國家基本藥物培訓課件：血液常見病的診療及藥物合理應(yīng)用

1、 血液常見病的診療及藥物合理應(yīng)用主要疾病缺鐵性貧血巨幼細胞性貧血（葉酸維生素B12缺乏）特發(fā)性血小板減少性紫癜再生障礙性貧血急性白血病急性早幼粒細胞白血病貧血的定義單位容積內(nèi)的紅細胞數(shù)，血紅蛋白，和紅細胞壓積低于正常值下限，稱貧血。Hb: 小于120g/L（男） 110g/L(女)貧血分類按形態(tài)1 正細胞正色素：急性失血性。2 大細胞性貧血：營養(yǎng)性巨幼貧。3 小細胞低色素：缺鐵性貧血。 4 單純小細胞性貧血：慢性炎癥。缺鐵性貧血 -造血原料缺乏 病 因生理需要不足：嬰幼兒、兒童、青少年，妊娠中、晚期及哺乳期。鐵攝入減少和吸收障礙：偏食、慢性腹瀉、胃次全切除術(shù)吸收不良。慢性失血鐵丟失過多：月經(jīng)過

2、多、子宮肌瘤、功能性出血、痔瘡、潰瘍病出血、寄生蟲。臨床表現(xiàn)面色蒼白、乏力、頭暈、眼花、耳鳴、食欲不振。異食癖: 多見于兒童, 喜食生米、泥土、煤塊等。毛發(fā)、皮膚干燥無光澤, 指甲變平或出現(xiàn)反甲，舌炎、口角炎。 實驗室檢查血像血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積均低于正常值.小細胞低色素：MCV小于80fl,MCH小于27pg.白細胞和血小板數(shù)目一般正常.紅細胞大小不等以小細胞為主中心淡染區(qū)增大 生化和骨髓像血清鐵、血清鐵蛋白, 均明顯低于正常。骨髓象: 紅細胞增生旺盛, 體積小。骨髓鐵染色, 含鐵血黃素顆粒和鐵粒幼細胞消失。治 療口服或深部肌肉注射鐵劑硫酸亞鐵0.3，3次/日，或琥珀酸亞鐵0

3、.1,3次/日。右旋糖苷鐵深部肌肉注射。治 療鐵劑, 口服鐵劑57 天后, 網(wǎng)織紅細胞開始升高, 10 天達高峰, 可達6% 8% , 以后又降至正常范圍。半月以后血紅蛋白上升，一到兩個月以后達正常水平。血紅蛋白正常后繼續(xù)服用至血清鐵達50微克/L。缺鐵性貧血例一男，23歲，痔瘡。Hb:40g/L, WBC, Plat 正常。小細胞低色素（MCV67f l）。鐵劑2個月，Hb接近正常。缺鐵性貧血例二男，20歲，發(fā)育遲緩。自訴從小經(jīng)常嘔吐，貧血。 Hb:51g/L, WBC, Plat 正常。小細胞低色素（MCV60f l）。胃鏡示十二指腸狹窄。十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。鐵劑3個月，Hb接近正常。

4、 營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血 造血原料缺乏缺乏原因葉酸缺乏為主，山西、陜西、河南發(fā)病率高，與飲食和烹調(diào)習慣有關(guān)。胃腸道疾患最多見, 如萎縮性胃炎、胃大部分切除術(shù)后、胃癌、小腸吸收功能不良。酗酒，某些藥物可影響維生素B12吸收。生長發(fā)育期兒童青少年和妊娠期婦女。發(fā)生機制 臨床表現(xiàn)起病緩慢、隱匿, 貧血癥狀逐漸加重。嚴重者可伴有白細胞和血小板減少。部分病人可有高膽紅素血癥和輕、中度黃疸。 臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)舌面光滑鮮紅色, 舌乳頭萎縮, 呈鏡面舌。反復發(fā)作的舌炎。食欲不振，偶有腹脹、腹瀉、便秘。 臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：四肢麻木、感覺障礙，步態(tài)不穩(wěn)，共濟失調(diào)，肌張力增加，行走困難。小兒及老年人常表現(xiàn)

5、為精神異常, 如無欲狀、嗜睡、易激動以至精神失常。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有時發(fā)生在貧血之前。 實驗室檢查-血象骨髓象血象典型者為大細胞正色素型貧血。網(wǎng)織紅細胞正?；蜉p度增高。白細胞和血小板輕度或中度減少。粒細胞核腫脹呈巨型改變, 分葉過多。若5 葉以上 35%或6 葉以上占1% , 均提示早期巨幼細胞貧血可能。骨髓象有核細胞明顯增生, 特別是紅系增生顯著, 呈明顯巨幼細胞類型。粒系出現(xiàn)巨桿狀核、晚幼及中幼粒細胞。 實驗室檢查-生化指標胃液檢查多數(shù)為胃酸及胃液分泌均減低。胃鋇餐透視及胃鏡檢查胃粘膜呈萎縮性變化。胃鏡可見胃粘膜蒼白及萎縮?；罱M織檢查為壁細胞減少或消失。生化檢查 血清間接膽紅素常偏高。 血清葉

6、酸、維生素B12測定是診斷葉酸、維生素B12缺乏的可靠診斷依據(jù)。治 療葉酸片：510mg,一天三次，直到血紅蛋白恢復正常。維生素B12針：100mg,每天一次，直到血紅蛋白正常。惡性貧血或胃切除者需終身維持。 100mg一月一次。典型病例女， 高中生，住校。長期吃零食。面黃乏力，貧血伴白細胞血小板減少。MCV110fl.葉酸，B12應(yīng)用2個月改善。 貧 血 小 結(jié)明確診斷，缺啥補啥。找出病因，及時去除。 特發(fā)性（免疫性）血小板減少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpuraITP特發(fā)性（免疫性）血小板減少性紫癜機體免疫異常導致血小板破壞增加和生成障礙急性型多見于

7、兒童，慢性型多見于成人，女性多見(Kaushansky. Thrombopoietin: the primary regulator of platelet production. Blood 1995;86:419)Regulation of Platelet Production Autoantibody mediated platelet clearance體液免疫因素-PAIgG血小板相關(guān)免疫球蛋白（Platelet-associated immunoglobulin，PAIg）Brone報道95%ITP患者有IgG抗體，僅15%單獨存在IgM抗體血小板膜糖蛋白（glycoprotei

8、n，GP）特異性自身抗體，抗體針對的靶抗原位于GPIIb/IIIa和GPIb/IX體液免疫因素-脾臟ITP患者血小板自身抗體產(chǎn)生的主要場所在脾臟。用Cr51或In111標記血小板，發(fā)現(xiàn)破壞血小板的主要器官在脾臟、肝臟和骨髓，脾臟是破壞血小板的主要場所。在脾臟切除后，肝臟和骨髓即成為主要場所。至少2次化驗血小板計數(shù)減少。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙。排除其它繼發(fā)性血小板減少癥，如：假性血小板減少、先天性血小板減少、自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、藥物誘導的血小板減少等。診斷ITP的特殊實驗室檢查 國內(nèi)ITP的診斷標準MAIPA法檢測抗原特異性自身抗體，可以鑒別免疫性與非

9、免疫性血小板減少。血小板生成素（TPO）可以鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO正常），從而有助于鑒別ITP與不典型再障或低增生性MDS。幽門螺桿菌檢測、HIV、HCV診斷ITP的特殊實驗室檢查MAIPA原理羊抗鼠IgGMoAb-GPGP自身抗體IgG-GP人抗鼠IgG酶標二抗酶標二抗TPO血清濃度檢測 用于鑒別診斷：血小板生成減少：high TPO level血小板破壞增加 ：normal TPO levelAA和ITP患者血小板生成素水平Hou et al. Br J Haematol 1998;101:420-424Copyright 2009 American

10、Society of Hematology. Copyright restrictions may apply.Cines, D. B. et al. Blood 2009;113:6511-6521Figure 1 Estimated fraction of the various forms of secondary ITP based on clinical experience of the authors ITP鑒別診斷免疫性：繼發(fā)性血小板減少如SLE等。非免疫性：再障，MDS等。與葉酸B12缺乏、酒精性血小板減少鑒別。與病毒感染引起的血小板鑒別。惡性腫瘤引起的血小板減少假性血小板減

11、少癥EDTA相關(guān)。 與SLE鑒別一例楊ml，女，18歲6年血小板減少診斷為ITP，激素治療后好轉(zhuǎn)。半年前出現(xiàn)面部紅斑，腎功能損害?？购丝贵w抗雙鏈DNA抗體陽性。 與SLE鑒別SLE常伴有血小板減少，部分患者以血小板減少為首發(fā)癥狀，以后才出現(xiàn)SLE的典型癥狀。所以疑診ITP的患者，尤其是女性，應(yīng)常規(guī)進行抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體等試驗。 與早期再障鑒別一例女，18歲血小板零骨髓增生活躍，骨髓巨核細胞零。三周后逐漸出現(xiàn)血紅蛋白逐漸下降。后出現(xiàn)全血細胞減少。骨髓像：增生極度低下。 ITP治療 ITP治療方案腎上腺皮質(zhì)激素強地松: 1mg/kg,口服 4周無效建議減量至停用地塞米松: 40mg*4d口

12、服或靜脈滴注。急救:血小板輸注、大劑量靜脈用免疫球蛋白。 標準劑量或大劑量甲強龍。其他二線治療。 ITP治療原則治療目的是使血小板水平提高到安全水平，而非達到正常避免過度治療，計數(shù)30109/L即可血小板安全值（歐洲ITP診療指南）拔牙/補牙30109/L小手術(shù)50109/L, 大手術(shù)80109/L正常分娩50109/L, 剖腹產(chǎn)80109/LITP治療新理念傳統(tǒng)的治療目標是使大多數(shù)患者的血小板計數(shù)達到正常值或接近正常。口服標準量激素起效后緩慢減量，而且長期激素維持用藥。標準劑量激素起效后快速減量至維持量，一般15mg以下。新的方法包括：沖擊劑量的地塞米松40mg*4d新的藥物利妥昔單抗，促血

13、小板生成素受體激活劑。新近研究表明，在診斷時即給予積極的治療可能改變ITP的自然病程，指出在制定治療方案時，將生存質(zhì)量納入考慮范圍非常重要。 成人初診ITP的一線治療選擇 （美國）推薦的治療策略近似的治療有效率近似的治療有效時間毒性持續(xù)有效的時間皮質(zhì)類固醇地塞米松40mg/d4d每2-4周一次共1-4周期達90%患者初始時即有效數(shù)天到數(shù)周因使用時間長度而不同：情緒波動，體重增加，易怒，焦慮，失眠，庫欣面容，水牛背，糖尿病，體液潴留，骨質(zhì)疏松，皮膚變薄，脫發(fā)，高血壓，胃腸不適和潰瘍，免疫抑制，精神病，白內(nèi)障，機會性感染，腎上腺功能不全；高血壓，焦慮。對相同劑量的耐受性降低。使用短期療法時不良反應(yīng)

14、率可能降低。有效率高達50%-80%，達80%應(yīng)用3-6周期（在2-5年隨訪中）甲基潑尼松龍30mg/kg/d7d高達95%4.7d vs 8.4d(大劑量甲基潑尼松龍HDMPvs 潑尼松)23%患者在39個月仍有穩(wěn)定的血小板計數(shù)（50109/L）潑尼松0.5-2mg/kg/d2-4w70%-80%患者初始時即有效數(shù)天到數(shù)周仍不確定：估計10年無病生存率為13%-15%抗Rh（D）免疫球蛋白50-70ug/kg初始有效率與IVIG相似（劑量依賴性）4-5d常見：溶血性貧血（劑量限制性毒性），發(fā)熱/寒戰(zhàn)罕見：血管內(nèi)溶血，彌散性血管內(nèi)凝血，腎衰竭，罕見死亡多持續(xù)3-4周，但有些可持續(xù)數(shù)月靜脈丙種免

15、疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d5d或1g/kg/d1-2d 達80%患者初始時即有效；半數(shù)患者達到正常的血小板計數(shù)快速；大多在24h起效；典型者2-4d頭痛常見：常為中度但有時嚴重短暫的中性粒細胞減少，腎功能不全，無菌性腦膜炎，血栓形成，發(fā)熱，寒戰(zhàn)，乏力，惡心，腹瀉，血壓變化，心動過速IVIG的制備可能含有小量的IgA，在缺乏IgA患者偶爾可導致過敏樣反應(yīng)；可使用去除IgA的IVIG通常短暫；血小板計數(shù)在治療后2-4周回到治療前的水平；少數(shù)人可持續(xù)數(shù)月 成年ITP的二線及三線治療選擇 推薦的治療策略近似的治療有效率近似的治療有效時間毒性持續(xù)有效的時間硫唑嘌呤1-2mg/kg（最大量：1

16、50mg/d）可達2/3患者；一些報道為40%慢；可能需要持續(xù)使用3-6月發(fā)生率的且一般輕微：虛弱、多汗、轉(zhuǎn)氨酶升高、嚴重中性粒細胞減少伴感染、胰腺炎1/4患者停止治療后可持續(xù)緩解環(huán)孢素A 5mg/kg/d6d繼而2.5-3mg/kg/d（血液濃度控制在100-200ng/ml）劑量依賴性。小部分可達50%-80%3-4周在大多病人，以下情況可不同程度出現(xiàn)，中度但短暫：血肌酐升高、高血壓、乏力、感覺異常、齒齦增生、肌痛、消化不良、多毛、震顫超過一半的治療有效者需小劑量維持緩解（至少兩年）環(huán)磷酰胺（1-2mg/kg每日口服至少16周）或靜脈（0.3-1g/m2每2-4周給予1-3劑）24%-85

17、%1-16周多數(shù)輕度到中度：中性粒細胞減少、急性深靜脈血栓、惡心、嘔吐達50%持續(xù)緩解達那唑200mg 每天2-4次67%完全或部分緩解；一些報道為40%3-6月常見的副作用：痤瘡、面部多毛、膽固醇增高、閉經(jīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高46%可在中位期11945月內(nèi)持續(xù)緩解，其達那唑中位治療時間為37月氨苯砜 75-100mg有效率達50%3周常見但可治療/可逆：腹脹、厭食、惡心、高鐵血紅蛋白尿、G6PD缺乏者的發(fā)生溶血性貧血2/3治療有效者結(jié)束治療后可持續(xù)緩解霉酚酸酯 100mg，每日2次，至少3-4周達75%；完全緩解率達45%4-6周輕微而不常見：頭痛（最常見且為劑量限制性）、背痛、腹脹、厭食、惡心中斷

18、治療后僅維持很短時間 成年ITP的二線及三線治療選擇 推薦的治療策略近似的治療有效率近似的治療有效時間毒性持續(xù)有效的時間利妥昔單抗375mg/ m2/w4（更低劑量也可能有效）60%；完全緩解率達40%1-8周發(fā)生率低，常為輕度到中度，初次輸注時發(fā)熱/寒戰(zhàn)，皮疹，或喉部瘙癢更多嚴重反應(yīng)包括血清病和（罕見）支氣管痙攣，過敏反應(yīng)，肺栓塞，腎動脈痙攣，感染，丙肝病毒活動導致暴發(fā)性肝炎進展。罕見進行性的多病灶白質(zhì)腦病15%-20%治療有效者在3-5年可持續(xù)緩解。治療有效者可能在數(shù)月到數(shù)年后需要再治療脾切除術(shù)80%有效；近2/3可持續(xù)有效1-24天出血，胰周血腫，膈下膿腫，傷口感染，死亡，肺炎球菌感染，

19、發(fā)熱，嚴重的敗血癥，血栓形成近2/3患者在5-10年無需任何后續(xù)治療可持續(xù)緩解TPO受體激動劑Eltrombopag 25-75mg每日口服血小板水平升高（血小板計數(shù)在研究的第43天50109/L）：50mg劑量組達70%，75mg劑量組達81%在第15天，超過80%接受50mg或75mg劑量Eltrombopag的患者血小板數(shù)增加至少20%患者發(fā)生不良反應(yīng)：頭痛治療相關(guān)的嚴重不良事件：13%出現(xiàn)骨髓網(wǎng)硬蛋白增加，中斷治療導致血小板進一步減少，血栓，肝功異常繼續(xù)應(yīng)用該藥，可達1.5年TPO受體激動劑Romiplostim 1-10ug/kg每周皮下注射總有效率：非脾切組：88%；脾切組：79%

20、1-4周（血小板數(shù)50109/L）至少20%患者發(fā)生不良反應(yīng)：頭痛，乏力，鼻出血，關(guān)節(jié)痛和挫傷（發(fā)生率和安慰劑組相似）治療相關(guān)嚴重不良事件：骨髓網(wǎng)硬蛋白增加，中斷治療導致血小板進一步減少，血栓繼續(xù)應(yīng)用該藥，可達4年長春堿類：長春新堿總劑量6mg（每周1-2mg輸注）；長春堿總劑量30mg（每周10mg輸注），在一些病人，長春新堿和長春堿可任選其一輸注差別較大，10%-75%可獲短暫療效5-7天神經(jīng)病變，特別是對老年人反復多次應(yīng)用的；中性粒細胞減少，發(fā)熱，輸注部位炎癥/血栓性靜脈炎9名患者中6人可在3-36月（平均10月）的長期治療后，血小板計數(shù)正常大劑量地塞米松聯(lián)合靜丙一例男，45歲，2011

21、年5月突然出現(xiàn)皮膚大片瘀斑，口腔血泡，血小板1x109/L。治療：地塞米松 40mg d14D1: plat 5x109/LD2: plat 8x109/LD3: plat 20 x109/LD4: plat 50 x109/LD14：靜脈丙球：0.4/kg/L停激素，口服達那唑到目前血小板仍正常大劑量地塞米松國外報道一個試驗中，單療程地塞米松40mg/d應(yīng)用4天，使50%初診成人達到持續(xù)緩解。另一個研究中，每14天給予地塞米松一周期共4周期可得到86%有效率，其中74%患者達到中位緩解期為8個月的完全緩解。Francesco Zaja M.D.Clinica EmatologicaUnive

22、rsity of Udine, Italy.ML18542 研究 地塞米松+美羅華 VS 地塞米松用于治療初治的成年特發(fā)性血小板減少性紫癜 (ITP)患者全球第一項美羅華治療ITP的隨機對照III期臨床研究美羅華治療ITP 一例李junqing，女，74歲難治性ITP，血小板多次化驗“零”美羅華100mg，每周一次，一月后血小板5千。又用兩次，血小板5萬?？诜_那唑。半年后血小板11萬。持續(xù)緩解達2年。 ITP 小 結(jié)明確診斷，排除繼發(fā)。新的理念，長期緩解。大量激素，難治新藥。 再生障礙性貧血診療 Aplastic Anemia 化學、物理、生物及原因不明引起的骨髓造血功能衰竭以造血干細胞損傷

23、(衰竭)、外周血全血細胞減少為特征的疾病。 背景資料1888年，Ehrlich報告一20歲懷孕女性患者貧血、高熱、嚴重出血。尸檢：大部分骨髓呈黃色脂肪骨髓。1904年，Chauffand提出再障名稱。再障病因和發(fā)病機理 病 因原發(fā)性：繼發(fā)性：藥物（氯霉素等）化學物質(zhì)（苯、二甲苯等）病毒：肝炎病毒、病毒 電離輻射發(fā)病機理 (種子土壤蟲子學說)造血干細胞缺陷：減少,-，CFU-，CFU-E減少。造血微環(huán)境： 不肯定（基質(zhì)細胞、微循環(huán)異常免疫反應(yīng)損傷干細胞：異常T細胞分泌過多如，。異常免疫反應(yīng)損傷干細胞， 臨床表型分型和實驗室檢查 臨床表現(xiàn)與分型急性再障：發(fā)病急，貧血呈進行性加劇，嚴重感染，內(nèi)臟出血

24、。病程短（數(shù)月） 。慢性再障：貧血重，但感染出血輕（一般皮膚黏膜出血）。較緩和病程長（數(shù)年）。急性或重癥再障: 中性粒500mm3 血小板2萬mm3 骨髓增生重度減低 重重型再障：中性粒200mm3。實驗室檢查：血象 全血細胞減少（白、紅、板） 早期僅有一系或兩系細胞減少 網(wǎng)織紅細胞絕對值減少 分類：淋巴細胞相對增多 外周血中無幼稚細胞實驗室檢查：骨髓象急性再障：血稀水樣或大量脂肪。多部位穿刺增生極度低下。三系造血細胞明顯減少，非造血細胞相對增多慢性再障：油花樣。三系細胞減少，增生低下。如有增生灶則增生活躍 需有：巨核細胞減少或為零。 非造血細胞增多。正常/再障髓像（低倍） 正常髓像再障髓像正

25、常/再障髓像（高倍）正常再障 正常和再障骨髓小粒 正常骨髓小粒再障骨髓小粒 國內(nèi)診斷標準 全血細胞減少； 一般無脾腫大； 骨髓至少一個部位增生減低或嚴重減 低, 如活躍，須有巨核減少，骨髓非造 血細胞增多。 除外引起全血細胞減少的其他疾病， PNH、MDS、急造停、MF、AL、惡組； 一般抗貧血治療無效； 診斷是否、輕重兩個重要點多部位穿刺（包括胸骨）動態(tài)觀察血象4-6周再障的治療 急性（重型）再障的治療BMT：Bone Marrow TransplantationATG: Anti-Thymocyte GlobulinPassweg, J. R. et al. Hematology 2010

26、;2010:36-42異基因造血干細胞移植美國西雅圖Fred Hutchison CenterHLA相合，同胞獻髓 療效90%“與時間賽跑”準備移植 抗胸腺細胞球蛋白 (Anti-Thymocyte Globulin)機理: ATGT cellsstem cells補體依賴細胞毒作用, 破壞T細胞。 ATG具體應(yīng)用每天給藥：2.5-5mg/kg/d 平均分到 1000ml NS中 ivgtt 12-16hour 同時 強的松1mg /kg/d療程：5天 ATG治療重型再障一例李xingli, 男，42歲2011年4月5日入我院, WBC0.8X109/L, Plat 10X109/L, Hb

27、70g/L ，BM 胸骨髂骨均增生極度低下。CSA+康力龍治療，積極HLA配型準備移植。三周后病情加重，發(fā)熱40度，咽部疼痛，血常規(guī)WBC0.2X109/L, Plat 5X109/L, Hb 60g/L4月19日開始應(yīng)用ATG；每天給藥：2.5mg/kg/d 500ml NS中 ivgtt 6-8 hour。 用5天。CSA 3mg/d, 持續(xù)用。5月25日，WBC0.8X109/L, Plat 15X109/L, Hb 60g/L其間持續(xù)高熱，咽部炎癥，美平，萬古霉素，伏立康唑，體溫仍不穩(wěn)定，波動3738度6月20日，WBC 1.4X109/L, Plat 83X109/L, Hb 80g

28、/L，體溫完全正?！，F(xiàn)在血象基本正常。 環(huán)孢素（CSA）連同ATG應(yīng)用環(huán)孢素作用機理：抑制IL-2產(chǎn)生。用量：3-5mg/kg/d p.o. 血象穩(wěn)定12個 月后逐漸減量CsA療程及減量快慢影響SAA患者生存及復發(fā)率Passweg, J. R. et al. Hematology 2010;2010:36-42 Survival at 10 years after immunosuppression as first-line treatment strategy in 3202 patients treated between 1975 and 2009 by decade (1970s,

29、1980s, 1990, and 2000s), and reported to the EBMT database 慢性再障治療藥物雄激素類：康力龍、安雄、達那唑免疫抑制劑：環(huán)孢素足量，足時間。副作用：肝腎功能損害，多毛，牙齦增生。 再 障 小 結(jié)明確診斷，區(qū)別輕重。重型治療：BMT或ATG。輕型治療：雄激素和CSA。急性白血病概述 造血系統(tǒng)的惡性腫瘤干(祖)細胞的惡性病變克隆增殖性疾病什么是白血病leukemia急性白血病骨髓像正常骨髓像 慢性白血病-骨髓像按白血病細胞成熟程度急性白血病: 原始或早幼細胞增生為主慢性白血病: 中、晚幼細胞或接近成熟細胞增生為主按白血病細胞成熟程度急性白血病

30、慢性白血病1.電離輻射2.化學物質(zhì)和藥物3.病毒4.遺傳病因?電離輻射化學物質(zhì)和藥物苯及其苯的同類物烷化劑乙雙嗎啉、乙亞胺 病 毒 因 素C型RNA腫瘤病毒的RNADNA宿主DNA逆轉(zhuǎn)錄酶整合遺 傳 因 素先天性疾病有較高發(fā)病率同卵雙胎之一20%非同卵雙胎高于常人5倍四大臨床表現(xiàn)3.貧血1.發(fā)熱4.浸潤2.出血淋巴結(jié)腫大肝脾腫大 ALL皮膚浸潤 M4，M5神經(jīng)系統(tǒng) ALL，M2,M4，M5骨關(guān)節(jié)痛 胸骨壓痛其它部位 心，肺等浸潤表現(xiàn)血 象貧血，正細胞正色素白細胞，質(zhì)和量的異常血小板，早期可正常，晚期明顯減少骨 髓增生明顯活躍至極度活躍白血病細胞20%紅系巨核系明顯減少組織化學染色白血病(診斷)

31、分型FAB：France-America-BritainMIC：Morphology-Immunology- CytogeneticsWHO：World Health Organization形態(tài)學加免疫組化分型 M1M5 CD13， CD14, CD15, CD33，CD68ALL-B CD19,CD20ALL-T CD7,CD2,CD5, CD4,CD8免疫學檢查Ph 染色體- 46XY，t(9;22)922細胞遺傳學檢查細胞遺傳學分子生物學檢查傳統(tǒng)細胞遺傳學檢測：采用直接顯帶技術(shù)如果只檢查20個中期分裂象熒光原位雜交（FISH）：用 bcr-abl特異性探針間變期FISH更加敏感，可以一

32、次性輕松分析大于500個分裂象Q-RT-PCR：定量檢測bcr-abl融合基因mRNA 支持治療 靶向治療 化療 造血干細胞移植治療方法感染的病原體細菌、真菌病毒、結(jié)核、卡氏肺囊蟲抗感染四大法寶粒細胞集落刺激因子（G-CSF）大劑量丙球廣譜抗生素（碳青霉烯類）廣譜抗真菌藥（伏立康唑，伊曲康唑）常用的白血病化療藥物抗代謝藥 阿糖胞苷Ara-C烷化劑 環(huán)磷酰胺CTX抗腫瘤植物藥 長春新堿VCR抗腫瘤抗生素 柔紅霉素DNR酶類 左旋門冬酰胺酶ASP 激素類 強的松PDN 誘導分化類 全反式維甲酸ATRA其它 羥基脲HU急性白血病治療的兩個階段誘導緩解緩解后的治療誘導緩解緩解后治療急性髓系白血病治療步

33、驟鞏固治療維持治療強化治療大劑量化療造血干細胞移植(主要是M3)鞏固治療AML的治療(1)誘導緩解DA3+7方案 （CR率5580%）DNR 3045mg/m2 iv d1-3Ara-C 100200mg/m2 h d1-7AML的治療(2)緩解后治療大劑量Ara-C、VM26+Ara-C交替強化3個療程可不再維持治療 Regimen For Refractory Relapse Leukemia FLAG: fludarabin, High dose Ara-CModified G-CSF priming regimen for RR AML Acr+Ara-C+G-CSF 114天或更長G

34、-CSF 150/300 ug/d Acr 20mg/d (14; 811)Ara-C 10 15mg/m2 q12hG-CSFCAG priming regimen for relapsed and refractory AML-Japanese Yamada K Leukemia. 1995 Jan;9(1):10-4HHr+Ara-C+G-CSF 114天或更長G-CSF 150/300 ug/d HHr 12mg/d114Ara-C 10 15mg/m2 q12hG-CSFCHG priming regimen for relapsed and refractory AML-Chine

35、se Chen L, Yin Q, Mi R, Wei X. CHAG priming regimen containing of cytarabine, aclacinomycin homoharringtonine and G-CSF for relapsed refractory acute myelogenous Leukemia: a modified combination chemotherapeuticcombination. Leuk Lymphoma. 2013 Mar 8. Epub ahead of print Acr+HHr+Ara-C+G-CSF 114天(28天)

36、G-CSF 150/300 ug/d Acr 20mg/d (14; 811)HHr 2mg d114Ara-C 10 15mg/m2 q12hG-CSFCHAG priming regimen for relapsed and refractory AMLCHAG for refractory AMLChen Xiaodong，male，30 y，M2DAx1，NRFLAGx1，NR Myeloblast is still 17%CHAGx1，CR。臍 血骨 髓動員后外周血造血細胞移植白血病再生障礙性貧血自身免疫性疾病某些惡性實體瘤20世紀中葉生命科學的里程碑 腎 臟 移 植 骨 髓 移 植

37、墨里Joseph E. Murray美國波士頓Peter Bent Brigham醫(yī)院1919年- 托馬斯E. Donnall Thomas美國波士頓Peter Bent Brigham醫(yī)院1920年- 骨髓移植外周血干細胞移植骨髓和干細胞采集1989年完成的河南醫(yī)科大學首例MAC預(yù)處理自體骨髓移植1998年4月，我國第一例同胞臍血干細胞移植治療急性白血病獲得成功2003年我省首例非血緣臍血干細胞移植治療急性白血病成功 白血病 小 結(jié)明確診斷，正確分型。判斷預(yù)后，選擇治療。急性早幼粒細胞白血病 診斷治療進展 急性早幼粒細胞白血病特征AML 10-15%。臨床表現(xiàn)：血細胞減少和凝血異常。異常早幼

38、粒細胞增生。對蒽環(huán)類藥物非常敏感。對全反式維甲酸特效。早期死亡和復發(fā)是兩個難題。AML的FAB分型M1 急性微分化型原始粒細胞白血病M2 急性部分分化型原始粒細胞白血病M3 急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）M4 急性粒-單細胞白血病 M5 急性單核細胞白血病M6 急性紅白血病M7 急性巨核細胞白血病AML的WHO分類 伴有重現(xiàn)性遺傳學異常AML一、AML伴有t（8；21）（q22；q22），（AML1/ETO）二、AML伴有inv（16）（p13q22）或t（16；16）（p13；q22），（CBF/MYHII）三、APL伴有t（15；17）（q22；q12）或（PML/RAR）及其變異型四、A

39、ML伴有11q23（MLL）異常伴有多系發(fā)育異常AML一、繼發(fā)于MDS或MDS/MPD二、無先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2個或2個以上系別中發(fā)育異常的細胞 至少占該系的50%治療相關(guān)性AML和MDS一、烷化劑相關(guān)型二、拓撲異構(gòu)酶2抑制劑相關(guān)型（某些可為淋巴細胞型）三、其他急性早幼粒細胞白血病 M3a 粗顆粒型M3b細顆粒型POX染色強陽經(jīng)典： 大多數(shù)（80%）粗顆粒型， 變異形： 細顆粒 1520%少見： 嗜堿變異形（胞漿嗜堿，核/漿 比值高，顆粒無或稀少）狹義概念：急性早幼粒細胞白血病伴有t (15; 17)(q22;q21)或PML/RAR 急性早幼粒細胞白血病 ANLL-M3 急

40、性早幼粒細胞白血病原理 化 療七十年代： DACR 50-60%八十年代： DACR 70-80%治療失?。撼跗冢撼鲅又?骨髓抑制期： 感染 耐藥： 10%20%患者全反式維甲酸(ATRA)誘導分化治療急性早幼粒細胞白血病 優(yōu)點： 緩解率高，凝血異常快速改善缺點： ATRA綜合癥 耐藥（單一ATRA 、ATRA+化療維持）誘導分化治療的背景1980年，Breitman 等報道，維甲酸可以誘導 HL-60細胞株分化成熟。1983-1984年，國外學者嘗試用維 A酸（13-cRA）治療APL。1986年，上海血液學研究所采用全反式維 A酸（ATRA）治療APL取得了極大的成功。（Blood, 1

41、988, 72(2):567-572)火 花Flynn PJ, Miller WJ, Weisdorf DJ, Arthur DC, Brunning R, Branda RF. Retinoic acid treatment of acute promyelocytic leukemia: in vitro and in vivo observations. Blood. 1983 Dec;62(6):1211-7. Sampi K, Honma Y, Hozumi M, Sakurai M. Discrepancy between in-vitro and in-vivo inductio

42、ns of differentiation by retinoids of human acute promyelocytic leukemia cells in relapse. Leuk Res. 1985;9(12):1475-8. Huang ME, Ye YC, Chen SR, Chai JR, Zhoa L, Gu LJ, Wang ZY. Use of all-trans retinoic acid in the treatment of acute promyelocytic leukemia. Blood. 1988 Aug;72(2):567-72. (1986 Chin