重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療

1、重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第1頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況二、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第2頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（一）營(yíng)養(yǎng)支持路徑腸外營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)+腸外營(yíng)養(yǎng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第3頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（二）營(yíng)養(yǎng)支持路徑“金標(biāo)準(zhǔn)”改變20世紀(jì)70年代-“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代-“當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)90年代-“當(dāng)腸道有功效且能安全使用它”當(dāng)前-“全營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用”重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第4頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（三）營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo) 1990年以前 1990年以后營(yíng)養(yǎng) 維持氮平衡

2、 保護(hù)細(xì)胞、組織、器官支持 保留瘦肉體 功效，促進(jìn)患者康復(fù) 重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第5頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（四）20世紀(jì)80年代發(fā)展了周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)制劑與技術(shù)5%復(fù)方氨基酸制劑20%-30%脂肪乳劑周?chē)o脈輸液留置針PICC置管技術(shù)提出不能經(jīng)口進(jìn)食5天以上才需給予營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第6頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（五）腸外營(yíng)養(yǎng)不足之處與導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（靜脈栓塞、氣栓1978-1400 5.5% ，膿毒癥2%-12%）代謝并發(fā)癥（淤膽、高糖、高氮）達(dá)不到HYERALIMENTATION營(yíng)養(yǎng)不夠全方面曠置了腸道、腸粘膜屏障喪失功能配制操作較繁重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第7頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支

3、持現(xiàn)實(shí)狀況（六）20世紀(jì)80年代末對(duì)腸功效一再認(rèn)識(shí) 20世界80年代末 消化吸收營(yíng)養(yǎng) +屏障功效 分泌一些激素 +免疫器官重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第8頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（七）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)展基礎(chǔ)1965s 航天員應(yīng)用太空膳食（space diet）1970s 臨床應(yīng)用要素膳食（elemental diet）化學(xué)確定膳食（chemically defined diet）配方膳食（formulated diet）1980s 腸功效再認(rèn)識(shí)1990s 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入發(fā)展期重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第9頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（八）對(duì)腸道屏障功效再認(rèn)識(shí)1、粘膜屏障粘膜細(xì)胞體粘膜細(xì)胞間緊密連接部粘膜細(xì)胞間淋

4、巴細(xì)胞2、免疫屏障腸腔內(nèi)分泌免疫球蛋白A 腸粘膜層 粘膜下層淋巴細(xì)胞 腸壁淋巴板 腸系膜淋巴結(jié) 肝脾 腸系統(tǒng)含有全身60%淋巴細(xì)胞重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第10頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況3、生物屏障胃液、胃酸 膽液、胰液、胃腸道黏液、胃腸道益生菌胃腸運(yùn)動(dòng)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第11頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（九）危重患者腸粘膜屏障障礙 腸粘膜屏障障礙 腸道內(nèi)毒素、細(xì)胞易位 淋巴、門(mén)靜脈系統(tǒng) SIRS,SEPSIS MODS重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第12頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（十）應(yīng)激后腸是一中心器官，胃腸道是MODS發(fā)動(dòng)機(jī)，保護(hù)腸粘膜屏障功效是危重患者治療辦法之一，防治腸細(xì)菌易位所致繼發(fā)性感染

5、、MODS重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第13頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況 （十一）腸粘膜屏障功效保護(hù) 腸粘膜細(xì)胞含有需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長(zhǎng)生理特征。腸含有激素分泌功效，腸外營(yíng)養(yǎng)不含有這些作用，所以，為維護(hù)腸粘膜屏障功效，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第14頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況（十二）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)點(diǎn)有利于改進(jìn)門(mén)靜脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動(dòng)功效有利于促進(jìn)胃腸道激素分泌有利于維護(hù)腸道屏障功效有利于腸襻組織康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改進(jìn)腸膽功效有利于免疫功效調(diào)控有利于降低細(xì)菌易位重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第15頁(yè)一、當(dāng)代營(yíng)養(yǎng)支持現(xiàn)實(shí)狀況營(yíng)養(yǎng)支持路徑“金標(biāo)準(zhǔn)”改變20世紀(jì)70年代 “當(dāng)

6、患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選靜脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)80年代 “當(dāng)患者需要營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)首選周?chē)o脈營(yíng)養(yǎng)”20世紀(jì)90年代 “當(dāng)腸道有功效且能安全使用它”當(dāng)前 “全營(yíng)養(yǎng)支持 腸內(nèi)首選腸內(nèi)外聯(lián)合應(yīng)用”重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第16頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持治療個(gè)體化標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)治療普通標(biāo)準(zhǔn)（指南共識(shí)）與詳細(xì)患者特殊性有機(jī)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)一項(xiàng)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能取得研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專(zhuān)業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮患者價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合，制訂出患者最優(yōu)治療辦法。 循證醫(yī)學(xué)經(jīng)典定義重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第17頁(yè)個(gè)體化需要性疾病不一樣體質(zhì)不一樣病程不一樣器官功效不一樣代謝期不一樣目標(biāo)性不一樣輸注路徑不一樣重癥患者的

7、營(yíng)養(yǎng)支持治療第18頁(yè)怎樣做到個(gè)體化？認(rèn)真分析患者情況監(jiān)測(cè)各項(xiàng)器官功效監(jiān)測(cè)各項(xiàng)代謝指標(biāo)、免疫功效以指南、共識(shí)為依據(jù)制訂方案熟悉各種制劑成份進(jìn)行調(diào)配每5-7天測(cè)定各相關(guān)器官功效與代謝指標(biāo)動(dòng)態(tài)觀察效果重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第19頁(yè)二、重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第20頁(yè)危重患者終止決定于生理功效極限嚴(yán)重創(chuàng)傷患者結(jié)局取決于其本身生理功效極限 而非組織器官損傷外科性修復(fù)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第21頁(yè)代謝是機(jī)體基礎(chǔ)生理功效之一營(yíng)養(yǎng)素是機(jī)體代謝功效基礎(chǔ)物質(zhì)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第22頁(yè)能量是細(xì)胞、組織、器官、生理機(jī)能運(yùn)動(dòng)能源蛋白質(zhì)與生命全部形式 相關(guān)集體每一個(gè)細(xì)胞、都含有蛋白質(zhì)成份 而且不停地被消

8、耗與更新重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第23頁(yè)生命是蛋白質(zhì)形式 Engels重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第24頁(yè)住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率40-50%住院病人存在營(yíng)養(yǎng)不良老年病人 50%呼吸道疾病 45%炎性腸病 50%惡性腫瘤 85%危重病人 40-100%重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第25頁(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)支持必要性營(yíng)養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在臨床現(xiàn)象，并成為一獨(dú)立原因影響重癥患者預(yù)后；及時(shí)、合理營(yíng)養(yǎng)支持有利于降低重癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生及改進(jìn)預(yù)后；不妥（如延遲、過(guò)多）營(yíng)養(yǎng)支持將造成累積能量負(fù)平衡加重，從而影響患者預(yù)后。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第26頁(yè)重癥患者代謝紊亂十分復(fù)雜分解代謝合成代謝能量消耗蛋白質(zhì)分解合成低白蛋白血癥胰

9、島素抵抗血糖 糖耐量血胰島素但產(chǎn)生抵抗氧耗增加酸血癥（乳酸血癥）易伴有感染使代謝紊亂更為復(fù)雜重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第27頁(yè) 嚴(yán)重創(chuàng)傷后將產(chǎn)生“致命三聯(lián)” （lethal triad） 酸血癥 低溫 凝血障礙 （惡性循環(huán) vicious cycle）重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第28頁(yè)在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，延緩營(yíng)養(yǎng)支持致能量不足與蛋白質(zhì)低下程度加重，將增加后期并發(fā)癥發(fā)生率（感染、多器官功效障礙綜合征）發(fā)生率，直接影響患者預(yù)后（Grifftiths RD；Nutrition 18：546-522）重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第29頁(yè)高分解 營(yíng)養(yǎng)底物 細(xì)胞 ATP 細(xì)胞 代謝 不足 代謝 凋亡 內(nèi)分泌 灌注 紊亂 不

10、足 氧供 神經(jīng) 細(xì)胞 炎癥 因子 因子 介質(zhì)MODS重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第30頁(yè) 營(yíng)養(yǎng)支持是重癥患者治療中不可缺乏個(gè)別重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第31頁(yè)臨床營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo) 維持 維護(hù)細(xì)胞正常代謝 氮平衡 支持組織器官功效 促進(jìn) 調(diào)整免疫系統(tǒng)功效 患者 保持 參加機(jī)體生理功效 康復(fù) 收肉體 修復(fù)組織器官結(jié)構(gòu)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第32頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持在治療辦法中地位在需要營(yíng)養(yǎng)支持患者（危重、創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良），營(yíng)養(yǎng)支持理應(yīng)與其它治療同等主要，可能時(shí)，宜及時(shí)或提前給予及時(shí)補(bǔ)充優(yōu)于事后糾正重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第33頁(yè)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要；控制應(yīng)激性高血糖：應(yīng)激性高血糖是ICU

11、患者普遍存在問(wèn)題，任何形式營(yíng)養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖，嚴(yán)格控制血糖水平(6.118. 13mmol/L)可顯著改進(jìn)重癥患者預(yù)后；合理能量供給：實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持保障；不適當(dāng)營(yíng)養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功效衰竭發(fā)生率，延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間與住ICU及住院時(shí)間，最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第34頁(yè)危重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)機(jī)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)過(guò)早期有效復(fù)蘇（尤其是容量復(fù)蘇）與血流動(dòng)力學(xué)基礎(chǔ)穩(wěn)定，水、電解質(zhì)與酸堿嚴(yán)重失衡得到初步糾正后及早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持（呼吸、循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定及內(nèi)環(huán)境紊亂基礎(chǔ)糾正后）；時(shí)間：普通在有效復(fù)蘇與早期治療24-48小時(shí)后可考慮開(kāi)始。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第35

12、頁(yè)危重癥患者不宜營(yíng)養(yǎng)支持情況復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)還未穩(wěn)定、尤其是容量復(fù)蘇尚不充分時(shí)；存在嚴(yán)重代謝紊亂如應(yīng)激性高血糖還未得到有效控制，嚴(yán)重酸中毒等；存在嚴(yán)重肝功效障礙、肝性腦病、嚴(yán)重氮質(zhì)血癥未予腎替換治療患者，不妥應(yīng)用將使器官功效障礙加重甚至衰竭。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第36頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持路徑與選擇標(biāo)準(zhǔn)腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ：parenteral nutrition, PN，經(jīng)過(guò)外周或中心靜脈路徑 。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持 ：enteral nutrition, EN，經(jīng)過(guò)喂養(yǎng)管經(jīng)胃腸道路徑 。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第37頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持路徑選擇標(biāo)準(zhǔn)只要胃腸道功效存在或個(gè)別存在，但不能經(jīng)口正常攝食重癥患者，應(yīng)優(yōu)先、盡早

13、考慮給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不可實(shí)施時(shí)才考慮或聯(lián)合應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第38頁(yè)需要營(yíng)養(yǎng)支持 胃腸功效 無(wú) 有 PN EN 胃腸功效 熱量適當(dāng) 有 無(wú) 可 否 試 EN 繼續(xù) PN補(bǔ)充 耐受 可 否 EN PN重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第39頁(yè)腸內(nèi)喂養(yǎng)應(yīng)在入院后第一個(gè)24-48小時(shí)及早給予并在以后48-72小時(shí)到達(dá)預(yù)期量重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第40頁(yè)能量代謝與能量需要能量產(chǎn)生來(lái)自于：碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)。能量代謝中消耗氧氣并產(chǎn)生二氧化碳。經(jīng)過(guò)估算和測(cè)定每日基礎(chǔ)能量消耗（BEE）來(lái)評(píng)價(jià)預(yù)計(jì)機(jī)體能量需求。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第41頁(yè)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者營(yíng)養(yǎng)量（提議）早期 20-25kcal/

14、kg/d 中期 25-30kcal/kg/d后期 3035kcal/kg/d重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第42頁(yè)能量 20-30kcal/kg/d H.B.公式 最好按間接能量?jī)x測(cè)定結(jié)果氮量 0.24-0.32g/kg/d 氮 1.5-2.0g/kg/d 蛋白質(zhì)糖量 100-150g/d 血糖控制在6-8mmol/L（加胰島素）重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第43頁(yè)危重患者在進(jìn)入ICU24-48小時(shí)可開(kāi)始行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持能改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)攝取，降低危重患者死亡率，顯著降低感染并發(fā)率J Parenter Enteral Nutr. Sep-Oct；27（5）：355-73重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第44頁(yè)腸

15、內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑建立鼻空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）術(shù)中空腸造口重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第45頁(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施常見(jiàn)問(wèn)題重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第46頁(yè)腹脹、腹瀉臨床表現(xiàn)為腹瀉（占ICU患者40%）、對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受腹脹、腹瀉在ICU患者有其獨(dú)特病理生理基礎(chǔ)腹脹、腹瀉不是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌癥重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第47頁(yè)影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性原因腸道功效狀態(tài)、長(zhǎng)度和消化液小腸對(duì)脂肪或乳糖不耐受低蛋白血癥造成腸道水腫輸注速度、營(yíng)養(yǎng)液溫度和濃度重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第48頁(yè)處理標(biāo)準(zhǔn)糾正低蛋白血癥減輕腸道水腫增加腸道血流灌注更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑氨基酸配方，預(yù)消化配方添加消化酶或消化酶回輸腸道細(xì)菌制劑抗生素相關(guān)腹瀉優(yōu)化腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注技術(shù)重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第49頁(yè)過(guò)分喂養(yǎng)危害重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第50頁(yè)營(yíng)養(yǎng)支持在臨床應(yīng)用中存在常見(jiàn)問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)素供給不足或不妥;營(yíng)養(yǎng)素供給過(guò)多(過(guò)分營(yíng)養(yǎng)一樣有害) ；將白蛋白作為氮源;偏重腸外營(yíng)養(yǎng)而忽略了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要性；由營(yíng)養(yǎng)支持帶來(lái)并發(fā)癥處理。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療第51頁(yè)來(lái)自循證醫(yī)學(xué)提議推薦意見(jiàn)：重癥病人常合并代謝紊亂與營(yíng)養(yǎng)不良，需要給予營(yíng)養(yǎng)支持。（C級(jí)）推薦意見(jiàn)：重癥病人