2022醫(yī)學課件失血性休克查房

1、 一例失血性休克患者的護理查房第一頁，共四十四頁。主要內容相關知識病史匯報體格檢查相關護理第二頁，共四十四頁。概念一、休克是機體受到強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血容量銳減，組織血液灌注缺乏所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反響。二、失血性休克是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一種。第三頁，共四十四頁。休克的病因及分類病因引起休克的病因很多，外科休克病人多為失血性、創(chuàng)傷性和感染性原因引起。第四頁，共四十四頁。休克的病因及分類分類 (一按病因分類 1、低血容量性休克 2、感染性休克 3、心源性休克 4、神經源性休克 5、過敏

2、性休克二按休克發(fā)生的始動因素分類 1、低血容量性休克 2、心源性休克 3、分布性休克 4、心外梗阻性休克三按休克時血流動力學特點分類 1、低排高阻型休克冷休克 2、高排低阻型休克暖休克休克的分類主要講按病因分類，其中低血容量性和感染性休克為外科休克中最常見。第五頁，共四十四頁。低血容量性休克常因大量出血或體液積聚在組織間隙導致有效循環(huán)量降低所致。其包括創(chuàng)傷性和失血性休克。創(chuàng)傷性休克如各種損傷骨折、擠壓綜合征及大手術引起血液和血漿的同時喪失。失血性休克如大血管破裂或臟器肝、脾、腎破裂出血。 第六頁，共四十四頁。感染性休克主要由于細菌及毒素作用所造成。常繼發(fā)于以釋放內毒素為主的革蘭陰性感菌感染，如

3、急性化膿性腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、泌尿系統(tǒng)感染及敗血癥等，又稱之為內毒素性休克。 第七頁，共四十四頁。心源性休克主要由心功能不全引起，常見于大面積急性心肌梗死、急性心肌炎、心包填塞等。第八頁，共四十四頁。神經源性休克常由于劇烈疼痛、脊髓損傷、麻醉平面過高或創(chuàng)傷等引起。 第九頁，共四十四頁。過敏性休克常由接觸、進食或注射某些致敏物質，如油漆、花粉、藥物青霉素、血清制劑或疫苗、異體蛋白質等而引起。 第十頁，共四十四頁。休克的臨床表現(xiàn)因休克的發(fā)病原因不同，臨床表現(xiàn)各異，但其共同的病程演變過程為：休克前期、休克期、休克晚期。第十一頁，共四十四頁。休克的臨床表現(xiàn)休克前期 失血量低于

4、20%800ml。由于機體的代償作用，病人中樞神經系統(tǒng)興奮性提高，病人表現(xiàn)為精神緊張，煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷；脈搏增快100次/分，呼吸增快，血壓變化不大，但脈壓縮小4.0kPa(30mmHg)，尿量正?；驕p少2530ml/h。假設處理及時、得當，休克可很快得到糾正。否那么，病情繼續(xù)開展，很快進入休克期。第十二頁，共四十四頁。休克的臨床表現(xiàn)休克期 失血量達20%40%8001600ml。病人表情冷淡、反響遲鈍；皮膚黏膜發(fā)紺或花斑、四肢冰冷，脈搏細速120次/分，呼吸淺促，血壓進行性下降收縮壓9070mmHg，脈壓差20mmHg；尿量減少，淺靜脈萎陷、毛細血管充盈時間延長；病人出現(xiàn)代謝性酸

5、中毒的病癥。第十三頁，共四十四頁。休克的臨床表現(xiàn)休克晚期 失血量超過40%1600ml。病人意識模糊或昏迷；全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑，四肢厥冷；脈搏微弱；血壓測不出、呼吸微弱或不規(guī)那么、體溫不升；無尿；并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內臟出血等。假設出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺，雖給予吸氧仍不能改善時，提示并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。此期病人常繼發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。 第十四頁，共四十四頁。休克的臨床表現(xiàn)總結表分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量估計失血量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚，伴有痛苦的表情，精神緊張明顯開始蒼白正常，發(fā)涼100次/分，尚有力收縮壓正?；?/p>

6、稍升高，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常20%（800ml）休克失代償期中度神志清楚，表情淡漠很明顯蒼白發(fā)冷100120次/分收縮壓9070mmHg,脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細血管充盈遲緩尿少20%40%（8001600ml）重度意識模糊，神志不清，昏迷非常明顯，可能無主訴顯著蒼白，肢端青紫厥冷（肢端更明顯）速而細弱或摸不清收縮壓小于70mmHg或測不到毛細血管充盈更遲緩，表淺靜脈塌陷尿少或無尿40%（1600ml）第十五頁，共四十四頁。失血性休克的處理原那么迅速補充血容量，積極處理原發(fā)病以控制出血。一、補充血容量 根據血壓和脈率變化估計失血量。補充血容量并非指失血量全部由血液補充，而是指快速擴充血

7、容量?？上冉涭o脈在45min內快速滴注等滲鹽水或平衡鹽溶液10002000ml,觀察血壓上升情況。再根據血壓、脈率、中心靜脈壓計血細胞比容等監(jiān)測指標情況，決定是否補充新鮮血或濃縮紅細胞。二、止血 在補充血容量的同時，對有活動性出血的病人，應迅速控制出血。可先采用非手術止血方法，如止血帶、三腔雙囊管壓迫、纖維內鏡止血等。假設出血迅速、量大，難以用非手術方法止血，應積極作手術準備，及早實施手術止血。第十六頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施一補充血容量，恢復有效循環(huán)血量1、專人護理 休克病人病情嚴重，應置于重危病室，并設專人護理。2、建立靜脈通路 迅速建立12條靜脈輸液通道。如周圍血管萎陷或肥胖病

8、人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。3、合理補液 休克病人一般先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，如全血、血漿、白蛋白等，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。第十七頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施 中心靜脈壓與補液的關系CVPBP原因處理措施低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適當補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液實驗補液實驗:取等滲鹽水250ml，于510min內經靜脈滴入，如血壓升高，而CVP不變，提示血容量缺乏；假

9、設血壓不變而CVP升高0.290.49KPa(35cmH2O，那么提示心功能不全。第十八頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施4、記錄出入量 輸液時，尤其在搶救過程中，應有專人準確記錄輸入液體的種類、數量、時間、速度等，并詳細記錄24h出入量以作為后續(xù)治療的依據。5、嚴密觀察病情變化 每1530min測T、P、R、BP一次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。假設病人從煩躁轉為平靜，冷淡遲鈍轉為對答自如；唇色紅，肢體轉暖；尿量30ml/h,提示休克好轉。第十九頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施二改善組織灌注1、休克體位：將病人頭和軀干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹

10、腔器官上移，影響心肺功能，并可增加回心血量及改善腦血流。2、抗休克褲的使用：抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓一次，假設血壓下降超過5mmHg，應停止放氣，并重新注氣。第二十頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施3、血管活性藥物的應用：監(jiān)測血壓的變化，及時調整用量，嚴防藥物外滲。血壓平穩(wěn)后，逐漸降低藥物濃度，減慢速度后撤除，以防突然停藥引起不良反響。常見的血管活性藥物：血管收縮劑多巴胺、去甲腎上腺素和間羥胺等、血管擴張劑酚妥拉明、酚芐明、阿托品、三莨菪堿等、強心藥物多巴胺、多巴酚丁胺、西地

11、蘭等 三增強心肌功能對于有心功能不全的病人，應遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物。用藥過程中，注意觀察心律變化及藥物的副作用。第二十一頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施 四保持呼吸道通暢1、觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。2、昏迷病人，頭偏向一側，或置入通氣管，以免舌后墜。有氣道分泌物時及時去除。 五預防感染1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作流程。2、遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素。3、協(xié)助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以去除。必要時用-糜蛋白酶作霧化吸入，每日4次，有利于痰液稀釋和排出，以防肺部感染的發(fā)生。4、保持床單

12、清潔、平整、枯燥。病情許可時，每2h翻身、拍背1次，按摩受壓部位皮膚，以預防皮膚壓瘡。第二十二頁，共四十四頁。失血性休克的護理措施 六調節(jié)體溫1、密切觀察體溫變化。2、保暖：休克時體溫降低，應予以保暖可采用蓋棉被、羊毛毯等措施，也可通過調節(jié)病室內溫度升高體溫，一般室內溫度以20左右為宜。3、庫存血的復溫：低血容量性休克假設為補充血容量而快速輸入低溫保存的大量庫存血，易使病人體溫降低。因此，輸血前應注意將庫存血復溫后再輸入。 七預防意外損傷 對于煩躁或神志不清的病人，應加床旁護欄以防墜床；輸液肢體宜用夾板固定，必要時，四肢以約束帶固定于床旁。第二十三頁，共四十四頁。病史匯報姓名： 床號： 性別：

13、 男年齡： 診斷：失血性休克 血氣胸雙側 肋骨骨折雙側、多發(fā) CPR術后 缺血缺氧性腦病 腰椎骨折L3、右側橫突 髂骨骨折右側 尾骨骨折 骨盆骨折恥骨第二十四頁，共四十四頁。 入院情況 患者因“胸腹外傷昏迷4h，CPR術后半小時于 年 月 日14:50由急診入科。 入科時患者昏迷，GCS評分3分，雙側瞳孔等大等園，直徑3.0mm,均無對光反射。心電監(jiān)護示HR:135次/分、BP:91/58mmHg、SPO2: 87、f :28次/分、T:35，立即于經口氣管插管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸。同時予天晴寧快速靜脈補液、擴容，去甲腎上腺素升壓。左側胸腔閉式引流管一根在位暢，引流出血性液體100ml

14、,右側胸腔引流管一根在位暢，引流出血性液體700ml。全身多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋54cm青紫，右腰部1711cm青紫。遵醫(yī)囑予抗休克、抗感染、補液、止血、亞低溫等對癥治療。第二十五頁，共四十四頁。主要治療氣切導管接呼吸機輔助呼吸監(jiān)測血糖，維持內外環(huán)境穩(wěn)定等治療開放靜脈通路升壓、抗休克強心治療抗感染、脫水、護胃、亞低溫等治療第二十六頁，共四十四頁。 藥物治療哌拉西林舒巴坦鈉奧硝唑等 聯(lián)合抗感染奧美拉唑 護胃甘油果糖 脫水降顱壓神經節(jié)苷酯 營養(yǎng)神經疏血通 活血化瘀卡文等 營養(yǎng)支持治療地佐辛 鎮(zhèn)痛丙泊芬咪唑安定 鎮(zhèn)靜生長抑素 抑制胰腺分泌丙戊酸鈉 抗癲癇 第二十七頁，共四十四頁。病情演變0

15、8-21 17:40 患者復查胸片示右側血氣胸，予床邊行右下側胸腔閉式引流術，術后引流出大量血性液體，予輸入懸浮紅細胞3u，冷沉淀4.5u，血漿6u。于19:30在全麻下行“剖胸探查術止血肋骨骨折切開復位內固定，脾臟切除，胰尾部挫傷修補，腹腔沖洗引流術。03:45術畢回ICU。08-22 血化驗示血紅蛋白67g/L、白蛋白22.8g/L，予血漿3u、懸浮少白紅細胞7.5u、冷沉淀3u、白蛋白70g靜脈輸注。08-23 血化驗示血紅蛋白75g/L、白蛋白31g/L，白細胞計數16.9710*9/L、中性粒細胞百分比85.8、降鈣素原27.91ng/ml、超敏C反響蛋白測定186mg/L，予靜脈輸

16、注白蛋白70g、懸浮紅細胞3u、哌拉西林舒巴坦鈉奧硝唑聯(lián)合抗感染。第二十八頁，共四十四頁。2022/9/4病情演變08-25 復查胸片提示：左側血胸伴肺不張可能，兩側胸部、頸部少許皮下氣腫。予拔除左側鎖骨中線第二肋間胸腔閉式引流管，置入左側腋中線第六肋間胸腔閉式引流管，引流出較多血性液體。 外院專家會診提出因患者昏迷及使用鎮(zhèn)靜劑，腸蠕動慢，予大黃50g+水150ml/d灌腸。醫(yī)囑予停禁食，改流質鼻飼SP 200ml/d 口服聚克、乳果糖。 08-26 行經皮氣管切開術 患者嘔吐黃色胃內容物150ml，予暫停鼻飼，胃腸減壓。 08-27 患者抽搐，醫(yī)囑予德巴金32mg/hiv泵注。 患者呼吸急促

17、，予甲強龍40mg iv，氨茶堿40mg/h泵注。第二十九頁，共四十四頁。目前情況患者昏迷，GCS評分3分，雙側瞳孔等大等園，直徑2.0mm，對光反射敏感， T:36-37。經皮氣切導管接呼吸機SIMV模式輔助呼吸，PS：12H2O，PEEP：10H2O，F(xiàn)iO2：60， SPO2:94%，f:1622次/分，氣道內吸出淡血性痰。BP：90-110/60-70mmHg，HR:70-100次/分，右股深靜脈置管內置20cm在位暢，q4h監(jiān)測CVP 13-16cmH2O。q4h血糖5.4-8.1mmol/L。保存胃管內置55cm在位暢，禁食，胃腸減壓。大黃50g+水150ml/d 灌腸，08-26

18、解黃稀大便150g。 保存導尿，尿色黃，記每小時尿量,60-120ml/h。 第三十頁，共四十四頁。目前情況現(xiàn)去丙泊芬50mg/h、咪唑安定4mg/h 、生長抑素0.36mg/h、地佐辛1.2mg/h,德巴金32mg/h,氨茶堿40mg/h持續(xù)靜脈泵注中。左側胸腔閉式引流管一根，左側脾窩引流管一根，右側胸腔引流管共三根在位暢，右側腹腔引流管一根，右側盆腔引流管一根，均在位暢，引流出血性液體。胸帶持續(xù)固定中，創(chuàng)面敷料枯燥。全身皮膚多處擦傷，骶尾部皮膚完整，左膝蓋54cm青紫，右腰部1711cm青紫，自理能力評分0分，Braden評分9分，導管風險評分27分。第三十一頁，共四十四頁。2022/9/

19、4輔助檢查 血常規(guī)血紅蛋白g/LWBC 109 /L中性粒 %08-215911.69108-226716.858908-237516.9785.808-246815.186.308-257318.3774.408-267725.465.7第三十二頁，共四十四頁。2022/9/4肝腎功能谷丙轉氨酶 u/L 谷草轉氨酶u/L尿素mmol/L肌酐mmol/L白蛋白g/L08-2218844410.9219222.808-2323642914.372093108-2418326415.5617235.708-2512317612.0112135.108-269511410.269634.7第三十三頁

20、，共四十四頁。2022/9/4C反應蛋白mg/L降鈣素原ng/ml淀粉酶IU/L（血液）淀粉酶IU/L（腹腔積液）08-2266.447.5650921208-2318627.9131527208-2416614.196708-251555.2908-261692.31第三十四頁，共四十四頁。2022/9/4血凝凝血酶原時間 SINR纖維蛋白降解產物ug/mD-二聚體測定ng/ml08-2117.81.755472108-2213.91.385305408-2311.31.135205208-2410.61.065281008-269.90.9952378第三十五頁，共四十四頁。護理問題首優(yōu)問

21、題 意識障礙 低效型呼吸型態(tài)清理呼吸道無效感染有引流不暢的危險疼痛次優(yōu)問題營養(yǎng)失調,低于機體需要量有皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：出血、電解質紊亂等舒適度的改變廢用綜合征有深靜脈血栓形成的危險第三十六頁，共四十四頁。護理診斷、措施、評價意識障礙與心跳呼吸驟停等有關P11、監(jiān)測神志、瞳孔的變化，每日喚醒。2、盡早實行亞低溫，以頭部降溫為主。3、維持有效腦循環(huán)，糾正酸中毒，行脫水治療。 I：患者昏迷 O： 第三十七頁，共四十四頁。護理診斷、措施、評價低效型呼吸型態(tài)P21、遵醫(yī)囑予氣切導管接呼吸機輔助呼吸，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及SpO2的變化。2、遵醫(yī)囑必要時抽動脈血查血氣分析，觀察缺氧狀況是否得到改善，根據血氣分析的結果調節(jié)呼吸機參數。3、按需吸痰，適宜的氣道濕化，保持氣道通暢。4、病情允許時床頭抬高30-45。 I： 呼吸機輔助治療O：第三十八頁，共四十四頁。護理診斷、措施、評價清理呼吸道無效P31、密切觀察呼吸及血氧情況，并定時聽診肺部痰鳴音。2、及時清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。3、評估痰液的量、性狀、顏色等。監(jiān)測痰細菌學變化，定時 留取痰標本，根據痰細菌學選擇合適的抗生素。4、定時軸線翻身，按需吸痰，嚴格無菌操作原則。5、保持病室清潔，維持溫度在18-22，濕度在50-60%。 I： 患者機械通氣 O：第三十九頁，共四十