內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核

1、內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第1頁 全球緊急狀態(tài)DOTS戰(zhàn)略 (Directly Observed Treatment short-course)內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第2頁流行病學(xué)全球疫情我國疫情 高感染率 高患病率 高死亡率 高度地域差異內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第3頁結(jié)核分枝桿菌分型 結(jié)核分枝桿菌、牛型、非洲型、 鼠型生物學(xué)特征 多形性、抗酸性、生長遲緩、抵抗 力強、菌體結(jié)構(gòu)復(fù)雜 內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第4頁結(jié)核病在人群中傳輸傳染源 肺結(jié)核涂陽患者 傳輸路徑呼吸道飛沫傳輸易感人群影響傳染性原因內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第5頁結(jié)核病發(fā)生發(fā)展原發(fā)感染結(jié)核病免疫和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng) Koch現(xiàn)象繼發(fā)性結(jié)核 內(nèi)源性、外源性內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第6頁病理學(xué)內(nèi)科

2、學(xué)肺結(jié)核第7頁臨床癥狀和體征 癥狀缺乏特異性呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽咳痰、咯血、胸痛 、呼吸困難全身癥狀 午后潮熱、乏力、盜汗 、食欲減退 、 體重下降、月經(jīng)不調(diào) 、不孕等其它 結(jié)核風(fēng)濕癥 體征 多樣性,取決于病變性質(zhì)和范圍內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第8頁肺結(jié)核診療診療方法 (一)病史和癥狀體征 1.癥狀體征 2.診療過程 3.肺結(jié)核接觸史內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第9頁肺結(jié)核診療(二)影象學(xué)診療 診療結(jié)核主要伎倆 胸部X線檢驗、胸部CT檢驗(三)痰學(xué)檢驗 確診結(jié)核主要方法 1.痰標(biāo)本搜集 3份 2.痰涂片簡單、 快速、 易行、 可靠、 3.痰培養(yǎng) 4.藥敏測定 5.其它檢測技術(shù) PCR等內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第10頁肺結(jié)核診療(四)纖

3、維支氣管鏡檢驗(五)結(jié)核菌素試驗 檢出有沒有感染 左前臂曲側(cè)中上1/3處,5IU皮內(nèi)注射,26號針頭1ml注射器,48-72小時觀察結(jié)果 判斷結(jié)果(硬結(jié)) 影響原因內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第11頁肺結(jié)核診療(六) r-干擾素釋放試驗內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第12頁肺結(jié)核診療肺結(jié)核診療程序1.可疑患者篩選2.是否肺結(jié)核3.有沒有活動性4.是否排菌5.是否耐藥6.明確初、復(fù)治內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第13頁肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診療關(guān)鍵點分類 原發(fā)型肺結(jié)核 血行播散型肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 結(jié)核性胸膜炎 其它肺外結(jié)核內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第14頁肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診療關(guān)鍵點診療關(guān)鍵點 原發(fā)性肺結(jié)核：多見于兒童，癥狀輕微，多有家庭接觸史，PPD皮試強陽性

4、,X線原發(fā)病灶,引流淋巴管炎和腫大肺門淋巴結(jié)表現(xiàn)為啞鈴樣陰影。 內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第15頁肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診療關(guān)鍵點 血行播散型肺結(jié)核：分為急性，亞急性和慢性。急性型多見于嬰幼兒和青少年，結(jié)核中毒癥狀重，X線表現(xiàn)為大小、密度、分布三均勻粟粒樣結(jié)節(jié)影。亞急性和慢性起病緩，癥狀輕微， X線表現(xiàn)為雙上肺野大小、密度、分布不均勻粟粒樣結(jié)節(jié)影。內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第16頁肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診療關(guān)鍵點 繼發(fā)性肺結(jié)核：多見于成人?；顒硬∽儭⒏衫也∽兒陀喜∽児泊?。 X線表現(xiàn)為多態(tài)性，好發(fā)上葉尖后段和下葉背段。痰菌檢驗常陽性。包含浸潤性肺結(jié)核、空洞性肺結(jié)核、結(jié)核球、干酪肺炎、慢性纖維空洞性肺結(jié)核。內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第17頁肺結(jié)核分

5、類標(biāo)準(zhǔn)和診療關(guān)鍵點 菌陰肺結(jié)核 3次涂片1次培養(yǎng)陰性。內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第18頁肺結(jié)核分類標(biāo)準(zhǔn)和診療關(guān)鍵點痰菌檢驗統(tǒng)計格式診療情況統(tǒng)計 初治：未開始抗結(jié)核治療患者；正在進行標(biāo)準(zhǔn)化方案而未滿療程；不規(guī)則化療未滿1月。 復(fù)治：初治失??；規(guī)則治療滿療程后痰菌復(fù)陽者；不規(guī)則化療超出1月者；慢性排菌者。內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第19頁肺結(jié)核統(tǒng)計方式分類病變部位范圍痰菌情況化療史程序書寫并發(fā)癥、并存病、手術(shù)等內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第20頁判別診療內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第21頁結(jié)核病化學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn) 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合化療作用 殺菌、滅菌、預(yù)防耐藥菌 內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第22頁結(jié)核病化學(xué)治療化療生物學(xué)機制1.結(jié)核菌分群 A群:生長繁殖快,胞外菌

6、,致病力強,傳染性大,易被殺滅 B群:存在巨噬細胞內(nèi),PZA酸性條件下殺菌好 C群:偶然繁殖菌,RFP鹼性條件殺菌效果好 D群:休眠菌,無致病力,無傳染性,藥品無效 頑固菌: B群和C群菌,處于半靜止?fàn)顟B(tài),藥品療效差,日后復(fù)發(fā)根源.內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第23頁結(jié)核病化學(xué)治療2.耐藥性3.間歇用藥4.頓服內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第24頁結(jié)核病化學(xué)治療常見抗結(jié)核治療藥品化學(xué)治療方案 初治涂陰 2HRZ/4HR 2H3R3Z3/4H3R3 初治涂陽 2HRZE/4HR 2H3R3Z3E3/4H3R3 復(fù)治涂陽 2HRZSE/6HRE 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3 內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第25頁結(jié)核病化學(xué)治療制訂耐多藥肺結(jié)核治療方案通則： 1 了解用藥史和耐藥流行情況； 2 藥敏試驗 3 選擇最少2種以上新藥加到原失敗方案； 4 盡可能采取新一代氟奎諾酮類藥品； 5 不使用交叉耐藥藥品；內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第26頁6 治療方案最少含4種二線敏感藥品；7 藥品劑量依據(jù)體重決定；8 加強期8個月，總療程20個月或更長；9 監(jiān)測療效以痰培養(yǎng)為準(zhǔn) 內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第27頁治療MDR-TB結(jié)核藥品分組第1組：一線口服抗結(jié)核藥品第2組：注射用抗結(jié)核藥品第3組：氟奎諾酮類藥品第4組：口服抑菌二線抗結(jié)核藥品第5組：療效不確切抗結(jié)核藥品內(nèi)科學(xué)肺結(jié)核第28頁其它治療咯血處理 1.保持