crrt置換液與枸櫞酸抗凝

1、crrt置換液與枸櫞酸抗凝crrt置換液與枸櫞酸抗凝第1頁CRRT組成與實(shí)施關(guān)鍵點(diǎn)2 天天需要大量（40-50L）置換液關(guān)鍵點(diǎn)1 需要既安全且有效抗凝劑連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）是連續(xù)去除體內(nèi)溶質(zhì)及水分血液凈化技術(shù)總稱，治療時(shí)間連續(xù)，含有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，容量控制準(zhǔn)確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調(diào)控等多項(xiàng)優(yōu)勢，在重癥患者救治過程中發(fā)揮著主要作用。關(guān)鍵點(diǎn)3 需要建立通暢血管通路crrt置換液與枸櫞酸抗凝第2頁CRRT治療模式與對(duì)置換液需求其它治療模式還有：血液吸附、血液灌流、血漿置換。模式 血液 超濾液 透析液 置換液SCUF + +CVVHD 連續(xù)靜靜脈血液透析 + + +CVVH連續(xù)靜靜脈血液濾

2、過 + + +(HVHF高容量血液濾過)CVVHDF連續(xù)靜靜脈血液透析濾過 + + + + crrt置換液與枸櫞酸抗凝第3頁彌散對(duì)流吸附500 500050000透析：彌散基礎(chǔ)上溶質(zhì)去除濾過：對(duì)流基礎(chǔ)上溶質(zhì)與水分去除吸附：炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素、毒物 CRRT基礎(chǔ)作用原理與機(jī)制分子量crrt置換液與枸櫞酸抗凝第4頁連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）特點(diǎn)Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut

3、enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.連續(xù)性血液凈化特點(diǎn)遲緩連續(xù)性療法等滲性地去除水份可去除中-大分子炎癥介質(zhì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定能夠選取不一樣離子濃度置換液可使患者體溫下降溶質(zhì)濃度沒有反跳能夠滿足高營養(yǎng)膜生物相容性好膜吸附能力強(qiáng)crrt置換液與枸櫞酸抗凝第5頁連續(xù)性腎臟替換治療（CRRT）指征復(fù)雜急性腎衰病人心血管不穩(wěn)定嚴(yán)重容量負(fù)荷過分腦水腫高分解代謝嚴(yán)重電解質(zhì)、酸堿失衡 非腎衰病人 SIRS和敗血癥 ARDS 心肺旁路 擠壓綜合

4、征 乳酸酸中毒 慢性心衰 嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂crrt置換液與枸櫞酸抗凝第6頁 透析液 廢液置換液超濾液crrt置換液與枸櫞酸抗凝第7頁 CVVHD: 透析液crrt置換液與枸櫞酸抗凝第8頁CVVHF：置換液 前置換 后置換 crrt置換液與枸櫞酸抗凝第9頁CVVHDF：透析液/置換液crrt置換液與枸櫞酸抗凝第10頁CRRT治療中置換液主要性透析液經(jīng)過透析器半透膜與血液進(jìn)行透析治療，不直接接觸血液；透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范圍 置換液直接進(jìn)入血液后經(jīng)過血濾器進(jìn)行濾過治療靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液置換液歸屬于藥品管理范圍。crrt置換液與枸櫞酸抗凝第11頁置換液基礎(chǔ)要求透析液/置換

5、液應(yīng)含有適當(dāng)緩沖液和電解質(zhì)濃度，并經(jīng)過CRRT治療使患者內(nèi)環(huán)境恢復(fù)正常透析液/置換液電解質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)上要求與生理濃度相符透析液和置換液要求和配置并無顯著差異ADQI pp282-289crrt置換液與枸櫞酸抗凝第12頁CRRT置換液基礎(chǔ)組成Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco

6、 laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.組成標(biāo)準(zhǔn)： 應(yīng)依據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成份，再加上緩沖液進(jìn)行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基礎(chǔ)一致。成份種類成份濃度pH值滲透壓crrt置換液與枸櫞酸抗凝第13頁 急性透析質(zhì)量倡議（ADQI） ：腎臟替換治療置換液選擇Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim

7、veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.1 提議：在CRRT治療中可采取生理成份置換液，內(nèi)境紊亂病人需要調(diào)整配方（E級(jí)）；過量含 葡萄糖置換液應(yīng)防止（E級(jí)）；2 提議：在管路輕易堵塞患者首選前稀釋（E級(jí)）；3 提議：乳酸是一個(gè)有效緩沖液，在合并肝功效障礙 及乳酸酸中毒（C級(jí)）或高容量血濾患者需使用碳酸置換液（E級(jí)）；采取枸櫞酸緩沖液時(shí)要 檢測PH值crrt置換液與枸櫞酸抗凝第14頁機(jī)體電解質(zhì)、葡萄糖及乳酸濃度單位(mmol/L)血漿組織間液細(xì)胞內(nèi)液Na+1

8、35-14514510K+3.5-4.54.1155Ca(游離45%)2.1-2.61.2560umol/L不可逆低血壓90/60mmHg不可逆低氧血癥60mmHgcrrt置換液與枸櫞酸抗凝第40頁抗凝效果監(jiān)測 經(jīng)過監(jiān)測體外循環(huán)濾器后鈣離子水平、APTT可評(píng)價(jià)抗凝效果，SOP要求體外循環(huán)鈣離子范圍應(yīng)為0.25-0.35 mmol/L。（過高則抗凝效果不理想，需要提升枸櫞酸輸入速度，或者降低血流量以增加體外循環(huán)中枸櫞酸根濃度；過低說明枸櫞酸輸入過多，需要降低其輸入速度）。風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急預(yù)案crrt置換液與枸櫞酸抗凝第41頁安全性監(jiān)測（枸櫞酸和鈣離子是否適當(dāng)） 枸櫞酸抗凝關(guān)鍵是安全性監(jiān)測。最常見方

9、法是測定體內(nèi)血清鈣離子濃度，SOP要求范圍1.0-1.35mmol/L（普通情況下，血鈣離子水平保持在 0.9mmol/l 以上，臨床上不會(huì)出現(xiàn)顯著癥狀。鈣離子濃度低于 0.8mmol/L可能造成致死性心率失常）嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與禁忌癥風(fēng)險(xiǎn)防范與應(yīng)急預(yù)案crrt置換液與枸櫞酸抗凝第42頁1.抗凝效果監(jiān)測（管路是否會(huì)凝） 經(jīng)過監(jiān)測體外循環(huán)濾器后鈣離子水平、APTT可評(píng)價(jià)抗凝效果，SOP要求體外循環(huán)鈣離子范圍應(yīng)為0.25 0.35 mmol/L。（過高則抗凝效果不理想，需要提升枸櫞酸輸入速度，過低說明枸櫞酸輸入過多，需要降低其輸入速度）2.安全性監(jiān)測（枸櫞酸和鈣離子是否適當(dāng)） 枸櫞酸抗凝關(guān)鍵是安全性

10、監(jiān)測。最常見方法是測定體內(nèi)血清鈣離子濃度，SOP要求范圍1.0-1.35mmol/L（普通情況下，血鈣離子水平保持在 0.9mmol/l 以上，臨床上不會(huì)出現(xiàn)顯著癥狀。鈣離子濃度低于 0.8mmol/L可能造成致死性心率失常）五、抗凝效果及安全性監(jiān)測crrt置換液與枸櫞酸抗凝第43頁 關(guān)于枸櫞酸蓄積： 單純監(jiān)測離子鈣水平，難以反應(yīng)枸櫞酸蓄積，盡管臨床經(jīng)過增加補(bǔ)鈣量可糾正枸櫞酸蓄積引發(fā)離子鈣降低，但因?yàn)榕c枸櫞酸根結(jié)合鈣增加以及為了糾正Ca2+下降而增加鈣劑輸入，所以會(huì)伴血總鈣水平上升，有些人提出以血清總鈣/離子鈣水平比值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，鈣比值升高(2.252.5)是枸櫞酸蓄積最特異性指標(biāo) 有學(xué)者提

11、出：應(yīng)將血?dú)夥治鼋Y(jié)果與離子鈣水平改變結(jié)合，來判斷枸櫞酸在體內(nèi)代謝情況。 假如離子鈣水平降低，而酸堿情況良好，說明補(bǔ)鈣量不足，需要增加補(bǔ)鈣量 假如離子鈣水平降低伴進(jìn)行性加重代謝性酸中毒，則說明枸櫞酸根蓄積，需要降低枸櫞酸根輸入速度。（季大璽）crrt置換液與枸櫞酸抗凝第44頁枸櫞酸抗凝Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nos

12、trud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.優(yōu)點(diǎn)：抗凝限于體外循環(huán)管路降低出血風(fēng)險(xiǎn)不出現(xiàn)肝素相關(guān)性血小板降低濾器壽命延長降低炎癥反應(yīng)缺點(diǎn)：液體管理復(fù)雜代謝并發(fā)癥枸櫞酸蓄積監(jiān)測指標(biāo)嚴(yán)格、項(xiàng)目較多crrt置換液與枸櫞酸抗凝第45頁商品化基礎(chǔ)置換液血液濾過置換基礎(chǔ)液主要成份：本品為酸性，4L配合250ml5%碳酸氫鈉PH值是7.40。并依據(jù)需要加入 10%KCl至4.5mmol/L時(shí)，本品滲透壓約280m0sm/L。crrt置換液與枸櫞酸抗凝第46頁2022/9/447CRRT治療中酸堿平衡原理酸

13、性（PH 7.0 7.1）堿性（PH 8.3）4L0.25 LPH = 7.40crrt置換液與枸櫞酸抗凝第47頁CRRT治療中置換液配方液體A 液體4L/袋Na 113 mmol/LCl 118 mmol/LCa 1.6 mmol/LMg 0.98 mmol/LGlu 10.6 mmol/L液體B液體250ml/瓶Na 59.5 mmol/LHCO3- 59.5 mmol/L混合后PH 7.40Na 141 mmol/LCl 110 mmol/LCa 1.5 mmol/LMg 0.75 mmol/LGlu 10.0 mmol/LHCO3- 35 mmol/Lcrrt置換液與枸櫞酸抗凝第48頁

14、傳統(tǒng) vs. 新型簡化枸櫞酸抗凝crrt置換液與枸櫞酸抗凝第49頁濾器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流傳統(tǒng) vs. 新型簡化枸櫞酸抗凝枸櫞酸PP鈣劑含鈣置換液12crrt置換液與枸櫞酸抗凝第50頁置換液含鈣就不能做枸櫞酸抗凝嗎濾器/透析器PP含鈣置換液治療廢液P血流枸櫞酸P離子鈣：1.5 mmol/L速度：20-50 ml/min離子鈣：1.0-1.3 mmol/L速度：150-180 ml/min使用含鈣置換液會(huì)對(duì)體外循環(huán)增加約20%至30%鈣負(fù)荷量，換個(gè)角度思索，假如將血流量降低20%或者枸櫞酸增加20%就能夠圓滿處理問題。crrt置換液與枸櫞酸抗凝第51頁后稀釋CVVH不會(huì)受到含鈣置

15、換液影響濾器/透析器PP含鈣置換液治療廢液P血流枸櫞酸P離子鈣：1.5 mmol/L速度：20-50 ml/min離子鈣：1.0-1.3 mmol/L速度：150-180 ml/min假如采取后稀釋CVVH，其抗凝效果理論上和無鈣直置換液抗凝效果相當(dāng)。crrt置換液與枸櫞酸抗凝第52頁傳統(tǒng) vs. 新型簡化枸櫞酸抗凝濾器/透析器PP含鈣置換液含鈣透析液P血流廢液P枸櫞酸Pcrrt置換液與枸櫞酸抗凝第53頁枸櫞酸抗凝液選擇4%枸櫞酸抗凝液ACDA血液保留液枸櫞酸濃度4%3%枸櫞酸使用劑量200 ml/h235 ml/h成份枸櫞酸鈉 136 mmol/L枸櫞酸鈉 74.8 mmol/L枸櫞酸 41

16、.6 mmol/L葡萄糖 136 mmol/L包裝200 ml/袋500-600 ml/袋封管效果好欠佳不良反應(yīng)少高血糖低鈉血癥超濾精度下降crrt置換液與枸櫞酸抗凝第54頁枸櫞酸抗凝堿基調(diào)整crrt置換液與枸櫞酸抗凝第55頁CRRT治療中置換液配方液體A 液體4L/袋Na 113 mmol/LCl 118 mmol/LCa 1.6 mmol/LMg 0.98 mmol/LGlu 10.6 mmol/L液體B液體250ml/瓶Na 59.5 mmol/LHCO3- 59.5 mmol/L混合后PH 7.40Na 141 mmol/LCl 110 mmol/LCa 1.5 mmol/LMg 0.

17、75 mmol/LGlu 10.0 mmol/LHCO3- 35 mmol/Lcrrt置換液與枸櫞酸抗凝第56頁57CRRT治療中酸堿平衡原理酸性（PH 7.0 7.1）堿性（PH 8.3）4L0.25 LPH = 7.40crrt置換液與枸櫞酸抗凝第57頁58CRRT治療中堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4L 置換液 + 250 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.402L 置換液 + 125 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.401L 置換液 + 62.5 ml 5%碳酸氫鈉 = PH 7.40crrt置換液與枸櫞酸抗凝第58頁59枸櫞酸抗凝中堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸能夠代謝成3分子碳

18、酸氫跟10ml 4%枸櫞酸能夠代謝成5 ml 5% 碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml 5% 碳酸氫鈉crrt置換液與枸櫞酸抗凝第59頁血流速度(ml/h)置換液流速(ml/h)抗凝方式抗凝劑用量5%碳酸氫鈉(ml/h)200肝素常規(guī)用量1252003000肝素常規(guī)用量187.52004000肝素常規(guī)用量250120-150枸櫞酸180-200ml/h25-35120-1503000枸櫞酸200ml/h87.5180-2004000枸櫞酸200ml/h120-140CRRT不一樣抗凝方式常規(guī)使用處方crrt置換液與枸櫞酸抗凝第60頁 枸櫞酸抗凝常規(guī)使用處方血流速度(ml/min)外周血鈣(mmol/L)置換液流速(ml/h)置換液是否含鈣4%枸櫞酸(ml/h)5%碳酸氫鈉(ml/h)10%葡萄糖酸鈣補(bǔ)充(ml/h)1501.0-1.2含鈣20025不需1501.0-1.23000含鈣20085不需1500.8-1.0含鈣180-20025-35暫時(shí)20ml iv1500.8含鈣160-18035-45暫時(shí)20ml分次iv1501.0-1.2無鈣180-20025-351