2022醫(yī)學(xué)課件危重病人評(píng)估

1、危重病人評(píng)估 孫彩鳳 第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。主要內(nèi)容概述 護(hù)理評(píng)估小結(jié)第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。3一、概述危重病 通常指病人的 臟器功能衰竭，衰 竭臟器數(shù)目越多， 說(shuō)明病情越危重， 而最危重的情況莫 過(guò)于心跳驟停。 第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。4什么樣病人算是危重病人 危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人經(jīng)過(guò)恰當(dāng)?shù)闹委熆赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。是護(hù)理程序的第一步，也是最關(guān)鍵一步。危重患者病情復(fù)雜，變化快，并發(fā)癥多，評(píng)估能準(zhǔn)確的幫助護(hù)士去掌握患者的病情，改變護(hù)理決策及行動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥。一個(gè)全面及精確的健康評(píng)估能夠提供一個(gè)有力的專業(yè)判斷，及確?；颊叩淖o(hù)理質(zhì)量。護(hù)士對(duì)危重患者評(píng)估的意

2、義第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。護(hù)士應(yīng)具備的能力要掌握常見(jiàn)病的病癥和體征要掌握科學(xué)的觀察方法：視、聽(tīng)、感覺(jué)、觸、儀器測(cè)量、輔助檢查等護(hù)士要有專業(yè)理論知識(shí)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)要掌握科學(xué)的評(píng)估方法：危重病人評(píng)分系統(tǒng)第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。護(hù)士如何早期識(shí)別危重癥病人？您遇到過(guò)病情突然變化嗎？ 真的 突然變化？ 還是 變化突然被發(fā)現(xiàn)？ 如何 及時(shí)發(fā)現(xiàn)變化？第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。不易識(shí)別的重癥病人年輕病人：耐受性強(qiáng)病癥體征出現(xiàn)晚免疫抑制病人：炎性反響差創(chuàng)傷病人：出現(xiàn)復(fù)合傷多發(fā)傷的可能性大特殊病人：嚴(yán)重的心律失常非進(jìn)行性加重第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。早期發(fā)現(xiàn)的好處采用簡(jiǎn)單的治療措施進(jìn)行較容易的處理預(yù)防病情進(jìn)一步惡化為診斷和治療贏得

3、時(shí)間預(yù)防：最好的護(hù)理策略第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。護(hù)士獲得病情的途徑巡視病房，護(hù)士容易得到評(píng)估資料接獲危急值：檢驗(yàn)檢查結(jié)果生命體征監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)設(shè)備常用評(píng)分工具第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。二、病情評(píng)估病情評(píng)估是一項(xiàng)重要臨床工作第一時(shí)間把病人分為輕、中、危 早重視、早搶救、早告知 提高生存率 減少糾紛第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。護(hù)理評(píng)估護(hù)士用自己感官或傳統(tǒng)的工具，通過(guò)細(xì)致的觀察、系統(tǒng)的檢查，找出患者正?；虍惓Ｕ飨蟀l(fā)現(xiàn)問(wèn)題第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。評(píng)估的目的發(fā)現(xiàn)異常生理情況評(píng)估疾病嚴(yán)重性及時(shí)處理挽救生命早期干預(yù)查找更深層次的原因進(jìn)一步確認(rèn)治療護(hù)理方案第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。何時(shí)評(píng)估緊急時(shí)刻：正確、快速、有效評(píng)估交接班時(shí)：持續(xù)全

4、面評(píng)估工作時(shí)：有重點(diǎn)、動(dòng)態(tài)評(píng)估第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。病情評(píng)估-病情分級(jí)1級(jí)生理指標(biāo)正常穩(wěn)定，無(wú)需經(jīng)常觀察病情，也不需作任何有創(chuàng)性檢測(cè)2級(jí)指病人的生理功能雖然基本穩(wěn)定，為了防止意外發(fā)生，需要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)者3級(jí)指目前病人的生理功能尚未穩(wěn)定，隨時(shí)有可能發(fā)生突發(fā)性危險(xiǎn)，必須進(jìn)行監(jiān)測(cè)加強(qiáng)護(hù)理者4級(jí)病情嚴(yán)重程度已達(dá)到必須進(jìn)行有針對(duì)性或較復(fù)雜的監(jiān)測(cè)和特殊治療第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。危重病人的快速識(shí)別要點(diǎn)通過(guò)對(duì)生命“八征的重點(diǎn)體格檢查來(lái)快速識(shí)別病人是否屬于急危重癥第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。17 血 壓 BPblood pressure生命八征1123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespirati

5、on 脈 搏 P pulse第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。18 皮膚粘膜 Sskin & membrane生命八征2523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。評(píng)估內(nèi)容快速評(píng)估：體溫T脈搏P血壓BP心率HR氧飽和度spo2血糖、血?dú)?、生化檢查評(píng)估系統(tǒng)評(píng)估：“ABCDE法氣道A呼吸B循環(huán)C神經(jīng)損傷D全身檢查E第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。T-體溫監(jiān)測(cè)部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜、食道、皮膚溫度.第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)。體溫監(jiān)測(cè)正常體溫-口腔 36.337.2-腋溫 3637-直腸溫度 3637.5-晝夜有波動(dòng)，一般不

6、超過(guò)1第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。HR、P-心率脈搏正常值：60100次/分報(bào)警：上下限，4秒監(jiān)測(cè)意義： 對(duì)心排血量的影響求算休克指數(shù)估計(jì)心肌耗氧第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。對(duì)心排血量的影響CO=SV*HR在一定范圍內(nèi)，HR增加，CO增加心率過(guò)快160次/分：由于心室舒張期縮短，心室充盈缺乏，SV減少，CO減少心率過(guò)慢50次/分：CO減少進(jìn)行性心率減慢常常是心室停搏的前奏第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。求算休克指數(shù)休克指數(shù)=HR/SBP血容量正常時(shí) =0.5失血量占血容量的20%30%，=1失血量占血容量的30%50% 1第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。心肌耗氧HR*SBP正常值：1200012000提示心肌耗氧量增

7、加第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。R-呼吸在四大生命體征中，呼吸常不被重視，其原因可能是量化概念不如血壓、心率明顯呼吸異常這是由于肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞占據(jù)全身最大數(shù)量，在炎癥反響過(guò)程中與炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子的反響最強(qiáng)呼吸異常是最敏感的生命指征第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。BP-血壓收縮壓：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓平均動(dòng)脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關(guān)第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)?？焖僭u(píng)估-SPO2原理：是經(jīng)過(guò)脈搏血氧監(jiān)測(cè)儀利用紅外線測(cè)定末梢組織中氧合血紅蛋白含量，間接測(cè)得SPO2 正常值：95-100%SPO2監(jiān)測(cè)影響因素：1、體溫因素：低體溫致SPO2降低。2、低血壓肢端末梢循環(huán)不

8、良3、測(cè)定部位：測(cè)定皮膚愈厚精確度愈低。4、皮膚色素：色素沉著、指甲染料致SPO2偏低。5、血管收縮劑：使spo2下降第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。SpO2與PO2關(guān)系對(duì)照第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)估評(píng)估方法臨床觀察評(píng)估儀器分析評(píng)估床旁觀察內(nèi)容：-呼吸運(yùn)動(dòng)-呼吸頻率-呼吸節(jié)律-呼吸音第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。異常呼吸評(píng)估節(jié)律異常點(diǎn)頭呼吸：又稱胸鎖乳突性呼吸。在呼吸時(shí)頭隨呼吸上下移動(dòng)，是呼吸衰竭的表現(xiàn)嘆氣式呼吸：間斷一段時(shí)間后發(fā)作一次大呼吸，伴嘆氣聲。聲音異常蟬鳴樣呼吸：由于細(xì)支氣管、小支氣管堵塞，吸氣時(shí)出現(xiàn)高調(diào)的哮鳴音。鼾聲呼吸：由于氣管或大支氣管內(nèi)有分泌物積聚，呼吸深大帶鼾聲第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)

9、。呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)主要靠胸腹呼吸頻率：1018次/分-呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙常見(jiàn)異常呼吸類型-哮喘性呼吸-嘆息樣呼吸-潮式呼吸等第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。機(jī)械通氣患者的評(píng)估觀察患者的呼吸動(dòng)作是否與呼吸機(jī)配合檢查呼吸音、插管的位置評(píng)估可能影響呼吸的疾病和臨床病癥檢查呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)定是否適當(dāng)?shù)谌?yè)，共六十四頁(yè)。34第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)估-循環(huán)評(píng)估血壓中心靜脈壓脈搏指示持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)周圍循環(huán)評(píng)估失血量評(píng)估第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。血壓的測(cè)量快速而有效的判斷血壓橈動(dòng)脈-SBP80mmHg股動(dòng)脈-SBP70mmHg頸動(dòng)脈-SBP60mmHg第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。中心靜脈

10、壓CVP)目的：1、區(qū)別循環(huán)功能障礙是否由低血容量引起2、鑒別少尿或無(wú)尿的原因是血容量缺乏還是腎功能不全引起。3、作為指導(dǎo)輸液量和速度的參考指標(biāo)第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。中心靜脈壓CVP)正常值：510cmH2OCVP25，提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏使用擴(kuò)血管藥物)CVP1520，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷胸腔壓力增加、使用血管升壓藥動(dòng)態(tài)評(píng)估CVP臨床指導(dǎo)意義第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。周圍循環(huán)評(píng)估毛細(xì)血管再充盈2-3s)末梢溫度指端發(fā)冷末梢顏色蒼白、青紫尿量17ml/h為少尿 提示周圍循環(huán)差第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。出血部位及失血量估計(jì)肋骨骨折(每根100ml骨盆骨折3

11、000ml股骨閉合性骨折1000-3000ml手腕大小的傷口500ml脛骨閉合性骨折500ml第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。隱藏的出血部位胸腔可隱藏2000ml腹腔至少可隱藏2000ml腹膜后間隙可隱藏1500-3000ml第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。出血的綜合判斷引流液判斷有無(wú)活動(dòng)性出血溫度引流管內(nèi)液體溫?zé)嵝再|(zhì)鮮紅色、血性量每小時(shí)100ML傷口敷料有無(wú)滲血、滲液第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。出血的綜合判斷生命體征P、BP監(jiān)測(cè)首先P上升，BP開(kāi)始或有輕微的上升，再下降，脈壓差20mmHg提示休克CVP監(jiān)測(cè)CVP低，血容量缺乏第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。出血的綜合判斷末梢循環(huán)面頰、口唇、甲床由紅潤(rùn)轉(zhuǎn)為蒼白-灰白-紫

12、紺手足發(fā)涼、四肢淺表靜脈變細(xì)、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)尿量 不要忘記隱蔽性出血評(píng)估第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。尿量少尿：24小時(shí)尿量少于400ml,或少于17ml/小時(shí)，見(jiàn)于休克、肝腎功能衰竭等無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿多尿：24小時(shí)尿量超過(guò)2500ml，常見(jiàn)于尿崩癥、糖尿病等第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。皮膚黏膜皮膚黏膜：紫紺 表示嚴(yán)重缺氧蒼白 為交感神經(jīng)系亢進(jìn)，血管收縮或貧血大汗 也為交感神經(jīng)亢進(jìn)，胸痛+大汗、腹痛+大汗均為重癥皮膚蒼白四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。例：休克代償期脈搏:100次/分有力血壓：正?；蛏?舒張壓

13、升高-脈壓差降低周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈正?；蜓舆t尿量：正?；驕p少第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。休克抑制期脈搏： 100次/分 細(xì)速或摸不清 血壓：血壓90mmHg 周圍循環(huán)：毛細(xì)血管充盈明顯延遲 尿量：明顯減少或無(wú)尿組織灌注明顯減少BP90/60mmHg,MAP60mmHg高血壓患者在原根底上下降40mmHg第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。系統(tǒng)評(píng)估-神經(jīng)功能瞳孔意識(shí)清醒程度第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。51正常瞳孔異常瞳孔散大縮小單側(cè)縮小不等大第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)體征幕上血腫出現(xiàn)，一側(cè)瞳孔散大，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，對(duì)側(cè)肢體偏癱顳葉鉤回疝雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，伴呼吸循環(huán)異常腦疝晚期雙側(cè)瞳孔極度縮小，

14、光反射消失橋腦損傷一側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，神志清楚-動(dòng)眼神經(jīng)損傷嗎啡、杜冷丁、冬眠合劑-瞳孔縮小阿托品、麻黃堿-瞳孔散大第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。53 意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn) 正常人意識(shí)清楚正常人 凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。 意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語(yǔ)言表達(dá)能力減退等意識(shí)障 礙 一般可分為： 嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷意識(shí)障礙的程度意 識(shí) (C)第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。神志正常神志：清楚、對(duì)答如流休克早期病人煩躁、緊張不安；昏迷、神志模糊或嗜睡各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷分為：淺昏迷刺激無(wú)睜眼反響 中昏迷無(wú)應(yīng)答反響 深昏迷無(wú)肢

15、體反響第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。55第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。全身檢查表情與面容皮膚與粘膜姿勢(shì)與體位飲食與營(yíng)養(yǎng)嘔吐物與排泄物睡眠第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。關(guān)注檢查結(jié)果，識(shí)別危重病人鉀、鈉、氯、鎂等生化檢查血糖血常規(guī)血?dú)庋“宓谖迨唔?yè)，共六十四頁(yè)。危急值指某項(xiàng)或某類檢驗(yàn)異常結(jié)果出現(xiàn)這種檢驗(yàn)異常結(jié)果時(shí)患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干預(yù)措施或治療就可能挽救患者生命，否那么就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳答案搶救時(shí)機(jī)。 危急值不等于異常值第五十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。危重患者的評(píng)估量表生活能力評(píng)分跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分鎮(zhèn)靜躁動(dòng)評(píng)分壓瘡評(píng)分導(dǎo)管評(píng)估疼痛評(píng)估危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估第五十九頁(yè)，共六十四頁(yè)?；颊卟∏閻夯脑缙诟深A(yù)證明患者病情惡化的指標(biāo)新的收縮壓的改變-升高或降低大于20mmHg新的心率的改變-小于45次/分或大于125次/分心電監(jiān)護(hù)儀上ECG節(jié)律的改變呼吸頻率小于10次/分或大于30次/分spo2下降患者開(kāi)始主訴胸痛或呼吸困難患者精神狀況發(fā)生改變新的病情危重的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)第六十頁(yè)，共六十四頁(yè)。危重病人評(píng)估 整體性連續(xù)性綜合性評(píng)判性第六十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。62 三.小結(jié)重癥患者無(wú)處不在,動(dòng)態(tài)評(píng)估更有意義關(guān)注各個(gè)系統(tǒng)注重總體性正確評(píng)估快速識(shí)別出重癥患者保障患者平安減少醫(yī)患護(hù)患糾紛提高救護(hù)水平需要我們