抗組胺藥，睡前可佩戴角膜接觸鏡。干眼癥專題知識(shí)講座第4

23、2頁(yè)討論3討論引發(fā)干眼原因十分復(fù)雜，如全身性疾病，應(yīng)同相關(guān)?？乒餐瑢?duì)原發(fā)病進(jìn)行治療；一些干眼發(fā)生和加重與生活和工作環(huán)境相關(guān)，如長(zhǎng)久在空調(diào)環(huán)境工作、經(jīng)常使用電腦或夜間駕駛等，這些情況下瞼裂暴露面積增大、瞬目頻率降低，淚液蒸發(fā)增加使亞臨床干眼患者可能出現(xiàn)干眼癥狀；長(zhǎng)久應(yīng)用一些藥品，如鎮(zhèn)靜劑、解痙藥、減充血?jiǎng)┑纫部梢l(fā)干眼，應(yīng)停頓這些藥品；多年，我國(guó)外研究發(fā)覺(jué)，白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后，淚膜穩(wěn)定性顯著下降，表現(xiàn)在BUT顯著縮短，角膜熒光素染色和淚液分泌量顯著提升，造成術(shù)后干眼發(fā)生。所以干眼癥治療應(yīng)針對(duì)每個(gè)患者病因、臨床癥狀和生活環(huán)境來(lái)選取不一樣治療方法。干眼癥專題知識(shí)講座第43頁(yè)淚液缺乏性干眼治療（選擇

24、步驟）1.首選人工淚液，如天天需要應(yīng)用人工淚液2次以上者則首選淚小管栓子治療2.如眼表炎癥顯著者，加用低濃度激素、CsA、FK506，但需注意引發(fā)副作用3.以上治療無(wú)效，可用促進(jìn)淚液分泌藥品4.以上治療仍無(wú)效，可采取自家血清及戴角膜接觸鏡5.十分嚴(yán)重干眼并可能造成盲目，可用手術(shù)（如頜下腺移植）干眼癥專題知識(shí)講座第44頁(yè) 蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼治療（1）瞼板腺炎癥1.眼瞼清潔：熱敷、按摩和擦洗2.局部應(yīng)用抗生素眼液及激素眼液3.癥狀顯著者加用人工淚液干眼癥專題知識(shí)講座第45頁(yè) 蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼治療（2）瞼板腺分泌不足（障礙）或蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)1.首選脂質(zhì)替換治療（當(dāng)前我國(guó)尚無(wú)這類治療藥品）2.局部人工淚液治療，如

25、天天需要應(yīng)用人工淚液2次以上者則首選淚小管栓子治療3.如眼表炎癥顯著者，加用低濃度激素、CsA 、FK506，但需注意引發(fā)副作用4.如無(wú)效，可考慮性激素應(yīng)用干眼癥專題知識(shí)講座第46頁(yè)淚液動(dòng)力學(xué)異常所致干眼治療1.聯(lián)合人工淚液及甾體類激素眼藥或抗組胺眼藥，人工淚液主要是清洗眼表毒性產(chǎn)物2.如無(wú)效，則進(jìn)行手術(shù)治療：切除多出球結(jié)膜（結(jié)膜松弛綜合癥）干眼癥專題知識(shí)講座第47頁(yè)粘蛋白層異常所致干眼治療輕癥者1.首選無(wú)防腐劑人工淚液或淚小管栓子植入2.有眼表炎癥（結(jié)膜充血），加用低濃度激素、CsA、FK506，但需注意引發(fā)副作用3.可應(yīng)用羊膜滴眼液嚴(yán)重者1.首選手術(shù)治療：羊膜及角膜緣移植（自體）2.手術(shù)后

26、應(yīng)選取無(wú)防腐劑滴眼液干眼癥專題知識(shí)講座第48頁(yè) 混合型干眼治療 按病情輕重 輕度：人工淚液，需要2次/天以上者應(yīng)選取淚小 管栓子植入 中度：首選淚小管栓塞（暫時(shí)，永久），依據(jù)癥 狀再加用人工淚液，有炎癥時(shí)加用激素 重度：先行淚小管栓子植入，加用無(wú)防腐劑或防 腐劑毒性較少人工淚液，有炎癥時(shí)加用 激素及免疫抑制劑（0.01或0.05%CsA、 FK506），無(wú)效者可手術(shù)治療干眼癥專題知識(shí)講座第49頁(yè) 透明質(zhì)酸鈉藥理特點(diǎn) 在組織中廣泛分布于結(jié)締組織細(xì)胞外基質(zhì)中 （如眼玻璃體/臍帶/皮膚/關(guān)節(jié)滑液等） 生物相容性良好 無(wú)種屬差異 生理功效： 保水和潤(rùn)滑作用 促進(jìn)細(xì)胞移動(dòng)和增殖，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合 理化性質(zhì)特

27、點(diǎn)：假塑性-非牛頓流體特征 干眼癥專題知識(shí)講座第50頁(yè)缺損部FN治 愈上皮損傷接著伸展增殖分化透明質(zhì)酸FNEGF透明質(zhì)酸EGF維生素A細(xì)胞移動(dòng)方向參加修復(fù)因子角膜上皮修復(fù)階段角膜上皮損傷愈合過(guò)程干眼癥專題知識(shí)講座第51頁(yè) 常見(jiàn)和干眼相關(guān)疾病 以及相關(guān)治療干眼癥專題知識(shí)講座第52頁(yè)基底膜異常（糖化最終產(chǎn)物沈著）神經(jīng)麻痹性角膜病變（三叉神經(jīng)）糖尿病性角膜病變（PEE SPK PED）醛糖還元酶細(xì)胞功效異常干 眼神經(jīng)病變淚腺功效 糖尿病高血壓干眼癥專題知識(shí)講座第53頁(yè)DM患者眼表淚膜改變 DM淚膜質(zhì)與量改變schirmer test、BUT， 角膜熒光素染色 結(jié)膜杯狀細(xì)胞數(shù)瞬目降低淚膜蒸發(fā)過(guò)快原因：

28、角膜神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、DM控制不佳、DM性視網(wǎng)膜病變等眼表面干燥感覺(jué)減退，降低對(duì)淚腺刺激，影響淚液分泌提醒：動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)覺(jué)，DM可誘發(fā)小鼠淚腺重量和淚膜容量降低。杯細(xì)胞降低粘蛋白生成淚膜改變干眼癥專題知識(shí)講座第54頁(yè)DM患者角膜上皮改變 DM角膜上皮改變淚膜不穩(wěn)定原因：與視網(wǎng)膜病變程度、血糖控制不佳相關(guān)重復(fù)上皮糜爛、上皮再生遲緩、連續(xù)性上皮缺損、淺點(diǎn)狀角膜炎、淺層角膜潰瘍角膜上皮超微結(jié)構(gòu)改變，細(xì)胞增生降低，細(xì)胞變性，上皮與基底細(xì)胞連接減弱，角膜厚度不規(guī)則。Rehany.U et al. Conea.19(4)干眼癥專題知識(shí)講座第55頁(yè)DM患者角膜神經(jīng)改變 DM角膜神經(jīng)敏感度改變角膜知覺(jué)減退瞬目降低淚

29、膜蒸發(fā)過(guò)快原因：角膜神經(jīng)知覺(jué)減退與視網(wǎng)膜病變,外周神經(jīng)病變和血糖控制不佳相關(guān)眼表面干燥感覺(jué)減退，降低對(duì)淚腺刺激，影響淚液分泌提醒：DM病人一個(gè)主要臨床表現(xiàn)是多發(fā)性神經(jīng)病變。干眼癥專題知識(shí)講座第56頁(yè)DM干眼癥狀與眼表?yè)p傷治療標(biāo)準(zhǔn)延長(zhǎng)BUT，穩(wěn)定淚膜。修復(fù)角膜上皮，恢復(fù)角膜上皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。注意控制糖尿病人全身情況?？刂铺悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變程度。 李迅達(dá)等，2型糖尿病角膜知覺(jué)減退及 其與眼表異常相關(guān)性研究， Vol.9,No.2,干眼癥專題知識(shí)講座第57頁(yè) DM干眼癥狀與眼表?yè)p傷治療延長(zhǎng)BUT，穩(wěn)定淚膜 人工淚液（愛(ài)麗0.1）修復(fù)角膜上皮 人工淚液（愛(ài)麗0.1） 嚴(yán)重時(shí)愛(ài)麗0.3注意控制血糖水平，從而

30、恢復(fù)角膜上皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)。 主動(dòng)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變。 干眼癥專題知識(shí)講座第58頁(yè)68歲、男、糖尿病合并右眼SPK，局部應(yīng)用抗病毒藥點(diǎn)眼達(dá)7個(gè)月之久。角膜中央連續(xù)性上皮缺損，基質(zhì)混濁、后彈力膜皺褶停用抗病毒藥點(diǎn)眼，改用玻璃酸鈉滴眼液自家血清點(diǎn)眼治療，2周后上皮缺損修復(fù)，上皮下殘留少許混濁干眼癥專題知識(shí)講座第59頁(yè) 兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎和干眼特征：含有過(guò)敏性結(jié)膜炎特征，伴有干眼癥狀。常為雙眼，4-6%患兒影響視力。原因：嗜酸性細(xì)胞活化、炎癥因子釋放、杯細(xì)胞受損丟失、黏液層缺乏造成干眼。兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎流行病學(xué)：美國(guó)占兒童總?cè)丝?.7%。中國(guó)無(wú)大樣本統(tǒng)計(jì)。常于青春前期起病，連續(xù)5-。男女百分比2：1干眼

31、癥專題知識(shí)講座第60頁(yè)過(guò)敏性眼表病相關(guān)性干眼發(fā)病機(jī)制嗜酸性粒細(xì)胞活化 角膜上皮細(xì)胞 黏液層缺乏 炎性因子釋放 杯狀細(xì)胞受損 淚膜穩(wěn)定性 干眼無(wú)足夠淚液沖刷過(guò)敏原及炎性因子干眼加重干眼干眼 眼表?yè)p害 刺激三叉神經(jīng) 神經(jīng)肽分泌旺盛 輕易引發(fā)眼表過(guò)敏反應(yīng)干眼癥專題知識(shí)講座第61頁(yè) 過(guò)敏性結(jié)膜炎和干眼臨床自覺(jué)癥狀：瞬目次數(shù)增加、眼癢、眼紅、畏光、眼睛不適。臨床檢驗(yàn)所見(jiàn)：Schirmer 和均降低、BUT顯著縮短、熒光素染色陽(yáng)性、伴有顯著角膜上皮受損、淚液鏡檢查大于3級(jí)（3級(jí)以上可診療干眼）。 鄒留河等： 充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎干眼癥問(wèn)題，眼科第16卷第3期干眼癥專題知識(shí)講座第62頁(yè) 過(guò)敏性眼表病相關(guān)

32、干眼表現(xiàn)成人干眼發(fā)病率高達(dá)62.583.3 Dogru M. Jpn J Ophthalmol，1999，43：53淚膜鏡4級(jí)干眼癥專題知識(shí)講座第63頁(yè)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎引發(fā)干眼時(shí)治療以治療過(guò)敏為主 包含去除過(guò)敏源、使用抗過(guò)敏藥品、使用激素、或免疫抑制劑。同時(shí)治療干眼 使用人工淚液（嚴(yán)重時(shí)使用不含防腐劑人工淚液） 使用暫時(shí)性淚小點(diǎn)栓 鄒留河等： 充分認(rèn)識(shí)兒童過(guò)敏性結(jié)膜炎干眼癥問(wèn)題，眼科第16卷第3期干眼癥專題知識(shí)講座第64頁(yè)藥品治療以治療過(guò)敏為主 使用抗過(guò)敏藥品 （研立雙） 使用激素類 （ 0.02%氟美童 或 0.1%氟美童）同時(shí)治療干眼 使用人工淚液， 愛(ài)麗0.1（嚴(yán)重時(shí)使用不含防腐劑愛(ài)麗0

33、.3） 使用暫時(shí)性淚小點(diǎn)栓干眼癥專題知識(shí)講座第65頁(yè) 藥品毒性角膜癥原因和特征非激素類抗炎藥品、抗青光眼藥、抗病毒等滴眼劑均可引發(fā)角膜上皮細(xì)胞脫落亢進(jìn)，抑制細(xì)胞分裂。因?yàn)榉栏瘎┮l(fā)（BAC）比較多見(jiàn)。整個(gè)角膜均可見(jiàn)到淺層上皮點(diǎn)狀染色。 崛 裕一： 日本臨床眼科學(xué)會(huì)專題演講 -角膜病臨床，從病例觀點(diǎn)考慮 干眼癥專題知識(shí)講座第66頁(yè) 角膜上皮損傷延遲不愈機(jī)制 脂層損傷水層不穩(wěn)定藥品毒性上皮細(xì)胞損傷角膜上皮 水 層惡性循環(huán)相互影響干眼癥專題知識(shí)講座第67頁(yè) 藥品毒性相關(guān)性干眼眼表?yè)p傷表層上皮損害基底細(xì)胞分裂增殖全層上皮損害缺干眼癥專題知識(shí)講座第68頁(yè)滴眼液引起角膜上皮病變 細(xì)胞毒性 藥品毒性角膜上皮

34、病變 變態(tài)反應(yīng) 接觸性眼臉結(jié)膜炎 假性眼類天瘡皰 藥品本身 受體阻滯劑，抗病毒藥 抗真菌、 非甾體消炎藥 防腐劑 氯芐烷銨、氯丁醇、洗必泰 藥品毒性角膜癥臨床表現(xiàn)干眼癥專題知識(shí)講座第69頁(yè)藥品毒性角膜癥治療標(biāo)準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)上停頓一切用藥 盡可能在停藥時(shí)不用任何人工淚液。 不能停頓藥品（如青光眼藥） 盡可能降低使用次數(shù)換成對(duì)上皮損傷小藥，試用一些不含防腐劑藥，或改用內(nèi)服藥。 使用不含防腐劑人工淚液。 使用不含防腐劑非甾體類、激素類藥品?；蚩诜娔崴升垼?-2片），阿托品點(diǎn)眼。 使用治療用軟型隱形眼鏡。一定要對(duì)患者說(shuō)明： 需長(zhǎng)久治療，最終才能恢復(fù)視力。 干眼癥專題知識(shí)講座第70頁(yè)治療藥品毒性引發(fā)上皮損傷

35、處方提案 藥品毒性 藥品毒性 干眼癥 干眼癥 清洗 清洗繼續(xù)治療處方：愛(ài)麗0.1 或不含防腐劑人工淚液適當(dāng)選取低濃度激素藥品 完善治療 橫井則彥：新眼科雜志25（3），干眼癥專題知識(shí)講座第71頁(yè)急性結(jié)膜炎（病毒和細(xì)菌感染）和干眼觀察期間及對(duì)象： 6月-年8月在中山眼科醫(yī)院角膜病科就診56位急性結(jié)膜炎患者（共112眼）。其中大多為感染患者。 細(xì)菌性感染主要致病菌：共36眼 表皮葡萄球菌（60%，22/36） 腐生表皮葡萄球菌（31%，11/36） Ting Huang et al:Investigation of tear film change after recovery from acute conjunctivitis,Cornea.Vol.26,干眼癥專題知識(shí)講座第72頁(yè)急性結(jié)膜炎（病毒和細(xì)菌感染）和干眼臨床檢驗(yàn)所見(jiàn)： Schirmer降低、BUT顯著縮短、熒光素染色陽(yáng)性、角膜上皮受損伴有淚液分布不均 和正常人相比，全部檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)數(shù)值均為 P0.0