2022醫(yī)學(xué)課件外科急腹癥

1、案例學(xué)習(xí)case study 急腹癥第一組成員：孫星雨 陳鷺 史菲紅 李潔 孫惠英 徐朱蓓第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。急 診患者根本資料身體評(píng)估輔助檢查結(jié)果治療方案術(shù)前護(hù)理重點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。Part One 患者根本資料01第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。 患者根本資料一般資料 1床，王芳，女，46歲， 已婚，漢族。籍貫：江蘇。文化程度：初中， 職業(yè)：農(nóng)民。急診擬“急腹癥收住入院。主訴 突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱、右上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐、黃疸1天現(xiàn)病史 患者七年前突發(fā)右上腹絞痛，放射至右肩，伴惡心，無(wú)寒戰(zhàn)，發(fā)熱，無(wú) 鞏膜黃染。B超示：“膽囊結(jié)石，膽囊炎 ，給予抗炎補(bǔ)液等治療好轉(zhuǎn)，之后每遇油膩食物、受涼等反復(fù)

2、發(fā)作， 昨晚飽餐后突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛，疼痛向右肩背部放射，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，現(xiàn)疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇，伴寒戰(zhàn)、高熱，T高達(dá)39,急診擬“急腹癥收住入院。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。 患者根本資料既往史 否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝炎結(jié)核病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)輸血史個(gè)人史 否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史 家族史 家族中無(wú)傳染病和遺傳病病史心理社會(huì)狀況 患者表情冷淡，痛苦面容，家屬緊張，擔(dān)憂治療效果不好及無(wú) 力支付醫(yī)療費(fèi)用。 第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。Part Two 身體評(píng)估02第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。 身體評(píng)估一 T39.5，P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg; 身高165cm，體重45k

3、g急性痛苦面容，表情冷淡，面色潮紅、四肢冰涼、平車推入病房。查體欠合作，蜷曲體位，皮膚鞏膜黃染頭顱外形正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在，鼻腔通暢，乳突無(wú)壓痛，扁桃體無(wú)腫大雙側(cè)胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，胸式呼吸淺快，胸廓無(wú)擠壓痛，雙肺叩診清音，未聞及明顯干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，心率120次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音脊柱四肢關(guān)節(jié)無(wú)畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如。神經(jīng)系統(tǒng)檢查一第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。 身體評(píng)估一 ?？茩z查 腹部稍膨隆，腹式呼吸減弱；腹壁皮膚黃染、無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)淤血斑，上腹有壓痛、反跳痛及肌緊張， Murphy征陽(yáng)性，肝臟肋下2cm ，有叩擊痛，脾肋下未觸，移動(dòng)性濁音，腸鳴音3次

4、/分第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。Part Three 輔助檢查結(jié)果03第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。 輔助檢查血常規(guī)： Hb136g/L，WBC 26109/L ，中性96 ，核左移。你知道本病人還需要緊急完善哪些相關(guān)檢查嗎？意義何在?第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。 輔助檢查一、影像學(xué)檢查1 B超 是最常應(yīng)用的簡(jiǎn)便、快捷、無(wú)創(chuàng)傷性輔助診斷方法，可顯示膽管擴(kuò)大范圍和程度以估計(jì)梗阻部位，可發(fā)現(xiàn)結(jié)石、蛔蟲(chóng)、大于lcm直徑的肝膿腫、膈下膿腫等。 第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。 輔助檢查2胸、腹X線片 有助于診斷膿胸、肺炎、肺膿腫、心包積膿、膈下膿腫、胸膜炎等。膽腸吻合手術(shù)后反流性膽管炎的患者，腹部X線片可見(jiàn)膽道積氣。上消化道鋇餐示腸膽反

5、流。腹X線片還可同時(shí)提供鑒別診斷，如排除腸梗阻和消化道穿孔等第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。 輔助檢查3 CT掃描 AFC的CT圖像，不僅可以看到肝膽管擴(kuò)張、結(jié)石、腫瘤、肝臟增大、萎縮等的征象，有時(shí)尚可發(fā)現(xiàn)肝膿腫。假設(shè)疑心急性重癥胰腺炎，可作CT檢查第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。 輔助檢查4經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽管引流(ERBD)、經(jīng)皮肝穿刺引流(PTCD) 既可確定膽道阻塞的原因和部位，又可做應(yīng)急的減壓引流，但有加重膽道感染或使感染淤積的膽汁溢漏進(jìn)腹腔的危險(xiǎn)第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。5磁共振膽胰管成像(MRCP) 可以詳盡地顯示肝內(nèi)膽管樹(shù)的全貌、阻塞部位和范圍。圖像不受梗阻部位的限制，是一種無(wú)創(chuàng)傷性的膽道顯像技術(shù)，已成為目

6、前較理想的影像學(xué)檢查手段。MRCT比PTC更清晰，它可通過(guò)三維膽道成像(3D MRC)進(jìn)行多方位不同角度掃描觀察，彌補(bǔ)平面圖上由于組織影像重疊遮蓋所造成的缺乏，對(duì)梗阻部位確實(shí)診率達(dá)100%，對(duì)梗阻原因確診率達(dá)95.8%。2022/9/4第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。Part Four 治療方案04第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。 目前主要治療方案 完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，急診手術(shù)。 患者相關(guān)檢查結(jié)果：實(shí)驗(yàn)室檢查血生化檢查：總膽紅素31 mol/L ，直接膽紅素25.1mol/L血淀粉酶:720u/L心電圖示1竇性心率2正常心電圖B超：膽囊多發(fā)性結(jié)石，膽總管擴(kuò)張12mm ，胰腺水腫第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。目前主

7、要治療方案患者出現(xiàn)了什么問(wèn)題及依據(jù)有哪些?怎樣解釋本病的臨床病癥和檢查所見(jiàn)?第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。 問(wèn)題及依據(jù)問(wèn)題：急性梗阻性化膿性膽管炎依據(jù)：1病史： a 患者七年前突發(fā)右上腹絞痛，放射至右肩，現(xiàn)主訴飽餐后突發(fā)右上腹劇烈疼 痛，疼痛向右肩背部放射，現(xiàn)疼痛呈持續(xù)性并陣發(fā)性加劇 b 胃腸道病癥：惡心、嘔吐 c 全身病癥：寒戰(zhàn)高熱，腹壁皮膚黃染 d 神經(jīng)系統(tǒng)病癥：患者表情冷淡、痛苦面容 e 休克： P120次/分，R26次/分，Bp82/60mmHg 2體檢：上腹有壓痛、反跳痛及肌緊張， Murphy征陽(yáng)性3輔助檢查： a 實(shí)驗(yàn)室檢查 WBC 26109/L ，中性96 均為升高 b B超 膽囊多

8、發(fā)性結(jié)石，膽總管擴(kuò)張12mm 第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。怎樣解釋本病的臨床病癥和檢查所見(jiàn)?第一：該病人B超顯示“膽囊結(jié)石。該病人屬于結(jié)石型膽囊炎，可能疑心是膽囊管梗阻，結(jié)石阻塞或者嵌頓于膽囊管或膽囊頸，直接損傷粘膜，以至于膽汁排不出去，膽汁淤積，高濃度膽汁酸鹽具有細(xì)胞毒性，引起細(xì)胞損害，加重粘膜炎癥，水腫甚至壞死。但是后期病人的血常規(guī)顯示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，其中中性粒細(xì)胞比重嚴(yán)重偏高，此為細(xì)菌感染的征象。故需要活檢做細(xì)菌學(xué)檢查，明確是否有細(xì)菌感染造成。第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)。怎樣解釋本病的臨床病癥和檢查所見(jiàn)?第二：病人血常規(guī)結(jié)果顯示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)超標(biāo)，中性粒細(xì)胞比例嚴(yán)重升高，說(shuō)明有細(xì)菌感染。血生化檢查中

9、總膽紅素正常值：3.4-17.1,mol/L?；颊呖偰懠t素是31，屬于隱性黃疸。患者因?yàn)槟懝芙Y(jié)石堵塞導(dǎo)致膽紅素高于正常。B超顯影：膽囊增大，膽囊壁增厚，探測(cè)膽囊內(nèi)結(jié)石影血淀粉酶:720u/L，嚴(yán)重超過(guò)正常值BMD法：成人：25125U/L，而淀粉酶主要由胰腺分泌，如此之高，反響著該病人有胰腺疾病，需要進(jìn)一步診斷。對(duì)于急性膽囊炎而言，腹痛是第一首發(fā)病癥?；颊咄酁橛疑细龟嚢l(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩東西后發(fā)作，疼痛可放射至右肩、肩胛部、右背部。除此之外，患者疼痛并伴有消化道病癥，惡心、嘔吐、厭食、便秘。病人根據(jù)膽囊炎程度不同，可有輕度至中度發(fā)熱該病人就出現(xiàn)了寒戰(zhàn)高熱，體溫達(dá)39度，且右上腹有不同程度的壓痛、反跳痛、肌緊張、Murphy征陽(yáng)性。第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。內(nèi)容總結(jié)案例學(xué)習(xí)case study。查體欠合作，蜷曲體位，皮膚鞏膜黃染。MRCT比PTC更清晰，它可通過(guò)三維膽