骨質(zhì)疏松診斷與治療

1、骨質(zhì)疏松診斷與治療骨質(zhì)疏松診斷與治療第1頁概述骨質(zhì)疏松癥是老年人常見病之一，危害巨大，其嚴(yán)重后果是脆性骨折。老年人發(fā)生脆性骨折會給個人、家庭乃至社會帶來嚴(yán)重負(fù)擔(dān)自1998年起每年10月20日已被確定為“世界骨質(zhì)疏松日”伴隨社會經(jīng)濟發(fā)展，我國已逐步進入老齡化社會，骨質(zhì)疏松癥也正在逐步成為我國主要公共健康問題骨質(zhì)疏松診斷與治療第2頁OP骨折居慢性疾病之首骨質(zhì)疏松診斷與治療第3頁定義 骨質(zhì)疏松癥是一個以骨量低下，骨組織微結(jié)構(gòu)破壞，造成骨脆性增加，易發(fā)生骨折為特征全身性骨病，是與年紀(jì)增加親密相關(guān)老年常見疾病骨量低下骨脆性增加骨折骨強度骨微結(jié)構(gòu)破壞（NIH Consensus development P

2、anel ）骨質(zhì)疏松診斷與治療第4頁分類原發(fā)性骨質(zhì)疏松絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松：婦女絕經(jīng)后5-10年（I型）老年性骨質(zhì)疏松：老年人65歲以后（II型）特發(fā)性骨質(zhì)疏松：包含青少年骨質(zhì)疏松繼發(fā)性骨質(zhì)疏松因合并影響骨代謝藥品或疾病而發(fā)生骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松診斷與治療第5頁流行病學(xué)我國50歲以上人群中，骨質(zhì)疏松患病率女性為20.7%，男性為14.4%。骨質(zhì)疏松診斷與治療第6頁流行病學(xué)女性一生中發(fā)生骨質(zhì)疏松骨折危險性為40%（高于乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌總和），50歲以上婦女脊椎骨折患病率為15%男性為13%（高于前列腺癌）死亡及致殘率：骨折一旦發(fā)生將造成破壞性結(jié)局，髖部骨折1年內(nèi)，死亡率達20%，存活者中約50%

3、致殘骨質(zhì)疏松診斷與治療第7頁女性骨質(zhì)疏松性骨折：與其它疾病比較1 500 000*050010001500骨質(zhì)疏松性骨折*a全部年紀(jì)年發(fā)生數(shù) 29歲以上女性年發(fā)生數(shù) a30歲以上預(yù)計年發(fā)生數(shù) 1996 新發(fā)病例, 全部年紀(jì)513 000 228 000184 300750 000 椎體250 000 其它部位250 000前臂250 000髖骨心肌梗死中風(fēng)乳腺癌年發(fā)生率 x 1000 Riggs BL, Melton LJ. Bone 1995Heart and Stroke Facts, 1996, American Heart AssociationCancer Facts & Figur

4、es, 1996, American Cancer Society骨質(zhì)疏松診斷與治療第8頁發(fā)病機制骨重建異常和骨轉(zhuǎn)換失平衡： 骨重建是指去除骨骼局部舊骨代之以形成新骨過程，適當(dāng)骨重建水平對維持骨強度含有主要意義 過分骨重建與骨重建中骨吸收和骨形成之間失衡是骨質(zhì)疏松癥發(fā)生主要機制骨質(zhì)疏松=骨轉(zhuǎn)換病成骨細(xì)胞破骨細(xì)胞骨質(zhì)疏松診斷與治療第9頁10骨質(zhì)疏松診斷與治療第10頁發(fā)病機制人體骨量改變規(guī)律是：自出生后伴隨生長和發(fā)育骨量不停積累，并逐步在青壯年期（大約30歲-40歲）到達一生中最高值，即峰值骨量。 女性自絕經(jīng)開始，男性從50歲以后，出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)換失衡，骨吸收大于骨形成，骨量趨于下降。 骨質(zhì)疏松診斷與治

5、療第11頁發(fā)病機制骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率隨年紀(jì)增加而升高，有顯著性別差異(女性男性)，女性骨質(zhì)疏松不但比男性出現(xiàn)早，而且骨量降低速度也快。骨質(zhì)疏松診斷與治療第12頁骨質(zhì)疏松診斷與治療第13頁骨質(zhì)疏松診斷與治療第14頁骨質(zhì)疏松診斷與治療第15頁病因 1. 遺傳： 遺傳對骨質(zhì)疏松癥和骨折發(fā)生極為主要。 雙胞胎和家系研究證實骨量50-85%是由遺傳原因決定。同時遺傳還決定著骨折其它危險原因，如骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、肌肉強度、絕經(jīng)年紀(jì)等。骨質(zhì)疏松診斷與治療第16頁病因 2. 雌激素缺乏：婦女體內(nèi)雌激素缺乏可造成骨轉(zhuǎn)換增加和連續(xù)性骨丟失雌激素可促進破骨細(xì)胞凋亡，預(yù)防成骨細(xì)胞和骨細(xì)胞凋亡，并增強其功效。另外雌激素缺乏誘發(fā)

6、骨細(xì)胞和骨髓細(xì)胞分泌各種炎癥因子-IL-1、IL-6 、TNFa、RANKL等，促使骨吸收增加。骨質(zhì)疏松診斷與治療第17頁病因 3.老化：骨質(zhì)疏松診斷與治療第18頁病因 4.維生素D缺乏和營養(yǎng)不足：老年人因為日照過少或皮膚維生素D合成過少，很輕易出現(xiàn)維生素D缺乏；營養(yǎng)不良性蛋白缺乏也可增加骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險。天天補充維生素D 800 IU可降低摔倒風(fēng)險以及髖部等非椎體骨折發(fā)病率，進行蛋白質(zhì)補充也能夠增加骨量和肌肉功效。骨質(zhì)疏松診斷與治療第19頁病因 5.活動降低和制動： 適量運動能夠維持骨骼肌肉單位完整性，增加青少年期峰值骨量，并可預(yù)防骨丟失。老年人因為其它原因限制運動或長久絕對臥床時，會出現(xiàn)

7、快速骨量丟失，是骨質(zhì)疏松癥致病主要原因之一。骨質(zhì)疏松診斷與治療第20頁危險原因1. 骨質(zhì)疏松危險原因： 固有原因：人種：白種人和黃種人發(fā)病率高于黑人老齡、女性絕經(jīng)、母系家族史 非固有原因：低體重、性腺功效減退吸煙、酗酒、濃茶、咖啡體力活動、蛋白質(zhì)、鈣及維生素D攝入不足骨質(zhì)疏松診斷與治療第21頁骨質(zhì)疏松危險原因女 性高 齡疾 病藥 物日照不足運動過劇/過少低鈣飲食不良生活習(xí)性種 族骨質(zhì)疏松家族史骨質(zhì)疏松診斷與治療第22頁2. 骨質(zhì)疏松風(fēng)險評定： 1）國際骨質(zhì)疏松癥基金會（IOF）骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險一分鐘測試題：（年原發(fā)性骨質(zhì)疏松診療指南）骨質(zhì)疏松診斷與治療第23頁2. 骨質(zhì)疏松風(fēng)險評定： 2）亞洲人

8、骨質(zhì)疏松自我篩查工具（Osteoporosis Self-assessment Tool for Asians, OSTA)： 基于亞洲8個國家和地域絕經(jīng)后婦女研究，能最好表達敏感度和特異度二項簡易篩查指標(biāo)，即年紀(jì)和體重。計算方法是： （體重-年紀(jì)） 0.2， 結(jié)果評定以下：風(fēng)險等級OSTA指數(shù)低 -1中-1 -4高 -4骨質(zhì)疏松診斷與治療第24頁3.骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險預(yù)測：世界衛(wèi)生組織推薦骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具 (FRAX)可用于計算10年發(fā)生髖部骨折概率及任何主要骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生概率。前骨折風(fēng)險預(yù)測簡易工具FRAX能夠經(jīng)過以下網(wǎng)址取得http:/www.shef.ac.uk/FRAX/骨質(zhì)

9、疏松診斷與治療第25頁 在線測評系統(tǒng)（能夠選擇中國大陸地域）骨質(zhì)疏松診斷與治療第26頁4. 跌倒及其危險原因 大個別老年人骨折發(fā)生在跌倒后，在高齡者，非骨骼原因在決定骨折風(fēng)險中起更大作用。 75-79歲骨質(zhì)疏松女性發(fā)生骨折比非骨質(zhì)疏松者高4.4倍。 85歲以上骨質(zhì)疏松女性發(fā)生骨折比非骨質(zhì)疏松者僅高60%。骨質(zhì)疏松診斷與治療第27頁 跌倒危險原因：1） 環(huán)境原因： 光線昏暗、路上障礙物、地毯松動、衛(wèi)生間缺乏扶手、路面濕滑。2） 本身及健康原因： 心律失常、視力差、應(yīng)急性尿失禁、直立性低血壓、行動障礙、藥品（如睡眠藥、抗驚厥藥及影響精神藥品等)、維生素D不足 25(OH)D 30 ng/ml、精神

10、和認(rèn)知能力疾患、焦慮和易沖動等。骨質(zhì)疏松診斷與治療第28頁 跌倒危險原因：3） 神經(jīng)肌肉原因： 平衡功效差、肌少癥（sarcopenia）、肌肉無力、駝背、感覺遲鈍等。4） 恐懼跌倒骨質(zhì)疏松診斷與治療第29頁臨床表現(xiàn)骨痛和肌無力： 不足腰背痛或周身骨骼疼痛最常見，負(fù)荷時疼痛加重或活動受限。脊柱變形： 身材縮短，駝背，為椎體骨折所致，可影響心肺功效，或致便秘、腹脹、腹痛等不適。骨質(zhì)疏松診斷與治療第30頁臨床表現(xiàn)骨折： 脆性骨折是指低能量或非暴力骨折，從站高或小于站高高度跌倒以及日?；顒尤鐝澭?、負(fù)重、擠壓后發(fā)生骨折。 多發(fā)部位為胸、腰椎，髖部，橈、尺骨遠(yuǎn)端和肱骨近端，其它部位亦可發(fā)生骨折。 一旦發(fā)

11、生，則再發(fā)脆性骨折風(fēng)險高。骨質(zhì)疏松診斷與治療第31頁骨質(zhì)疏松診斷與治療第32頁診療骨質(zhì)疏松骨折發(fā)生與骨強度下降相關(guān)。骨強度由骨密度和骨質(zhì)量所決定。當(dāng)前缺乏測量評定骨強度理想方法。骨密度是決定骨折風(fēng)險最主要一個原因，占骨強度70。臨床上用于診療骨質(zhì)疏松癥通用指標(biāo)依然是：發(fā)生了脆性骨折及/或BMD低下。骨質(zhì)疏松診斷與治療第33頁脆性骨折：輕微暴力下發(fā)生骨折。它是骨強度下降最終表達，所以不論BMD結(jié)果怎樣，有過脆性骨折即可診療為骨質(zhì)疏松癥。骨密度：是指單位體積或是單位面積骨量，它是當(dāng)前診療骨質(zhì)疏松、預(yù)測骨質(zhì)疏松性骨折以及監(jiān)測自然病程或藥品干預(yù)療效最正確定量指標(biāo)。骨密度測量方法包含雙能X線吸收測定法（

12、DXA）、外周DXA法（pDXA）、QCT以及超聲法等。其中DXA法是當(dāng)前公認(rèn)骨質(zhì)疏松診療金標(biāo)準(zhǔn)。骨質(zhì)疏松診斷與治療第34頁X線發(fā)射裝置與檢測裝置相對放置。射線流衰減與檢測區(qū)域骨密度相關(guān)。DXA原理骨質(zhì)疏松診斷與治療第35頁髖部骨密度測定骨質(zhì)疏松診斷與治療第36頁腰椎骨密度測定骨質(zhì)疏松診斷與治療第37頁WHO推薦骨質(zhì)疏松診療標(biāo)準(zhǔn)： 1. 已經(jīng)發(fā)生了脆性骨折； 2. 或基于DXA法（全腰椎、股骨頸或全髖部） 正常 T值-1.0 骨量低下 -2.5T值-1.0 骨質(zhì)疏松 T值-2.5 3. 嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥；骨密度降低程度符合骨質(zhì)疏松診療標(biāo)準(zhǔn)同時伴有一處或多處骨折時為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥。骨質(zhì)疏松診斷與治

13、療第38頁判別診療需要排除其它影響骨密度藥品或疾病 包含： 內(nèi)分泌系統(tǒng)（性腺、腎上腺、甲狀旁腺及甲狀腺疾?。?免疫系統(tǒng)（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎） 消化道和腎臟（影響鈣及維生素D吸收） 血液系統(tǒng)（多發(fā)性骨髓瘤） 長久服用糖皮質(zhì)激素骨質(zhì)疏松診斷與治療第39頁試驗室檢驗基礎(chǔ)檢驗：血、尿常規(guī)，肝、腎功效，血糖、鈣、磷、堿性磷酸酶和血清蛋白電泳等?？紤]可行檢驗：血沉、性激素、維生素D、甲狀旁腺激素、尿鈣磷、甲狀腺功效、皮質(zhì)醇、血尿輕鏈、腫瘤標(biāo)志物、甚至放射性核素骨掃描、骨髓穿刺或骨活檢等檢驗。骨質(zhì)疏松診斷與治療第40頁骨形成標(biāo)志物骨吸收標(biāo)志物血清堿性磷酸酶（ALP）空腹2小時尿鈣/肌酐比值骨鈣素（OC）血清抗酒石

14、酸酸性磷酸酶（TRACP）骨堿性磷酸酶（BALP）血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）1型原膠原C-端前肽(PICP)尿吡啶啉（Pyr）1型原膠原N-端前肽（PINP）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）尿1型膠原交聯(lián)C-末端肽（U-CTX）尿1型膠原交聯(lián)N-末端肽（U-NTX）骨代謝指標(biāo)： IOF推薦臨床使用1型原膠原N-端前肽(PINP)和血清1型膠原交聯(lián)C-末端肽（S-CTX）二個骨轉(zhuǎn)換生化指標(biāo)。骨質(zhì)疏松診斷與治療第41頁預(yù)防及治療1. 骨質(zhì)疏松防治對象選擇： 初級預(yù)防：未發(fā)生過骨折但有骨質(zhì)疏松癥危險原因，或已經(jīng)有骨量降低（-2.5 80歲）中已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，安全可靠。不良反應(yīng)包含惡心、腹瀉、頭痛、皮炎、濕疹，極少發(fā)生超敏反應(yīng)報道鍶鹽：骨質(zhì)疏松診斷與治療第54頁預(yù)防及治療4. 療