出血性疾病病人的護理

1、出血性疾病病人的護理出血性疾病病人的護理第1頁概 念止血：血管損傷時，血液可自血管外流。此時，機體經(jīng)過一系列生理反應(yīng)，在各種機制參加下，使出血停頓，即止血。出血性疾病：是因為正常止血機制發(fā)生障礙，引發(fā)自發(fā)出血或輕微損傷后出血不止一組疾病。發(fā)病機制：有三方面原因。微血管壁異常；血小板質(zhì)或量改變；凝血功效障礙。一、概 述出血性疾病病人的護理第2頁分 類依據(jù)發(fā)病機制分為三類：（一）血管壁異常1遺傳性 如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥、家族性單純性紫癜等。2取得性 如感染、化學(xué)物質(zhì)、藥品、血管病變等引發(fā)，以及維生素C、P缺乏癥、過敏性紫癜、糖尿病、庫欣病等。出血性疾病病人的護理第3頁分 類（二）血小板異常

2、1血小板數(shù)量降低 血小板生成降低：如再生障礙性貧血、白血病、感染；血小板破壞過多：如特發(fā)性血小板降低性紫癜；血小板消耗過多：如血栓性血小板降低性紫癜、彌散性血管內(nèi)凝血。2血小板增多 原發(fā)性：如原發(fā)性血小板增多癥。繼發(fā)性：如慢性粒細(xì)胞白血病、感染、創(chuàng)傷及脾切除術(shù)后等。3血小板功效異常 遺傳性：如血小板無力癥、巨大血小板綜合征。繼發(fā)性：如抗血小板藥品、感染、尿毒癥、肝病、異常球蛋白血癥等引發(fā)。出血性疾病病人的護理第4頁分 類（三）凝血異常1遺傳性 各型血友病、遺傳性凝血酶原缺乏癥、遺傳性纖維蛋白原缺乏癥等。2取得性 嚴(yán)重肝病、尿毒癥及維生素K缺乏癥。（四）抗凝及纖維蛋白溶解異常 主要為取得性疾病，

3、如因子抗體、抗凝藥品治療、蛇咬傷等。（五）復(fù)合性止血機制異常 1遺傳性 血管性血友病。 2取得性 彌散性血管內(nèi)凝血。出血性疾病病人的護理第5頁 臨床特點 血小板、血管性疾病 性別 女性多見家族史 少有 出血誘因 多為自發(fā)出血 出血部位及 多見表現(xiàn) 皮下瘀點、瘀斑 遲發(fā)出血 少見 疾病過程 短暫，常重復(fù)發(fā)作 出血性疾病類型不一樣，其出血特點不一樣: 男性多見 多有 多為外傷后出血 多見關(guān)節(jié)腔、肌肉、內(nèi)臟出血 多見 常為終生性 凝血性疾病 出血性疾病病人的護理第6頁二、特發(fā)性血小板降低性紫癜出血性疾病病人的護理第7頁什么是紫癜？出血性疾病病人的護理第8頁 紫癜：是皮膚或粘膜毛細(xì)血管中血液滲出而瘀積

4、于組織內(nèi)形成。血液剛滲出時，皮膚可見到形狀大小不一鮮紅色斑點，它與其它皮疹不一樣之處于于指壓不退色。以后斑點顏色變紫而轉(zhuǎn)青，最終變成棕色而逐步消退。細(xì)小如針頭大小滲血稱為瘀點，較瘀點大稱為瘀斑，它們統(tǒng)稱為紫癜。 紫 癜出血性疾病病人的護理第9頁 概 述 特發(fā)性血小板降低性紫癜（ITP）：是血小板免疫性破壞，外周血中血小板降低出血性疾病，又稱本身免疫性血小板降低性紫癜。是最常見一個血小板降低性紫癜。 臨床特征：自發(fā)性皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血；骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育、成熟障礙；血小板計數(shù)降低、生存時間縮短；抗血小板本身抗體出現(xiàn)臨床分型：臨床上將之分為急性型和慢性型。急性型多見于兒童；慢性型多發(fā)于中青年女性，

5、男:女為l:4 出血性疾病病人的護理第10頁病因與發(fā)病機制約80急性ITP患者，在發(fā)病前2周左右有上呼吸道感染史；慢性ITP患者常因感染而使病情加重。（一）感染出血性疾病病人的護理第11頁病因與發(fā)病機制急性型：多發(fā)生在病毒感染恢復(fù)期，當(dāng)前多認(rèn)為是病毒抗原吸附于血小板表面，改變血小板抗原性，造成本身抗體形成，使血小板遭到破壞；慢性型：血小板抗體作用于血小板相關(guān)抗原，造成血小板破壞、這是造成血小板降低主要原因。（二）免疫原因出血性疾病病人的護理第12頁病因與發(fā)病機制脾是ITP患者血小板相關(guān)抗體（PAIg）產(chǎn)生部位，被抗體結(jié)合血小板其表面性狀發(fā)生改變，在經(jīng)過脾時輕易在脾竇被滯留，因而增加了血小板在脾

6、滯留時間以及被單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)吞噬、去除可能性。 肝在血小板破壞中作用與脾類似。發(fā)病期間血小板壽命顯著縮短，僅約13天（正常血小板平均壽命為711天），急性型更短。（三）肝和脾作用出血性疾病病人的護理第13頁病因與發(fā)病機制（四）其它 慢性型多見于女性，青春期后和絕經(jīng)前易發(fā)病?？赡芘c雌激素抑制血小板生成及促進單核-巨噬細(xì)胞反抗體結(jié)合血小板破壞相關(guān)。毛細(xì)血管脆性增加，可加重出血。出血性疾病病人的護理第14頁 臨床表現(xiàn)（一）急性型多見于兒童；病前1-2周多有呼吸道感染史，尤其是病毒感染史；起病急，常有畏寒、發(fā)燒。出血重：皮膚可有大片瘀斑、血腫，先出現(xiàn)于四肢，以下肢為多。當(dāng)血小板20109L時可有內(nèi)

7、臟出血。顱內(nèi)出血是致死主要原因。常呈自限性，常在數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。少數(shù)病程超出六個月轉(zhuǎn)為慢性。出血性疾病病人的護理第15頁出血性疾病病人的護理第16頁（二）慢性型以40歲以下女性多見；起病遲緩；出血癥狀相對較輕：重復(fù)發(fā)生皮膚粘膜瘀點、瘀斑，女性月經(jīng)過多較常見；長久月經(jīng)過多可出現(xiàn)貧血；重復(fù)發(fā)作者常有輕度脾大?？蛇w延多年，經(jīng)治療個別病人可獲痊愈或緩解出血性疾病病人的護理第17頁出血性疾病病人的護理第18頁 急性型 慢性型年紀(jì) 2-6歲多見 20-40歲多見性別 無區(qū)分 女性多見誘因 多在發(fā)病前1-3周有感染史 不顯著起病 突然，常伴畏寒、發(fā)燒 遲緩出血癥狀 嚴(yán)重(常先出現(xiàn)于四肢,尤其下肢） 為多膚瘀點、

8、瘀斑 月經(jīng)過多血小板計數(shù) 常20l09L 常30-80l09L巨核細(xì)胞 增加或正常，體積小， 顯著增加或正常， 胞體大小正常，顆粒型多 胞漿顆粒少，無血小板生成 血小板生成降低病程 4-6周，80%以上可自行緩解 重復(fù)發(fā)作，遷延數(shù)年出血性疾病病人的護理第19頁輔助檢驗 1.外周血象血小板計數(shù)顯著降低急性型發(fā)作期常20l09L慢性型多為30-80l09L血小板形態(tài)多數(shù)正常血塊收縮不良、血小板生存時間縮短、束臂試驗陽性、出血時間延長出血性疾病病人的護理第20頁輔助檢驗2.骨髓象巨核細(xì)胞增加或正常;急性型幼稚巨核細(xì)胞百分比增多，胞體大小不一，以小型多見；慢性顆粒型巨核細(xì)胞增多，胞體大小基礎(chǔ)正常;有血

9、小板形成巨核細(xì)胞顯著降低（30）。3.血小板相關(guān)抗體（PAIg）和補體80%陽性。出血性疾病病人的護理第21頁診療關(guān)鍵點主要依據(jù)：廣泛出血癥狀；屢次檢驗血小板計數(shù)降低；脾不大或輕度大；骨髓巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；以及具備以下五項中任何一項：潑尼松治療有效；脾切除治療有效； PAIg陽性； PAC3陽性；血小板生成時間縮短，即可作出診療。出血性疾病病人的護理第22頁治療關(guān)鍵點 1.普通治療休息，預(yù)防創(chuàng)傷 防止應(yīng)用降低血小板數(shù)量及抑制功效藥品抑制巨核細(xì)胞生成血小板藥品氯噻嗪類、雌激素類破壞血小板藥品奎尼丁、奎寧、氨基比林、消炎痛二者作用抗腫瘤化療藥、氯霉素、磺胺類、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗甲狀腺藥、

10、抗糖尿病藥等 出血性疾病病人的護理第23頁 2.腎上腺糖皮質(zhì)激素首選。作用：降低毛細(xì)血管脆性；降低PAIg生存及減輕抗原抗體反應(yīng)；抑制血小板與抗體結(jié)合，并阻滯單核-巨噬細(xì)胞吞噬破壞血小板；刺激骨髓造血及血小板向外周釋放。常見:潑尼松3060mg/d口服，待血小板靠近正常，可逐步減量，小劑量（510mg/d）維持36個月。癥狀重者可靜滴地塞米松或甲潑尼龍。出血性疾病病人的護理第24頁 3.脾切除可降低血小板抗體產(chǎn)生及減輕血小板破壞。脾切除有效率約為7090。適應(yīng)癥：糖皮質(zhì)激素治療3-6月無效出血顯著，危及生命者激素治療即使有效但有依賴性，停藥或減量后輕易復(fù)發(fā)或需要大劑量維持（超出30mg/d）激

11、素使用有禁忌癥禁忌癥：年紀(jì)小于2歲妊娠時、心臟病等不能耐受手術(shù)出血性疾病病人的護理第25頁4.免疫抑制劑 普通不作首選。 5.大劑量丙種球蛋白 0.2-0.4g/kg.d，qd，ivgtt，用5天6.雄激素 7.血漿置換 8.輸血及血小板懸液 用于搶救危重出血、外科手術(shù)、嚴(yán)重并發(fā)癥、血小板20l09L者，普通不用于慢性型;血小板輸入后存活時間短，重復(fù)輸注易產(chǎn)生同種抗體，影響療效 出血性疾病病人的護理第26頁1.有損傷危險 出血 與血小板降低、血小板生存時間縮短及抗血小板抗體相關(guān)。2.焦慮 與病程遷延相關(guān)。3.知識缺乏 缺乏相關(guān)保健知識。4.潛在并發(fā)癥 顱內(nèi)出血。5.有感染危險 與糖皮質(zhì)激素治療

12、相關(guān)。護理診療出血性疾病病人的護理第27頁護理辦法1.心理護理2.病情觀察 3.預(yù)防出血4.藥品治療護理 5.預(yù)防感染出血性疾病病人的護理第28頁預(yù)防腦出血：血小板低于（20-30）109/L，要囑病人：以臥床休息為主，通便、鎮(zhèn)咳和使用抗生素以免引發(fā)顱內(nèi)高壓。顱內(nèi)出血：平臥位，高流量吸氧，保持呼吸道通暢，按醫(yī)囑應(yīng)用止血藥品及降低顱內(nèi)壓藥品，輸注成份血。頭部可給予冰袋或冰帽，嚴(yán)密觀察病情，及時統(tǒng)計。 護理重點1出血性疾病病人的護理第29頁藥品護理1糖皮質(zhì)激素：服用約5-6周時易出現(xiàn)庫欣綜合征、高血壓、高血糖、感染等副作用，應(yīng)及時向病人解釋停藥后可逐步消失，同時定時監(jiān)測血壓、血糖、白細(xì)胞計數(shù)。護理

13、重點2出血性疾病病人的護理第30頁藥品護理2長春新堿：可致病人骨髓造血功效抑制，末梢神經(jīng)炎。環(huán)磷酰胺：可致出血性膀胱炎。免疫球蛋白：大劑量免疫球蛋白靜脈滴注可有惡心、頭痛、出汗、肌肉痙攣、發(fā)燒等副作用。 護理重點3出血性疾病病人的護理第31頁健康教育1.向病人講清預(yù)防出血保健辦法，對于兒童病人則需深入向家長說明。方便家長幫助監(jiān)督。2.教會病人進行自我監(jiān)測，如觀察皮膚粘膜瘀點、瘀斑有沒有增加，有沒有尿便異常，有沒有顱內(nèi)出血表現(xiàn)，發(fā)覺以上異常應(yīng)及時就醫(yī)。3.保持情緒穩(wěn)定、主動配合治療，注意保暖、預(yù)防感染。4.防止使用影響血小板功效藥品。 出血性疾病病人的護理第32頁三、過敏性紫癜出血性疾病病人的護

14、理第33頁概 念 過敏性紫癜：是一個常見血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。主要表現(xiàn)：皮膚紫癜、粘膜出血、腹痛、皮疹、關(guān)節(jié)痛及血尿，多為自限性。本病多見于兒童及青少年，男性略多于女性（約1.42:1），以春秋季發(fā)病居多。多年來大量報道表明，過敏性紫癜患病率有增高趨勢。出血性疾病病人的護理第34頁病因與發(fā)病機制 1病因 可由各種病因引發(fā)。 感染：細(xì)菌：以溶血性鏈球菌所致上呼吸道感染最多見，其次是扁桃體炎、猩紅熱及其它局灶性感染病毒：如麻疹、水痘、風(fēng)疹病毒腸道寄生蟲 食物主要是機體對異性蛋白質(zhì)過敏，如魚、蝦、蟹、蛋及乳類等出血性疾病病人的護理第35頁病因與發(fā)病機制 藥品 抗生素類：如青霉素、鏈霉素、紅霉素、

15、氯霉素磺胺類異煙肼解熱鎮(zhèn)痛藥：如水楊酸類、保泰松、吲哚美辛及喹寧類等 其它嚴(yán)寒刺激、花粉、塵埃、昆蟲咬傷、疫苗接種等出血性疾病病人的護理第36頁病因與發(fā)病機制2發(fā)病機制 因為以上原因引發(fā)抗原-抗體復(fù)合物反應(yīng)復(fù)合物沉積于血管壁或腎小球基底膜上，并激活補體釋放過敏素?fù)p害毛細(xì)血管、小動脈引發(fā)廣泛毛細(xì)血管炎使血管壁通透性和脆性增加造成一系列出血表現(xiàn)，如皮下組織、粘膜及胃腸道滲出性出血、水腫，可累及關(guān)節(jié)及腎臟。出血性疾病病人的護理第37頁臨床表現(xiàn)起病前l(fā)3周常有上呼吸道感染常見癥狀為皮膚紫癜出血性疾病病人的護理第38頁臨床表現(xiàn) 依據(jù)病變累及部位所出現(xiàn)表現(xiàn)可分為以下五型： 1單純型（紫癜型）最常見以重復(fù)皮

16、膚紫癜為主要表現(xiàn)，局限于四肢，尤以下肢及臀部多見，呈對稱分布，分批出現(xiàn)，瘀點大小不等，呈紫紅色，可融合成片或略高出皮膚表面可伴有皮膚水腫、蕁麻疹嚴(yán)重者可融合成大血皰瘀點、瘀斑可在數(shù)日內(nèi)逐步消退，也可重復(fù)出現(xiàn)出血性疾病病人的護理第39頁臨床表現(xiàn)2腹型皮膚紫癜胃腸道因為胃腸粘膜水腫、出血，常有腹痛，伴惡心、嘔吐、腹瀉及血便。多呈陣發(fā)性絞痛或連續(xù)性鈍痛，發(fā)作時可因腹肌擔(dān)心及顯著壓痛、腸鳴音亢進而誤診為外科急腹癥。出血性疾病病人的護理第40頁臨床表現(xiàn)3關(guān)節(jié)型 皮膚紫癜關(guān)節(jié)因關(guān)節(jié)部位血管受累出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，重復(fù)發(fā)作、呈游走性，多見于膝、踝、肘及腕關(guān)節(jié)，可伴紅、腫及活動障礙。關(guān)節(jié)癥狀普通在數(shù)月內(nèi)消失，

17、不留后遺癥。出血性疾病病人的護理第41頁臨床表現(xiàn) 4腎型 多見于青少年，發(fā)生率高達1240。多在紫癜發(fā)生后一周出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿。多數(shù)患者在34周內(nèi)恢復(fù)，也有重復(fù)發(fā)作遷延數(shù)月者。少數(shù)發(fā)展為慢性腎炎或腎病綜合征，甚至發(fā)生尿毒癥。 5混合型 具備兩種以上類型特點，則稱混合型。 除以上常見類型外，少數(shù)患者還可因病變累及眼部、腦及腦膜血管，而出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征等。出血性疾病病人的護理第42頁試驗室及其它檢驗半數(shù)以上患者束臂試驗陽性腎型或混合型者可有血尿、蛋白尿、管型尿白細(xì)胞計數(shù)多正常寄生蟲感染時嗜酸性粒細(xì)胞增高血小板計數(shù)、出血時間及凝血各項試驗均

18、正常出血性疾病病人的護理第43頁診療關(guān)鍵點主要依據(jù)患者發(fā)病前13周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；有經(jīng)典四肢皮膚紫癜，可伴有胃腸道和（或）關(guān)節(jié)和（或）腎臟表現(xiàn)；出血時間、凝血時間、血小板計數(shù)及功效均正常；排除其它原因所致血管炎及紫癜可作出診療。 出血性疾病病人的護理第44頁治療關(guān)鍵點1病因防治 找出致病原因并去除消除病灶驅(qū)除腸道寄生蟲防止再次接觸可疑過敏藥品、食物出血性疾病病人的護理第45頁治療關(guān)鍵點2藥品治療 抗組胺藥：如異丙嗪、阿司咪唑、氯苯那敏（撲爾敏）及靜注鈣劑等；增加血管壁抵抗力，降低通透性和脆性藥品：如大劑量維生素C （5g10g/d靜注，連續(xù)57天）、曲克蘆?。桓雇矗嚎捎?/p>

19、解痛劑，如阿托品。腎上腺糖皮質(zhì)激素：對腹型和關(guān)節(jié)型療效很好，對腎型療效不顯著。腎型或糖皮質(zhì)激素療效不佳者：可用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤治療。多年來用雙嘧達莫、轉(zhuǎn)移因子加潑尼松等治療取得了顯著療效。出血性疾病病人的護理第46頁1有損傷危險：出血 與血管壁通透性和脆性增加相關(guān)。2疼痛：腹痛、關(guān)節(jié)痛 與腹型或關(guān)節(jié)型過敏性紫癜相關(guān)。3知識缺乏 缺乏相關(guān)病因預(yù)防方面知識。4潛在并發(fā)癥 消化道出血、腎功效損害。護理診療出血性疾病病人的護理第47頁護理辦法（一）普通護理 急性期應(yīng)絕對臥床休息不要食用易引發(fā)過敏魚、蝦、牛奶等多吃蔬菜水果出血性疾病病人的護理第48頁護理辦法（二）病情觀察1單純型：應(yīng)觀察皮膚出血部位及范圍。2腹型：應(yīng)評定患者疼痛性質(zhì)、部位、程度以及連續(xù)時間