脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤

1、脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第1頁脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤現(xiàn)實(shí)狀況脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生率高于原發(fā)性惡性腫瘤 檢測伎倆進(jìn)步,早期發(fā)覺率顯著提升 外科干預(yù)日益成為本病主要治療伎倆 綜合治療水平日益提升脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第2頁脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤流行病學(xué)轉(zhuǎn)移至脊椎惡性腫瘤僅次于肺和肝臟， 居第3位胸椎為多見，其次為腰椎、頸椎40%以上死于惡性腫瘤病人發(fā)生脊椎轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移主要路徑為血行，少數(shù)為淋巴道脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第3頁常見脊椎轉(zhuǎn)移惡性腫瘤 乳腺癌、肺癌、前列腺癌 宮頸癌、腎癌、甲狀腺癌 肝癌，胃癌、直腸癌等 乳腺癌、肺癌，前列腺癌最為多見 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第4頁脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)理 Recklinghausen等(1885)首先提出循環(huán)動

2、力學(xué)說 脊柱血竇內(nèi)遲緩流動血液為血行播散癌細(xì)胞提供了滯留與生長場所。 Paget等(1989)提出“種子與土壤”學(xué)說 轉(zhuǎn)移癌只有在適宜于其生長環(huán)境中才能生長，而脊柱則提供了這一環(huán)境脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第5頁當(dāng)前認(rèn)為二者相互補(bǔ)充正常脊椎靜脈系統(tǒng)為無瓣靜脈叢,有交通支與上、下腔靜脈聯(lián)絡(luò)脊椎靜脈系統(tǒng)內(nèi)血流遲緩，甚至可停滯或逆流。癌細(xì)胞進(jìn)入大循環(huán)輕易在脊椎停留癌細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)后，可超越肝、肺等臟器或直接從肝、肺腫瘤到達(dá)脊椎，形成脊椎轉(zhuǎn)移癌脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第6頁奇靜脈Batson 靜脈叢腰段脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第7頁脊椎骨屬于紅骨髓，具造血功效，血管豐富,血流速度含有多樣性紅骨髓本身特殊血管顯微解剖結(jié)構(gòu)為腫瘤細(xì)胞生長提供適宜

3、環(huán)境 侵襲轉(zhuǎn)移過程涉及多個步驟,受各種細(xì)胞因子調(diào)控脊柱轉(zhuǎn)移癌發(fā)生機(jī)理脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第8頁腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移過程 脊柱轉(zhuǎn)移形成蛋白水解酶產(chǎn)生細(xì)胞移行腫瘤細(xì)胞移行血管侵襲粘附遠(yuǎn)處內(nèi)皮細(xì)胞向血管外侵襲微轉(zhuǎn)移灶形成原發(fā)腫瘤細(xì)胞有限增殖產(chǎn)生血管生成因子細(xì)胞移行血管生成腫瘤生長脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第9頁脊柱轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)疼痛 是最常見癥狀 70%病人以脊柱疼痛為主要發(fā)病特征 早期疼痛較輕，呈間歇性 變?yōu)檫B續(xù)性 凡患有惡性腫瘤者, 應(yīng)高度懷疑脊椎轉(zhuǎn)移全身癥狀 原發(fā)癌癥狀和惡液質(zhì)癥狀 常有貧血、消瘦、低熱、乏力等脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第10頁脊柱轉(zhuǎn)移癌臨床表現(xiàn)病理性骨折 椎體壓縮性骨折，此時疼痛加劇， 可出現(xiàn)截癱等。神經(jīng)壓迫癥狀 常很

4、快出現(xiàn)脊髓、馬尾或神經(jīng)根壓迫癥狀 根性神經(jīng)痛、感覺可減退、肌力減弱至癱瘓，常伴有括約肌功效障礙 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第11頁試驗(yàn)室檢驗(yàn) 生化標(biāo)志物 作用 反應(yīng)骨代謝早期改變生化標(biāo)志物 與影像學(xué)伎倆如ECT結(jié)合使用 有利于提升骨轉(zhuǎn)移早期診療率 溶骨性標(biāo)志物還可用于雙磷酸鹽 治療骨轉(zhuǎn)移療效評價 骨性標(biāo)志物特異性還有待于 深入臨床驗(yàn)證脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第12頁骨代謝改變骨性標(biāo)志物 溶骨性標(biāo)志物成骨性標(biāo)志物血清 血清 ICTP， CTX 骨鈣素尿 TALP 尿鈣 BALP 羥基脯氨酸 PICP,PINP 吡啉啶、脫氧吡啉啶 NTX,CTXICTP：I型膠原C末端（C-telopeptide of collagen

5、I）;CTX:1鏈C末端（C-telopeptide of an 1 chain）;TALP:總堿性磷酸酶；BALP：骨堿性磷酸酶；PICP：前膠原C末端前肽（procollagen I carboxy-terminal propeptide）;PINP: 前膠原N末端前肽（procollagen I N-terminal propeptide）；Pyr: 吡啉啶,D-Pyr NTX：螺旋結(jié)構(gòu)N末端肽（N- telopeptide to helix domain） 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第13頁腫瘤標(biāo)志物： 依據(jù)原發(fā)腫瘤不一樣可有一些不一樣腫瘤相關(guān)標(biāo)志物 如CEA、PSA、CA199、CA120等血紅蛋

6、白降低,血沉增快 血紅細(xì)胞降低，血白細(xì)胞計數(shù)略升高 血漿蛋白下降，白蛋白與球蛋白倒置 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第14頁影像學(xué)X線表現(xiàn) 大約有3050%病人出現(xiàn)X線改變以前椎體就有破壞 輕微椎體破壞，X線片不能顯示，假如X線片顯示椎體有破壞現(xiàn)象，椎體大約已經(jīng)有30%以上被破壞脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第15頁脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第16頁脊椎轉(zhuǎn)移瘤x線片表現(xiàn) 溶骨性型: 經(jīng)典X線特征是展現(xiàn)不規(guī)則不伴有反應(yīng)性骨形成溶骨影像。如:直腸癌、結(jié)腸癌 椎弓根破壞95%以上是轉(zhuǎn)移性腫瘤，稱為椎弓根陽性 成骨型: 主要見于四肢長管骨 混合型: 混合型多于成骨型，此型在溶骨性破壞中有時見到少許新生骨，新生骨質(zhì)極不均勻 前列腺癌脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第17頁

7、脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第18頁CT及CTM（CT脊髓造影）優(yōu)點(diǎn):可明確骨皮質(zhì)及小梁微小破壞，深入了解轉(zhuǎn)移瘤范圍、部位及鄰近組織關(guān)系為手術(shù)前作好準(zhǔn)備及選擇入路切除腫瘤，提供依據(jù)脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第19頁MRI檢驗(yàn)MRI敏感性能夠和同位素骨掃描相媲美了解從矢狀面轉(zhuǎn)移瘤上界與下界及脊髓壓迫情況為診療占位性病變良惡性方面提供較為可靠依據(jù) 局灶性溶骨性病變在T1加權(quán)上表現(xiàn)為低信號 在T2加權(quán)上表現(xiàn)為高信號 局灶性硬化病變在T1和T2加權(quán)上均表現(xiàn)為低信號 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第20頁脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第21頁核素骨掃描（ECT）檢測椎體骨轉(zhuǎn)移灶局部代謝改變時非常敏感，診療價值較大核素掃描陽性時，異常骨最少占正常骨510%應(yīng)注意到腫瘤侵

8、襲、創(chuàng)傷和感染均可產(chǎn)生反應(yīng)性新骨形成，在ECT上表現(xiàn)為異常濃聚 常見如鍶-85m，鍶-87m，锝-99m等脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第22頁脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第23頁P(yáng)ET(正電子發(fā)射計算機(jī)斷層成像)機(jī)理以微量放射性正電子核素注入人體, 正電子核素經(jīng)過衰減,發(fā)出正電子與周圍組織中負(fù)電子結(jié)合產(chǎn)生湮沒輻射,形成一對能量相同,方向相反光子,并被探頭所探測,經(jīng)過數(shù)字化成像,取得三維圖像PET所用正電子核素大多是組成人體基礎(chǔ)元素或其類似物，如C、N、O、F等，其標(biāo)識物則多是人體生理物質(zhì)，如葡萄糖、氨基酸、神經(jīng)介質(zhì)等脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第24頁P(yáng)ET特點(diǎn):與CT、MRI不一樣，PET顯像是在分子水平上反應(yīng)人體生理或病理改變，是一個代

9、謝功效顯像能在形態(tài)學(xué)改變之前發(fā)當(dāng)代謝或功效異常。所以對于脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤中，普通伎倆難以發(fā)覺微小原發(fā)灶，PET含有主要意義。但當(dāng)前其價格仍較昂貴。脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第25頁病理檢驗(yàn)確定性診療 大致觀：大多數(shù)為灰白色或暗紅色，可有出血或壞死、質(zhì)脆弱，腫瘤普通無顯著界限可穿破骨皮質(zhì)到軟組織中 鏡下觀：多系腺癌，若無原發(fā)癌證據(jù)，單獨(dú)依據(jù)轉(zhuǎn)移腫瘤細(xì)胞極難判斷起源，有少數(shù)分化比很好轉(zhuǎn)移癌，能夠識別其組織起源，如甲狀腺癌、肝細(xì)胞癌等 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第26頁脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤外科治療 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第27頁脊柱腫瘤手術(shù)治療進(jìn)展內(nèi)固定進(jìn)步使脊柱腫瘤外科治療發(fā)生了重大變革， 術(shù)后穩(wěn)定性重建得以保障與術(shù)前放療、化療及DSA介入治

10、療相配合， 使轉(zhuǎn)移瘤整體切除率顯著上升由既往單純行姑息性治療演變?yōu)閷?yīng)病人采取姑息性治療及腫瘤整體切除不一樣治療方式脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第28頁脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤外科手術(shù)治療目標(biāo)恢復(fù)或保留充分神經(jīng)功效緩解疼痛確保即時或永久脊柱穩(wěn)定 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第29頁手術(shù)時機(jī)Taneichi等(1997)研究表明應(yīng)在椎體發(fā)生塌陷前期手術(shù),行減壓即刻重建穩(wěn)定功效 T1T10造成椎體病理性骨折危險原因主要為腫瘤累及椎體程度，其中肋椎關(guān)節(jié)受累是主要原因，當(dāng)轉(zhuǎn)移灶限于椎體時累及椎體5060%易發(fā)生椎體塌陷 T11、T12及腰椎則最主要原因是腫瘤累及椎體程度，轉(zhuǎn)移灶累及椎體占3540%將發(fā)生椎體塌陷，其次為椎弓根受累。脊柱轉(zhuǎn)移腫

11、瘤第30頁Harrington5型分類 一型:無嚴(yán)重神經(jīng)損害 二型:累及骨性結(jié)構(gòu)但無椎體塌陷及不穩(wěn) 三型:主要神經(jīng)功效損害 四型:椎體塌陷、疼痛，無顯著神經(jīng)功效損害 五型:椎體塌陷或不穩(wěn)，伴顯著神經(jīng)功效損害 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第31頁 型患者可行非手術(shù)治療 化療、激素治療和放療 型患者依據(jù)詳細(xì)情況,若脊髓受壓而且腫瘤對放療不敏感或則可行手術(shù)治療 和型患者可行手術(shù)治療Harrington治療標(biāo)準(zhǔn)脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第32頁Tomita等脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤評分系統(tǒng)由3種預(yù)后原因組成 包含： 原發(fā)腫瘤病理分級 ： 生長遲緩1分 中度2分， 生長快速4分 臟器轉(zhuǎn)移情況： 可治療2分 不可治療4分 骨轉(zhuǎn)移情況： 單發(fā)或孤立

12、1分 多發(fā)2分 每例累計總分脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第33頁Tomita脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤評分系統(tǒng)預(yù)后原因預(yù)后評分治療目標(biāo)外科策略評分原發(fā)腫瘤內(nèi)臟轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移2長久局部控制廣泛或邊緣切除34中期局部控制邊緣或病灶內(nèi)切除1生長遲緩單發(fā)或孤立56短期局部控制姑息治療72中度生長可治療多發(fā)8晚期治療支持治療94生長快速不可治療10脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第34頁生存期長，需長久局部控制（評分為23分）， 行廣泛切除或邊緣切除生存期中等，需中期局部控制（評分為45分）： 行邊緣或病灶內(nèi)切除生存期短，僅需短期局部控制（評分67分）： 行姑息性手術(shù)治療終末期（810分）：僅行非手術(shù)支持治療手術(shù)治療策略依據(jù)和治療目標(biāo)脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第35頁作

13、者以此評分系統(tǒng)進(jìn)行前瞻性研究，治療61例病人，其中52例行手術(shù)治療病人中43例（83%）取得成功椎體轉(zhuǎn)移灶局部控制。這一治療評分系統(tǒng)不單純從外科治療出發(fā)決定病人治療選擇，而是立足于腫瘤治療綜合治療概念決定病人治療方式。脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第36頁脊柱轉(zhuǎn)移瘤放射治療 依據(jù)放療方式可分為： 外放射 內(nèi)放射依據(jù)放療時機(jī)可分為： 術(shù)前放療 術(shù)后放療 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第37頁放射治療主要目標(biāo)局部治療椎體轉(zhuǎn)移腫瘤，直接殺滅腫瘤細(xì)胞緩解疼痛，防治病理性骨折 約6080%放療后其疼痛緩解縮小瘤體，即術(shù)前治療為手術(shù)準(zhǔn)備， 普通總劑量在50OORad左右 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第38頁英國Bone Pain Tarial Workin

14、g Party 對有疼痛癥狀骨轉(zhuǎn)移病人進(jìn)行隨機(jī)分組研究，表明8Gy單次照射組 疼痛緩解率78%，完全緩解率57%， 疼痛復(fù)發(fā)率34%；屢次分割照射（20Gy/5次或30 Gy/10次）組分別為疼痛緩解率78%，完全緩解率58%，疼痛復(fù)發(fā)率30%脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第39頁當(dāng)前認(rèn)為單次8Gy照射 安全有效 更為方便 費(fèi)用較低 應(yīng)成為治療骨轉(zhuǎn)移癌首選 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第40頁脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤綜合治療 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第41頁激素治療皮質(zhì)類固醇 作用減輕脊髓水腫，保護(hù)神經(jīng)功效，防治截癱對于淋巴瘤、精原細(xì)胞瘤及尤文氏瘤有較為顯著治療作用研究表明以皮質(zhì)類固醇單劑治療髓外淋巴瘤可發(fā)覺顯著腫瘤負(fù)荷減小脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第42頁激素

15、治療內(nèi)分泌治療 乳腺癌 絕經(jīng)后和激素受體陽性 激素治療更有意義 藥品：三苯氧胺、氨魯米特、孕激素及芳香化酶抑制劑 前列腺癌 包含睪丸切除術(shù)、雌激素類藥品 雄激素阻斷類藥品可用于二線內(nèi)分泌治療， 主要有尼魯米特、氟硝基丁酰胺等 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第43頁脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤化療主要作用1、對化療敏感腫瘤可作為一線治療方案，根治性化療，治愈腫瘤2、毀滅局部或遠(yuǎn)處微小轉(zhuǎn)移灶脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第44頁當(dāng)前化療方向多藥聯(lián)合以控制細(xì)胞周期中各期瘤細(xì)胞，降低耐藥使用病人可耐受最大劑量強(qiáng)度新輔助化療緩解化療藥品毒副作用降低腫瘤耐藥性靶向細(xì)胞毒性藥品研制脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第45頁常見化療方案惡性淋巴瘤：CHOP、MOPP、CVP骨髓瘤

16、：MP、BCP神經(jīng)母細(xì)胞瘤：OPEC成骨肉瘤：HD-MTX-CFR、DDP乳腺癌轉(zhuǎn)移：CAF、ACMF肺癌轉(zhuǎn)移：CAP、EAP、TAXOL胃腸轉(zhuǎn)移癌：FC、MFC、FAP前列腺癌轉(zhuǎn)移：CAF、VIP、AMF 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第46頁雙磷酸鹽作用抵制羥基磷灰石溶解抑制破骨細(xì)胞活性 抑制破骨細(xì)胞成熟 直接作用于破骨細(xì)胞誘導(dǎo)其喪失功效 誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡 常見藥品 骨膦、博寧、阿可達(dá)骨溶解抑制劑脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第47頁抗轉(zhuǎn)移治療脊柱轉(zhuǎn)移癌形成過程包括到多個步驟包含：同質(zhì)型細(xì)胞粘附與細(xì)胞粘附蛋白溶解酶產(chǎn)生與細(xì)胞外基質(zhì)相互作用異質(zhì)型細(xì)胞粘附及瘤細(xì)胞運(yùn)動腫瘤新生血管形成等包括到各種細(xì)胞因子之間相互作用 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第48頁抗腫瘤新生血管形成是當(dāng)前研究熱點(diǎn)之一抑制新生血管生成可使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入休眠狀態(tài)并誘導(dǎo)凋亡研究表明，刺激腫瘤內(nèi)皮細(xì)胞生長因子有各種，包含血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF-，TGF-）和腫瘤壞死因子等（TNF-）Angiostatin和Endostatin是迄今為止動物試驗(yàn)中抗腫瘤血管生成最有效藥品。當(dāng)前這兩種血管生成抑制劑已進(jìn)入臨床驗(yàn)證階段 脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤第49