2022醫(yī)學(xué)課件圍術(shù)期高血壓處理-演示文稿

1、“圍手術(shù)期高血壓診斷和治療湖南省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科郭瑩教授第一頁，共四十頁。高血壓的流行病學(xué)WHO：到2025年全球有1/3的人口患有高血壓。死亡人數(shù)710萬/年。美國目前有7300萬人患有高血壓。2007年按2022年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓。第二頁，共四十頁。過去50年，我國進(jìn)行過4次大規(guī)模高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查。根本客觀反映了我國高血壓患病率呈明顯上升趨勢(shì)。根據(jù)2002年調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國18歲以上成人高血壓患病率為18.8%，按2022年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，每10個(gè)成年人中就有2個(gè)患有高血壓，約占全球高血

2、壓總?cè)藬?shù)的1/5。我國人群高血壓患病率及變化趨勢(shì)1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2022 年基層版) 3.2022中國高血壓指南第三頁，共四十頁。我國高血壓患病率呈增長態(tài)勢(shì)血壓管理任重道遠(yuǎn)發(fā)病率(%)按2022年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)，目前我國約有2億高血壓患者，1/5的成人患有高血壓。2022年高血壓控制率、治療率、知曉率有所提高，但血壓控制管理仍任重道遠(yuǎn)。所占比例(%)1.2005中國高血壓指南 2.中國高血壓防治指南(2022 年基層版) 3.2022中國高血壓指南第四頁，共四十頁。圍手術(shù)期高血壓的危害 圍手術(shù)期高血壓可增加手術(shù)和術(shù)后出血量、誘發(fā)或加重心肌缺血、誘發(fā)或加

3、重心功能不全、誘發(fā)或加重腎功能不全、增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期死亡率。第五頁，共四十頁。圍手術(shù)期高血壓圍手術(shù)期高血壓：是指手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后所出現(xiàn)的高血壓?？梢娪谛g(shù)前無高血壓病者、或高血壓病人血壓已控制及未控制者。高血壓病人平時(shí)血壓未控制者圍手術(shù)期血壓可更高。發(fā)生機(jī)制是： 1 手術(shù)前緊張、焦慮、失眠、停用口服降壓藥等。2 手術(shù)中疼痛、麻醉誘導(dǎo)期、應(yīng)激反響。3 手術(shù)后疼痛、停用口服降壓藥、容量負(fù)荷過重等。第六頁，共四十頁。圍手術(shù)期高血壓的特點(diǎn)圍術(shù)期血壓升高的程度與患者既往的血壓水平、應(yīng)激刺激的程度相關(guān)。應(yīng)激刺激越強(qiáng)烈持久, 患者血壓升高的程度可能越高, 給患者帶來的威脅越大。手術(shù)麻醉誘導(dǎo)

4、前、氣管插管、手術(shù)本身的強(qiáng)刺激, 手術(shù)結(jié)束拔管前后, 尤其是高血壓患者血壓的自身調(diào)節(jié)減退的情況下, 由于應(yīng)激引起交感系統(tǒng)和腎素 - 血管緊張素- 醛固酮系統(tǒng)等的激活, 可引起血壓的急劇升高, 其中氣管插管時(shí)最顯著。第七頁，共四十頁。圍手術(shù)期高血壓的特點(diǎn)術(shù)前高血壓更能預(yù)知圍手術(shù)期高血壓的發(fā)生；增加術(shù)中、術(shù)后心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，增加術(shù)后高血壓控制難度。單純高血壓是促成圍手術(shù)期高血壓不良事件的其他心血管疾病的危險(xiǎn)因素。圍術(shù)期高血壓可發(fā)生于麻醉誘導(dǎo)過程中。術(shù)中高血壓與急性疼痛引起交感興奮導(dǎo)致血管收縮有關(guān)。麻醉后，高血壓與疼痛誘導(dǎo)的交感神經(jīng)刺激，低體溫和/或低氧血癥相關(guān)。術(shù)中過度靜脈輸液使容量負(fù)荷過重也產(chǎn)生

5、高血壓，它將持續(xù)24-48小時(shí)，直到液體代謝到血液循環(huán)外。West J Med 1995; 162:215-9.Vasc Health Risk Manag ；2022; 4:615-27.第八頁，共四十頁。術(shù)前高血壓至少25%的非心臟手術(shù)患者術(shù)前患有高血壓。慢性高血壓病人舒張壓110mmhg是圍術(shù)期心血管并發(fā)癥發(fā)生的術(shù)前標(biāo)識(shí)。術(shù)前高血壓伴有術(shù)中心動(dòng)過緩、心動(dòng)過速、高血壓是正常血壓術(shù)后死亡的3.8倍。此外必須檢測(cè)繼發(fā)性高血壓，例如嗜鉻細(xì)胞瘤，雖然繼發(fā)性高血壓發(fā)病率低。長期過度兒茶酚胺刺激可引起血管收縮、低血容量，這些可能使治療變復(fù)雜。可樂定撤藥綜合征可模擬嗜鉻細(xì)胞瘤的高血壓危象。通常出現(xiàn)在停藥

6、18-24小時(shí)，通過肌注可樂定或給予拉貝洛爾和美多巴糾正。Vasc Health Risk Manag ；2022; 4:615-27第九頁，共四十頁。術(shù)中高血壓術(shù)中血壓急性上升20%是高血壓緊急情況。慢性高血壓在術(shù)中易出現(xiàn)不穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。外科手術(shù)中甚至小的血壓上升也導(dǎo)致增加術(shù)后死亡率、腎衰的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是在心血管手術(shù)操作時(shí)。術(shù)中高血壓易發(fā)生于頸總動(dòng)脈手術(shù)、腹主動(dòng)脈、外周血管手術(shù)、腹膜內(nèi)、胸腔內(nèi)臟器手術(shù)時(shí)。心臟外科手術(shù)患者在圍術(shù)期高血壓治療是特殊的，特點(diǎn)是通過外周血管收縮，以減少壓力感受器敏感。術(shù)中血壓和心率的提升會(huì)使有左心功能不全的冠心病人再發(fā)生心肌缺血或心衰的危險(xiǎn)。Anesth Analg

7、 2022; 107:59-67.第十頁，共四十頁。急性術(shù)后高血壓APH定義：術(shù)后連續(xù)監(jiān)測(cè)2次，血壓190和/或100mmhg，發(fā)生于術(shù)后20分鐘，持續(xù)約3小時(shí)。假設(shè)不處理，術(shù)后高血壓增加心肌缺血、心肌梗死、腦血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。在心臟或非心臟手術(shù)后，術(shù)后高血壓發(fā)生為4%-30%。特點(diǎn)：外周血管收縮、兒茶酚胺釋放、壓力感受器敏感度降低。并發(fā)癥：APH可能引起心肌缺血、心肌梗死、心律失常、充血性心衰、肺水腫、腦缺血、出血性腦卒中、缺血缺氧性腦病、增加手術(shù)切口的出血風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后高血壓可引起已有左室收縮功能不全的病人發(fā)生肺水腫。假設(shè)APH超過2天，增加主動(dòng)脈縮窄切開術(shù)后綜合征的風(fēng)險(xiǎn)，主動(dòng)脈縮窄切開術(shù)后綜合

8、征的特征是腹痛，與腸系膜動(dòng)脈炎相關(guān)。主動(dòng)脈縮窄修復(fù)術(shù)后可出現(xiàn)兩種形式的術(shù)后高血壓：1. 術(shù)后36小時(shí)內(nèi)收縮期高血壓；2.持續(xù)的收縮期和/或舒張期高血壓超過術(shù)后2天。Vasc Health Risk Manag 2022; 4:615-27.第十一頁，共四十頁。圍術(shù)期高血壓的治療研究說明： 術(shù)前高血壓未控制與術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)有明顯的因果關(guān)系。因此， 在圍手術(shù)期應(yīng)積極、穩(wěn)妥地控制血壓。目前， 歐美和我國的高血壓治療指南均將利尿藥、腎上腺素 受體 阻滯劑、鈣通道拮抗劑、血管緊張肽轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ACEI 、血管緊張素 受體拮抗劑AT 、腎上腺素 受體阻滯劑同作為第一線降壓藥物。圍手術(shù)期降壓藥物選擇與一

9、般高血壓治療時(shí)降壓藥物選擇有一定的差異。第十二頁，共四十頁。每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標(biāo)高血壓治療主要目標(biāo)是血壓達(dá)標(biāo)，最大程度降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率強(qiáng)調(diào)選用控制24h血壓的長效藥物2022中國高血壓防治指南第十三頁，共四十頁。個(gè)體化降壓目標(biāo)降壓方式強(qiáng)調(diào)和緩平穩(wěn) 2022中國高血壓防治指南普通高血壓患者降至140/90mmHg以下老年患者(65歲)收縮壓降至150mmHg伴腎臟疾病、糖尿病或冠心病患者，血壓降至130/80mmHg以下，腦卒中后血壓目標(biāo)140/90mmH

10、g能耐受，逐步達(dá)標(biāo)。冠心病患者舒張壓低于60mmHg時(shí)，應(yīng)引起關(guān)注降壓目標(biāo)降壓并非越快越好對(duì)老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度應(yīng)該慢一點(diǎn)更強(qiáng)調(diào)和緩降壓理念第十四頁，共四十頁。D-CCB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ACEIARB+噻嗪類利尿劑D-CCB+ARBACEI+噻嗪類利尿劑D-CCB+阻滯劑我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案優(yōu)化聯(lián)合方案2022中國高血壓防治指南D-CCB:二氫吡啶類CCB；ACEI:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑第十五頁，共四十頁。圍手術(shù)期降壓藥物選擇與一般高血壓治療時(shí)降壓藥物選擇有一定的差異。第十六頁，共四十頁。圍術(shù)期高血

11、壓的治療藥物降壓開始之前，引起術(shù)后高血壓的可逆因素需要消除，例如疼痛、低氧血癥、高碳酸血癥、精神焦慮、膀胱過度充盈、血容量增加。進(jìn)行抗高血壓治療的先決條件就是恰當(dāng)?shù)闹雇春玩?zhèn)靜。如果高血壓患者不能口服藥物，那么就必須給予胃腸外降壓治療，可樂定是不適合的，它只有口服或經(jīng)皮膚劑型不易滴定濃度。血容量需要評(píng)定，血容量缺乏可引起交感神經(jīng)活性和血管收縮，這可促成高血壓發(fā)生。區(qū)分高血壓急癥和急性高血壓。高血壓急癥有終末臟器損傷，靜脈用降壓藥是必須的。高血壓急癥的降壓目標(biāo)是將收縮壓降低25%。立即將舒張壓降低10-15%或在30-60分鐘內(nèi)降至110mmhg。第十七頁，共四十頁。圍手術(shù)期理想降壓藥物的要求1

12、配制方便， 制劑在室溫下和室內(nèi)光線下穩(wěn)定。2 主要通過靜脈途徑給藥， 以到達(dá)迅速控制血壓的目的。3 靜脈制劑和大局部靜脈使用的溶劑如葡萄糖注射液、氯化鈉注射液無配伍禁忌。4 起效迅速， 降壓作用隨劑量增加而增加， 作用維持時(shí)間短， 停藥后其作用迅速消除。5 無明顯不良反響。6 降壓作用有“平頂狀效應(yīng)， 即劑量過大時(shí)不會(huì)引起血壓過度降低。7不引起緩慢性心律失常竇性靜止、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。8 不使心肌收縮力過度降低。9 血管擴(kuò)張作用應(yīng)局限于擴(kuò)張小動(dòng)脈阻力血管。10 不使重要臟器如心、腦、腎 的血液灌注減少。11 不引起心肌缺血、心力衰竭等。中國新藥與臨床雜志,2022, 2

13、8 (5):328-332第十八頁，共四十頁。Netherlands Journal of Critical ,2022 , 15 (3 ):143-149第十九頁，共四十頁。鈣通道拮抗藥鈣通道拮抗藥分為二氫吡啶類鈣通道阻滯藥和非二氫吡啶類鈣通道拮抗藥。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥以硝苯地平nifedipine 為代表， 非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥以維拉帕米verapamil 和地爾硫卓diltiazem 為代表。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥降壓作用明顯， 更常用于圍手術(shù)期降壓治療。用藥后在血壓降低的同時(shí)， 心輸出量增加。非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥除治療高血壓外， 還有治療心律失常、心絞痛等作用，但非二氫吡啶

14、類鈣通道阻滯藥用于高血壓合并心力衰竭病人需慎重。二氫吡啶類鈣通道阻滯藥中的硝苯地平、尼卡地平nicardipine、尼莫地平nimodipine 和非二氫吡啶類鈣通道阻滯藥中的維拉帕米、地爾硫卓均有靜脈制劑。尼卡地平是目前圍手術(shù)期最常用的鈣通道阻滯藥。尼莫地平更適合于腦血管痙攣的治療。氯維地平clevidipine 是一個(gè)新的、超短效的二氫吡啶類鈣通道阻滯藥， 其t1 2僅1 min， 具有與艾司洛爾相同的優(yōu)點(diǎn)。Pharmacotherapy， 2006， 268 Pt 2：123S130STex Heart Inst J， 2005， 324： 467471Cardiovasc Drug R

15、ev， 2004， 223： 227250第二十頁，共四十頁。Clevidipine氯維地平新型靜脈注射用第三代二氫吡啶類鈣通道拮抗劑。是動(dòng)脈選擇性血管擴(kuò)張劑。半衰期1-2min，不受肝、腎功能不全影響。它降低后負(fù)荷時(shí)不影響心室充盈壓；不引起反射性心動(dòng)過速。Clevidipine是一種直接的冠狀動(dòng)脈血管擴(kuò)張劑，當(dāng)它增加每搏輸出量和心室輸出量時(shí)增加冠脈血流量。Clevidipine能防止缺血/再灌注損傷，維持內(nèi)臟血流，保護(hù)腎功能。clevidipine 還有很強(qiáng)的利尿作用。The Evaluation of Clevidipine In the Perioperative Treatment o

16、f Hypertension Assessing Safety Events (Eclipse) trial：A comparative effectiveness trial of clevidipine(氯維地平) versus nitroglycerin硝酸甘油, nicardipine尼卡地平, and nitroprusside硝普鈉 has been performed.Netherlands Journal of Critical ,2022 , 15 (3 ):143-149第二十一頁，共四十頁。The Evaluation of Clevidipine In the Peri

17、operative Treatment of Hypertension Assessing Safety Events (Eclipse) trialA comparative effectiveness trial of clevidipine(氯維地平) versus nitroglycerin硝酸甘油, nicardipine尼卡地平, and nitroprusside硝普鈉 has been performed.參加實(shí)驗(yàn)的1512 名必須治療急性術(shù)后高血壓的心臟外科手術(shù)患者。clevidipine 組與硝普鈉組相比有意義的降低死亡率 。 與硝酸甘油組、硝普鈉組相比，Clevidipi

18、ne組能更有效的到達(dá)目標(biāo)收縮壓。Netherlands Journal of Critical ,2022 , 15 (3 ):143-149第二十二頁，共四十頁。Nicardipine尼卡地平尼卡地平是目前圍手術(shù)期最常用的鈣通道阻滯藥， 常用劑量為5 15 mg/h。Nicardipine 第二代二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，有較高的動(dòng)脈血管選擇性，在增加和維持冠脈與腦血流方面有強(qiáng)的冠脈和腦血管擴(kuò)張活性 。起效時(shí)間 5- 15分鐘,維持4-6小時(shí)有效. 使用劑量不依賴于體重。起始靜脈滴速5mg/hr, 每隔5分鐘以 2.5mg/hr逐步增量, 直到最大滴速達(dá)15mg/hr. 血壓控制通常在10-1

19、5 分鐘。Tex Heart Inst J， 2005， 324： 467471Cardiovasc Drug Rev， 2004， 223： 227250Vasc Health Risk Manag， 2022; 4:615-627.第二十三頁，共四十頁。Nitroglycerin硝酸甘油硝酸甘油是一種有效的靜脈擴(kuò)張劑，需要大劑量才有擴(kuò)張小動(dòng)脈作用。起始劑量為5g/kg/min,每3-5分鐘增加5g/kg/min，當(dāng)初始劑量超過20g/kg/min, 可以 20g/kg/min增加劑量。劑量高于 200 g/kg/min時(shí)，醫(yī)源性低血壓風(fēng)險(xiǎn)增加。起效時(shí)間為2-5分鐘，維持時(shí)間為3-5分鐘。靜

20、脈注射4小時(shí)后產(chǎn)生耐藥性，限制了其成為長期血壓控制的藥物。第二十四頁，共四十頁。Nitroglycerin硝酸甘油硝酸甘油降壓是通過降低前負(fù)荷和減少心輸出量來實(shí)現(xiàn)的。因此不推薦用于容量缺乏的患者。容量缺乏會(huì)惡化硝酸甘油所致的血壓降低和反射性心動(dòng)過速。硝酸甘油推薦用于急性冠脈綜合征或者急性肺水腫。由于硝酸甘油的不可預(yù)測(cè)的降壓作用和早發(fā)的耐藥性，不推薦作為單一的降壓藥物使用。第二十五頁，共四十頁。Nitroprusside硝普鈉同時(shí)擴(kuò)張動(dòng)靜脈，降低前、后負(fù)荷。數(shù)秒鐘起效，持續(xù)1-2分鐘，血漿半衰期為3-4分鐘。起始劑量0.25-0.5ug/kg/min，每隔1-2分鐘增加劑量。超劑量使用會(huì)引起急劇

21、的血壓下降。硝普鈉的血管擴(kuò)張會(huì)引起腎血流減低，導(dǎo)致腎功能損害。此外，降低腦血流量，增加顱內(nèi)壓。因此防止用于顱骨切開術(shù)的患者，或增加顱內(nèi)壓有潛在損害的患者。硝普鈉用于近期心肌梗死可能增加死亡率，可能與減少局部血流有關(guān)冠脈竊血。Clin Anesth 2022;21:220-229.第二十六頁，共四十頁。Nitroprusside硝普鈉硝普鈉以4g/kg/min輸注2-3小時(shí)以上,就可以到達(dá)氰化物中毒濃度 。硝普鈉通過羥自由基和過氧亞硝酸鹽釋放一氧化氮引起中毒；一氧化氮引起脂質(zhì)過氧化作用。由于硝普鈉潛在的中毒效應(yīng)，只推薦用于肝腎功能正常，而沒有其他藥物可用的情況。甚至在這種情形下，硝普鈉都只用盡量

22、短的時(shí)間，劑量應(yīng)不超過2g/kg/min。Clin Anesth 2022;21:220-229第二十七頁，共四十頁。Hydralazine肼苯噠嗪Hydralazine直接擴(kuò)張小動(dòng)脈，降舒張壓比降收縮壓明顯。Hydralazine增加腎血流，可能改善腎功能受損。不管靜脈注射還是肌肉注射，肼屈嗪的起效時(shí)間5- 25分鐘，通常在給藥后10-80分鐘到達(dá)最大效應(yīng)。Hydralazine大局部在肝內(nèi)代謝，形成乙酰化代謝物，以活性藥物(12%14%)及代謝物形式，由腎排出。盡管肼屈嗪的半衰期只有3小時(shí)，但是肼屈嗪的作用時(shí)間能夠維持12小時(shí)。總之，肼屈嗪不是一種理想的治療高血壓危象的藥物，因?yàn)樗y以監(jiān)測(cè)

23、血藥濃度。肼屈嗪降低外周血管阻力，引起反射性心動(dòng)過速。在高血壓的情況下，心動(dòng)過速會(huì)使心肌需要增加哦，所以不推薦給患有缺血性心臟病的患者使用。肼屈嗪反射性增加心輸出量和心肌收縮力，所以防止給主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的患者使用。第二十八頁，共四十頁。Hydralazine肼苯噠嗪肼屈嗪是妊娠期高血壓的首選。雖然它很長時(shí)間都作為治療先兆子癇的藥物；但是最近的薈萃分析提出肼屈嗪的使用與母胎并發(fā)癥增加相關(guān)。肼屈嗪在顱內(nèi)壓可能增高的患者是禁忌使用的。BMJ 2003; 327:955-960.Anesth Analg 1982; 61:1016-1010.第二十九頁，共四十頁。Fenoldopam非諾多泮非諾多泮

24、是一個(gè)合成型的多巴胺-1受體 沖動(dòng)藥，另有較弱的 受體阻滯作用，它通過作用于外周多巴胺-1受體間接擴(kuò)張血管。可用于圍手術(shù)期降壓治療包括嚴(yán)重和頑固性高血壓的治療。非諾多泮可以在不需要細(xì)胞色素P450酶的參與下，很快在肝臟代謝。 非諾多泮通過作用于近曲小管和遠(yuǎn)曲小管的多巴胺受體間接擴(kuò)張腎動(dòng)脈，增加腎小球?yàn)V過率， 增加腎臟排鈉利尿的作用。非諾多泮還有治療心力衰竭的作用， 適合于圍手術(shù)期高血壓合并心力衰竭的治療3。J Clin Anesth 2022;21:220-229Vasc Health Risk Manag 2022; 4:615-627第三十頁，共四十頁。Fenoldopam非諾多泮非諾多泮

25、的起效時(shí)間5分鐘，到達(dá)最大效應(yīng)時(shí)間15分鐘，消除半衰期為5分鐘，持續(xù)作用時(shí)間30-60分鐘。起始劑量0.1g/kg/min, 以 0.05-0.1g/kg/min逐步增加劑量, 直到最大量1.6g/kg/min。雖然非諾多泮降低血壓，但它經(jīng)常引起反射性心動(dòng)過速、增加眼內(nèi)壓。非諾多泮防止用于有心肌缺血、眼內(nèi)壓或顱內(nèi)壓增高危險(xiǎn)的患者。J Clin Anesth 2022;21:220-229Vasc Health Risk Manag 2022; 4:615-627第三十一頁，共四十頁。 受體拮抗劑 受體拮抗劑常用于圍手術(shù)期降壓治療的理由： 1 降壓作用較肯定； 2有明顯抑制交感神經(jīng)的作用； 3

26、對(duì)心臟有保護(hù)作用， 可減少圍手術(shù)期并發(fā)癥； 4 一些 受體拮抗藥有超短效制劑， 起效快， 當(dāng)出現(xiàn)不良反響時(shí)，停藥后其作用很快消失。平時(shí)服用 受體拮抗藥治療高血壓者術(shù)前不應(yīng)停藥。對(duì)于心血管疾病的高危病人， 術(shù)前繼續(xù)服用 受體拮抗藥可減少心肌缺血、心律失常、心肌梗死等的發(fā)生率。對(duì)于心臟手術(shù)病人的保護(hù)作用更加明顯。在圍手術(shù)期降壓治療選擇 受體拮抗劑時(shí)， 要考慮藥物是選擇性還是非選擇性、給藥途徑、藥物起效時(shí)間、 受體拮抗藥的其他作用等。艾司洛爾 esmolol 、美托洛爾 metoprolol 、拉貝洛爾labetalol 是圍手術(shù)期常用的 受體拮抗藥。Anesth Analg, 2007, 1041

27、: 2741第三十二頁，共四十頁。圍術(shù)期藥物治療阻滯劑治療的建議有失代償心力衰竭，非缺血性心肌病，嚴(yán)重心臟瓣膜病的非冠心病患者，用阻滯劑治療應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。級(jí)別I1服用阻滯劑治療心絞痛、心律不齊、高血壓的患者，或符合其它ACCAHA指南一級(jí)證據(jù)建議的，手術(shù)時(shí)都應(yīng)持續(xù)使用阻滯劑。證據(jù)級(jí)別：C2術(shù)前檢查發(fā)現(xiàn)有局部缺血的高危心臟病患者，血管手術(shù)時(shí)應(yīng)服用阻滯劑。證據(jù)級(jí)別：B級(jí)別IIa1術(shù)前評(píng)估確診冠心病患者，心血管手術(shù)時(shí)可推薦使用阻滯劑。證據(jù)級(jí)別：B2心血管手術(shù)術(shù)前評(píng)估，有高危心臟病定義為多于一個(gè)臨床危險(xiǎn)因素的患者，可推薦使用阻滯劑。* (證據(jù)級(jí)別: B)3術(shù)前評(píng)估確診有冠心病，或有高危心臟病定義為多于一個(gè)

28、臨床危險(xiǎn)因素*需要行中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或心血管手術(shù)的患者，可推薦使用阻滯劑。(證據(jù)級(jí)別: B)級(jí)別IIb1術(shù)前評(píng)估有一個(gè)臨床危險(xiǎn)因素，需要行中等風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或心血管手術(shù)的患者，阻滯劑的有效性仍不確定。* (證據(jù)級(jí)別:C)2沒有臨床危險(xiǎn)因素，并沒有服用阻滯劑，需要行心血管手術(shù)的患者，阻滯劑的有效性仍不確定。*(證據(jù)級(jí)別:B)級(jí)別III1對(duì)阻滯劑有絕對(duì)禁忌癥患者，手術(shù)時(shí)不可以使用。(證據(jù)級(jí)別:C)ACC/AHA 2007 非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心血管系統(tǒng)評(píng)估與處理指南第三十三頁，共四十頁。Labetalol拉貝洛爾拉貝洛爾兼有1 受體和 受體阻滯作用， 降壓作用更為明顯。起效時(shí)間2-5分鐘，5-15分鐘到達(dá)峰

29、值效應(yīng)，消除半衰期為5.5小時(shí)，作用持續(xù)時(shí)間4小時(shí)。這些特征使拉貝洛爾很難通過持續(xù)靜脈注射增加劑量。推薦給予20 mg 負(fù)荷量, 隨后每隔10 分鐘增加20-80mg。給予負(fù)荷量后，也可以1-2mg/min靜注, 直到預(yù)期效應(yīng)到達(dá)。拉貝洛爾降低全身血管阻力，而不影響外周血流。此外，除心排血量外，心腦腎的血流得到維持。 在進(jìn)行血管、心臟、腎臟、顱內(nèi)手術(shù)后引起的急性術(shù)后高血壓治療中拉貝洛爾是平安有效的。禁忌癥：嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩，哮喘，一度以上的房室傳導(dǎo)阻滯。J Clin Anesth 2022;21:220-9.第三十四頁，共四十頁。Esmolol艾司洛爾艾司洛爾是一個(gè)超短效的心臟選擇性 受體拮抗藥， 半衰期僅9 min， 具有起效快， 停藥后不良反響迅速消失等優(yōu)點(diǎn)