2022醫(yī)學(xué)課件四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2011

1、四川省綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2022)臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理(25-40分管理=質(zhì)量+技術(shù)？第一頁，共二十八頁。1.貫徹落實(shí)衛(wèi)生部公布?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法?等有關(guān)規(guī)定5分-6.5分 評審要點(diǎn)分值判定方法1.按照衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科下設(shè)專業(yè)設(shè)定臨床檢驗(yàn)項目。不得在臨床開展衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項目目錄以外的檢驗(yàn)項目。2.臨床實(shí)驗(yàn)室建立各項規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。重點(diǎn)考核各級人員的崗位職責(zé)、傳染病疫情報告、急診檢驗(yàn)、標(biāo)本接收及處理管理、醫(yī)院感染管理、檢驗(yàn)質(zhì)量管理、儀器使用、校準(zhǔn)及維護(hù)保養(yǎng)、試劑管理、危險品管理、差錯事故登記處理、教育培訓(xùn)、信息反饋、檢驗(yàn)報告審核、復(fù)檢與發(fā)放、投訴處理、急

2、診及危急值處理和記錄等制度的建立與相關(guān)記錄的執(zhí)行情況。12未執(zhí)行的不得分。制度不健全的不得分；所建制度、規(guī)范可行性、可操作性差的酌情扣分；執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。第二頁，共二十八頁。1.貫徹落實(shí)衛(wèi)生部公布?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理方法?等有關(guān)規(guī)定6.5分 評審要點(diǎn)分值判定方法3.有臨床實(shí)驗(yàn)項目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、維護(hù)規(guī)程和相關(guān)記錄。4.對衛(wèi)生部要求驗(yàn)收的實(shí)驗(yàn)室，必須通過驗(yàn)收后才能開展有關(guān)檢驗(yàn)工作，操作人員符合上崗要求。重點(diǎn)核查PCR實(shí)驗(yàn)室和HIV初篩實(shí)驗(yàn)室。實(shí)驗(yàn)室開展血鉛檢測，須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部血鉛臨床檢測技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，檢測人員須經(jīng)培訓(xùn)合格方能從事檢測工作。 5.不能開展衛(wèi)生部規(guī)定淘汰

3、的項目和超范圍檢驗(yàn)。1-20.5-10.5缺一項各扣0.5分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。第三頁，共二十八頁。2.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，資源共享，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一質(zhì)控，保證質(zhì)量2分 評審要點(diǎn)分值判定方法1.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。2.同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一檢驗(yàn)項目只能由一個實(shí)驗(yàn)室出具體報告。3.組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施，包括患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。4.建立臨床檢驗(yàn)報告發(fā)放制度，現(xiàn)場檢查臨床檢驗(yàn)報告內(nèi)容是否完整。11查檢驗(yàn)部門設(shè)置與檢驗(yàn)收費(fèi)項目清單。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。查病歷檢驗(yàn)報告同一

4、檢驗(yàn)報告是否由同一實(shí)驗(yàn)室發(fā)出，未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。 第四頁，共二十八頁。3.臨床檢驗(yàn)工程滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗(yàn)效勞。1分-2分 評審要點(diǎn)分值判定方法1.提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，有危機(jī)值處理制度和記錄。2.常規(guī)項目24小時內(nèi)出報告。3.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)提供具有病人相關(guān)信息和實(shí)驗(yàn)室開展相關(guān)臨床檢驗(yàn)項目的規(guī)范檢驗(yàn)申請單。0.5-10.3-1任何一項未達(dá)到不得分1.不能提供24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)不得分。2.無危機(jī)值處理制度和記錄的不得分。 不符合要求的不得分。查閱登記。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。第五頁，共二十八頁。4.分析前質(zhì)量保證措施2分 評審要點(diǎn)分值判定方法1建立臨床標(biāo)本采集指南（包括

5、患者準(zhǔn)備、標(biāo)本采集、標(biāo)本儲存、標(biāo)本運(yùn)送、標(biāo)本接收等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，開展的檢驗(yàn)項目，生物參考區(qū)間，檢驗(yàn)項目出報告時間等）。2組織實(shí)施臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量保證措施。 11無指南不得分，指南內(nèi)容缺一項扣0.1得分。無培訓(xùn)記錄不得分有記錄，現(xiàn)場提問醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)知識，根據(jù)醫(yī)護(hù)人員掌握相關(guān)知識程度酌情打分。第六頁，共二十八頁。5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)工程或科研工程，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出假檢驗(yàn)報告。9.5-7分 評審要點(diǎn)分值判定方法1.建立質(zhì)量管理小組。1.制定質(zhì)量管理方案，建立質(zhì)量管理小組，實(shí)施全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度并有效實(shí)施。2.制定質(zhì)量

6、管理方案、室內(nèi)質(zhì)量控制程序。2.實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器、試劑和器材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料。2-0.52-1未建立不得分未達(dá)到規(guī)定要求的各扣0.5分。無方案和程序不得分，有方案和程序，執(zhí)行有缺陷酌情打分。無明確室內(nèi)和室間質(zhì)控規(guī)定及記錄的不得分.未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。第七頁，共二十八頁。5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)工程或科研工程，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出假檢驗(yàn)報告。7分 評審要點(diǎn)分值判定方法3實(shí)施全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度并有效實(shí)施。3.對照醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法現(xiàn)場檢查實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評記

7、錄。4檢查床旁臨床檢驗(yàn)項目是否與臨床實(shí)驗(yàn)室常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對（每年二次）。4.檢查床旁臨床檢驗(yàn)項目是否與臨床實(shí)驗(yàn)室相同，并與常規(guī)臨床檢驗(yàn)方法進(jìn)行比對。1 1現(xiàn)場檢查實(shí)驗(yàn)室室內(nèi)質(zhì)量控制和參加室間質(zhì)評記錄，質(zhì)量會議記錄，質(zhì)量檢查記錄，存在問題的糾正措施及實(shí)施記錄，無記錄不得分，缺一項記錄扣0.5分。檢查比對記錄，結(jié)果間誤差是否在允許范圍內(nèi)。無比對記錄的不得分。比對結(jié)果不符合要求，使用比對不符合要求的儀器的均不得分。未執(zhí)行不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。第八頁，共二十八頁。5.落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)工程或科研工程，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出假

8、檢驗(yàn)報告。7分 評審要點(diǎn)分值判定方法5.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)當(dāng)建立并妥善保存質(zhì)量管理和實(shí)驗(yàn)原始記錄，保存期限至少為2年。查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和有關(guān)部門原始記錄。6. 三級醫(yī)院參加省級以上室間質(zhì)評。二級醫(yī)院應(yīng)參加市級以上室間質(zhì)評。7室間質(zhì)評不合格項目，要查明原因，采取整改和評估8.沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)項目（大便常規(guī)等無法作質(zhì)控的項目除外）或科研項目，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗(yàn)報告。110.51查閱室內(nèi)質(zhì)控記錄和相關(guān)原始記錄,不符合要求的不得分。不符合要求的不得分。未參加的不得分未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。未參加的不得分，執(zhí)行有缺陷扣0.5分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。第九頁，共二十八頁。6. 檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)

9、準(zhǔn)，有審核制度。2.5分-2分 評審要點(diǎn)分值判定方法1.檢驗(yàn)報告單用中文形式報告。報告內(nèi)容應(yīng)包括:實(shí)驗(yàn)室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或門診病歷號、標(biāo)本類型、檢驗(yàn)項目、經(jīng)驗(yàn)結(jié)果、參考范圍、異常結(jié)果提示、操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時間、報告時間、咨詢聯(lián)系電話及其他需要報告的內(nèi)容。2.檢驗(yàn)報告有審核制度，并執(zhí)行良好。0.51-0.5 未達(dá)到規(guī)定要求的不得分；未達(dá)到規(guī)定要求的不得分；不完善的，1項扣0.1分。無制度不得分，有制度執(zhí)行不好不得分抽查檢驗(yàn)報告單30份，檢查有無操作者和審核者簽字（急診或夜班可一人簽字），無審核制度的不得分，執(zhí)行有缺陷的酌情扣分。第十頁，共二十八頁。6.室內(nèi)質(zhì)控

10、要求與檢驗(yàn)報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度。2分 評審要點(diǎn)分值判定方法3.檢驗(yàn)報告必須有專人、專門途徑出發(fā)，對一些影響重大結(jié)果（如HIV陽性結(jié)果等)只能發(fā)給檢驗(yàn)申請醫(yī)生、患者本人或其委托人。（保護(hù)患者隱私）4.實(shí)驗(yàn)室對所有開展的檢驗(yàn)項目回報時限有明確規(guī)定。0.50.5未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。無“規(guī)定“不得分，有規(guī)定項目不全的酌情扣分。第十一頁，共二十八頁。7.遵守設(shè)備操作程序，定期校準(zhǔn)，并及時淘汰經(jīng)驗(yàn)定不合格的設(shè)備與試劑3分-2.5分 評審要點(diǎn)分值判定方法1.實(shí)驗(yàn)室所使用的儀器，試劑和械材應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定。2.儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)應(yīng)有操作規(guī)程，有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。3.要求強(qiáng)檢的計量器具（包括

11、加樣槍、天平、分光光度計、移液管等）應(yīng)定期強(qiáng)檢，及時淘汰定不合格的設(shè)備。4.對需要校準(zhǔn)的檢驗(yàn)儀器、檢驗(yàn)項目和對臨床檢驗(yàn)結(jié)果有影響的輔助設(shè)備(溫度計、冰箱、孵箱) 定期進(jìn)行校準(zhǔn)。0.51-0.511-0.5抽查儀器、試劑與器材的相關(guān)材料,發(fā)現(xiàn)有不符合規(guī)定的不得分。無記錄的不得分。查記錄和強(qiáng)檢證明，未定期強(qiáng)檢的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。查記錄，未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。未進(jìn)行校準(zhǔn)的不得分。第十二頁，共二十八頁。8.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程平安、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物平安要求。2分-6分 評審要點(diǎn)分值判定方法1.建立實(shí)驗(yàn)室生物安全管理小組。依照病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理條例制定相關(guān)制度

12、，并組織實(shí)施。主要包括實(shí)驗(yàn)室內(nèi)務(wù)管理、工作人員安全防護(hù)制度、實(shí)驗(yàn)室安全防護(hù)制度、標(biāo)本采集運(yùn)輸制度、菌、毒株保管制度、尖銳器具安全使用制度、廢棄物處理制度、安全應(yīng)急處理制度。2.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按有相關(guān)的生物危險標(biāo)志，洗手裝置最好為自動開關(guān)式或腳踏式。0.4-10.4-1未成立生物安全管理小組或制度不健全不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分第十三頁，共二十八頁。8.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程平安、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物平安要求。6分 評審要點(diǎn)分值判定方法3. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按生物防護(hù)級別配備必要的安全設(shè)備（如：生物安全柜）及個人防護(hù)用品。4.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真做好廢棄物的處理工作。5.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)對生物安全

13、防護(hù)及所做工作有相應(yīng)的記錄（包括廢棄物交接、工作人員生物安全培訓(xùn)、菌、毒株保管、工作人員體檢、持續(xù)改進(jìn)、應(yīng)急事故處理記錄。）0.3-10.3-10.3-1未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。檢查處理過程或方法是否符合規(guī)定，不符合要求的不得分。查看相關(guān)工作記錄，缺-項記錄扣0.1分，無記錄不得分（記錄不全或無記錄扣0.1-0.3分。）第十四頁，共二十八頁。8.臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室布局與流程平安、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物平安要求。6分 評審要點(diǎn)分值判定方法6. 實(shí)驗(yàn)室應(yīng)將生活區(qū)和實(shí)驗(yàn)區(qū)分離，不得將食物、飲水帶進(jìn)實(shí)驗(yàn)區(qū)，能有效地保證工作人員不受感染，樣本間不發(fā)生交叉污染，不發(fā)生由實(shí)驗(yàn)室引起的感染擴(kuò)散。0.3-1

14、未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。其他地方院感提到生物平安 9分7檢驗(yàn)科嚴(yán)格執(zhí)行?病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物平安管理條例?2分(9)一次性無菌醫(yī)療用品、消毒藥械管理符合要求(2分)。10.醫(yī)療廢物及污水管理5分。第十五頁，共二十八頁。9.臨床檢驗(yàn)技術(shù)水平10分 評審要點(diǎn)（三級醫(yī)院）分判定方法（1）能進(jìn)行血液學(xué)、出血性疾病的特殊檢查（如：血小板功能、凝血系統(tǒng)、纖溶系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、溶血性疾病的特殊檢查及白血病MIC分型）。（2）能滿足醫(yī)療、科研特殊檢查需要的體液、臨床生化、臨床免疫的檢查項目（如糖化血紅蛋白測定，心肌損傷標(biāo)志物測定，特種蛋白測定，尿沉渣定量檢測等），實(shí)驗(yàn)手段要有一定的先進(jìn)性。（3）能利用分子生物學(xué)

15、技術(shù)對有關(guān)疾病和病原體進(jìn)行檢驗(yàn)。221.5達(dá)規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)規(guī)定要求或?qū)嶒?yàn)手段不先進(jìn)的酌情扣分。未開展不得分。第十六頁，共二十八頁。9.臨床檢驗(yàn)技術(shù)水平10分 評審要點(diǎn)（三級醫(yī)院）分值判定方法（4）應(yīng)有相應(yīng)的儀器設(shè)備進(jìn)行藥物濃度監(jiān)測。（5）臨床各種細(xì)菌標(biāo)本的培養(yǎng)、分離及鑒定要求到屬，部分要到種，實(shí)驗(yàn)手段具有一定先進(jìn)性。（6）要開展?jié)M足臨床治療需要的藥物敏感試驗(yàn)及指導(dǎo)臨床耐藥性監(jiān)測。1.51.51.5未開展不得分。未達(dá)規(guī)定要求或?qū)嶒?yàn)手段不先進(jìn)的酌情扣分。未開展不得分，不能滿足需要的酌情扣分。第十七頁，共二十八頁。提到危急值的地方 評審要點(diǎn)分值判定方法4.口頭或電話通知“危急值”或檢驗(yàn)檢查

16、結(jié)果，病房記錄要規(guī)范準(zhǔn)確完整，有來電時間、來電者姓名與電話，復(fù)述無誤后提供醫(yī)師使用。6.臨床危急值報告制度（8分） 1.檢驗(yàn)檢查科有“危急值”項目及報告制度及流程。2報告途徑可靠通訊暢通，出報告人員能為臨床提供預(yù)警示咨詢服務(wù)且有記錄。3.“危急值”項目實(shí)行嚴(yán)格質(zhì)控，有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定并認(rèn)真執(zhí)行。2224無病房檢驗(yàn)檢查“危急值”登記不得分，不完整扣1分。缺一項扣1分。缺一項扣1分。無質(zhì)控及相關(guān)規(guī)定各扣1分 第十八頁，共二十八頁。提到持續(xù)改進(jìn)的地方有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)工作方案包括：制度、質(zhì)量指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方法、持續(xù)改進(jìn)措施。具有完善的醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系，有檢查、考核

17、、評價、反響、監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量考核結(jié)果應(yīng)與績效管理相結(jié)合。4分科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人，科室管理小組有效實(shí)行科室質(zhì)量管理工作，落實(shí)質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展質(zhì)量控制活動，并有實(shí)施、評估、整改以及記錄。4分落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗(yàn)工程或科研工程，不得以創(chuàng)收為目的向臨床出具檢驗(yàn)報告7分。七、持續(xù)改進(jìn)50分前次評審后，醫(yī)院在管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院效勞、醫(yī)療平安、診療效果、技術(shù)水平和社會公益性方面有明顯進(jìn)步。第十九頁，共二十八頁。其他相關(guān)內(nèi)容結(jié)果判定一醫(yī)院評審結(jié)論為“合格與“不合格。二醫(yī)院評審實(shí)行2000分制。本標(biāo)準(zhǔn)所含18

18、00分由專家評定，另外200分由省衛(wèi)生廳根據(jù)日常監(jiān)管結(jié)果評定，兩項分?jǐn)?shù)總和為被評價醫(yī)院的最終得分。省衛(wèi)生廳日常監(jiān)管評分方法另行制定下發(fā)。三三級甲等綜合醫(yī)院評分不得低于1750分，三級乙等綜合醫(yī)院不得低于1600分，二級甲等綜合醫(yī)院不得低于1450分，二級乙等綜合醫(yī)院不得低于1350分。四民族地區(qū)含民族自治縣醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)在上述判定分值根底上下降100分。五一級綜合醫(yī)院合格標(biāo)準(zhǔn)由各市州劃定，報省衛(wèi)生廳備案。第二十頁，共二十八頁。發(fā)生10種情況，評審時未發(fā)現(xiàn)，評審后發(fā)現(xiàn)弄虛作假或隱瞞實(shí)情的，取消所申報等級并進(jìn)行降等處理。 一?醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?無效的；二使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，或抽查的病

19、歷中發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的人員獨(dú)立執(zhí)業(yè)的；三執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，或?qū)嶋H執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與注冊地點(diǎn)不一致的；四超出診療科目執(zhí)業(yè)的；或執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的；五對外出租、承包科室的；六發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的；七非法自采自供臨床用血的；八發(fā)生遺棄病人事件的；九套取、騙取醫(yī)?；鸬模?十醫(yī)院評審達(dá)標(biāo)上等時，違反規(guī)定與營利性機(jī)構(gòu)簽約，未經(jīng)省級衛(wèi)生行政部門同意擅自邀請有關(guān)專家進(jìn)行評審或復(fù)查前指導(dǎo)的。第二十一頁，共二十八頁。倒扣分提醒條款 “標(biāo)準(zhǔn)共有33項倒扣分條款，包括：一醫(yī)院管理二技術(shù)準(zhǔn)入手術(shù)-儀器？三急診急救四藥事管理(試劑)五院感防控六傳染病管理七病案管理八醫(yī)療平安 九行風(fēng)建設(shè)第二十二頁，共二十八頁。四藥事管理(試劑)13使用無批號、未經(jīng)批準(zhǔn)注冊、過期、變質(zhì)、失效藥品，或從未經(jīng)批準(zhǔn)注冊的供藥渠道購入藥品等任一情況的，倒扣20分；五院感防控19發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)未及時處理并瞞報、緩報、遲報的，倒扣20分。六傳染病管理21發(fā)生漏報、瞞報或遲報傳染病、中毒、群