死亡記錄和死亡病例討論記錄

1、死亡記錄和死亡病例討論記錄死亡記錄和死亡病例討論記錄第1頁(yè)十八項(xiàng)關(guān)鍵制度1.首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2.三級(jí)醫(yī)師查房制度3.疑難病例討論制度4.會(huì)診制度5.急危重患者搶救制度6.手術(shù)分級(jí)分類管理制度7.術(shù)前討論制度8.死亡病例討論制度9.查對(duì)制度210.病例書(shū)寫與管理制度11.值班與交接班制度12.分級(jí)護(hù)理制度13.新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度14.危急值匯報(bào)制度15.抗菌藥品分級(jí)管理制度16.手術(shù)安全核查制度17.臨床用血審查制度18.信息安全管理制度死亡記錄和死亡病例討論記錄第2頁(yè)3 概述（略）24h內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求及格式死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求及格式死亡病例討論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求及格式死亡記錄和死亡病例討論記

2、錄第3頁(yè)4二、24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求及格式死亡記錄和死亡病例討論記錄第4頁(yè)5(一)二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求1、患者入院不足二十四小時(shí)死亡，能夠書(shū)寫二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)。2、在患者死亡后二十四小時(shí)內(nèi)完成，由執(zhí)業(yè)醫(yī)師書(shū)寫，上級(jí)醫(yī)師審簽。3、內(nèi)容包含患者姓名,性別、年紀(jì)、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院時(shí)情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診療、醫(yī)師署名等。死亡記錄和死亡病例討論記錄第5頁(yè)64、如已書(shū)寫完成入院統(tǒng)計(jì)，可按普通患者病歷書(shū)寫格式和要求書(shū)寫相關(guān)病歷內(nèi)容。5、如患者入院不到8小時(shí)死亡，可不寫首次病程統(tǒng)計(jì)，搶救統(tǒng)計(jì)寫在診療經(jīng)過(guò)中，如入院超出8小時(shí)死亡者，

3、需要在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成首次病程統(tǒng)計(jì)。死亡記錄和死亡病例討論記錄第6頁(yè)7(二)二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)格式(格式幻燈片)死亡記錄和死亡病例討論記錄第7頁(yè)8 科室 二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)住院號(hào) 姓名： 職業(yè)： 性別： 入院時(shí)間： 年紀(jì)： 死亡時(shí)間：(準(zhǔn)確到分鐘) 主訴： 入院情況： 入院診療： 診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）： 死亡診療： 死亡原因： 醫(yī)師署名：上級(jí)醫(yī)師/經(jīng)治醫(yī)師死亡記錄和死亡病例討論記錄第8頁(yè)9（三）24小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)示例死亡記錄和死亡病例討論記錄第9頁(yè)10 科室：心內(nèi)科 二十四小時(shí)內(nèi)入院死亡統(tǒng)計(jì)住院號(hào)：14066763 姓名：高 職業(yè)：農(nóng)民 性別：男 入院時(shí)間：-06-27，0

4、9:00 年紀(jì)：74歲 死亡時(shí)間：-06-27，16:40 主訴：咳嗽、咳痰10天，氣喘、心悸2天。 現(xiàn)病史：患者10天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳吐少許粘白痰，自服“紅霉素”“傷風(fēng)止咳糖漿”后不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。近2天出現(xiàn)氣喘、心悸、尤以活動(dòng)后顯著。昨天在當(dāng)?shù)剜l(xiāng)衛(wèi)生院輸液治療一次（用藥不祥），未見(jiàn)好轉(zhuǎn),且出現(xiàn)惡心。1年前曾患“急性心肌梗死”。體查：T 36，P 100次/分，R 23次/分，BP 96/76mmHg。精神軟弱，表情冷淡，唇稍紺，顏面輕度浮腫。中度呼吸困難，雙肺呼吸音增粗，雙側(cè)中下肺底部可聞干性羅音和細(xì)小水泡音。心界不大，心率100次/分，心律整齊，心音低鈍，未聞及雜音。腹平坦，軟，未觸及肝脾

5、?；?yàn)白細(xì)胞11109/L，中性85%；胸片：雙肺紋理增粗，雙肺下野可見(jiàn)小片狀陰影。心電圖：陳舊性下壁心肌梗死。死亡記錄和死亡病例討論記錄第10頁(yè)11 入院診療：1、支氣管肺炎； 2、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?3、陳舊性下壁心肌梗死； 心功效IV級(jí)。 診療經(jīng)過(guò)：入院后給予抗感染、化痰、止咳等治療后，病情有好轉(zhuǎn)。16:05患者去廁所大便后，喘憋突然加重，脈搏微弱，咳粉紅色泡沫樣痰，雙肺充滿哮鳴音，心音低鈍。馬上給呋塞米20mg，喘定0.25g，地塞米松5mg靜推，病情無(wú)好轉(zhuǎn)。于16:14呼吸停頓。馬上給予尼可剎米0.375g靜推，無(wú)效。家眷拒絕氣管插管并簽署知情同意書(shū)。給面罩加手壓氣囊輔助呼吸

6、，并給尼可剎米1.875g加入液體連續(xù)靜滴，接心電監(jiān)護(hù)呈室顫。馬上給予胸外心臟按壓，準(zhǔn)備好除顫器后給300J電除顫，無(wú)效；給腎上腺素1mg靜推，利多卡因75mg靜推后，再次300J電除顫，仍無(wú)效，很快出現(xiàn)心電停頓。繼續(xù)胸外心臟按壓，輔助通氣，重復(fù)靜推腎上腺素等藥，心電監(jiān)護(hù)連續(xù)直線，搶救35分鐘無(wú)效，于16:40臨床死亡。王主任醫(yī)師，高主治醫(yī)師，李住院醫(yī)師，王主管護(hù)師，張護(hù)士參加了搶救?；颊邇鹤訐尵葧r(shí)在場(chǎng)，拒絕做尸解并簽署知情同意書(shū)。死亡記錄和死亡病例討論記錄第11頁(yè)12 死亡診療：1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病； 陳舊性下壁心肌梗死； 心功效IV級(jí)； 急性左心衰竭； 2、支氣管肺炎。 死亡原因：

7、急性左心衰竭。 主治醫(yī)師：高/李死亡記錄和死亡病例討論記錄第12頁(yè)李XX,女性，73歲，農(nóng)民，已婚主訴：摔傷致左髖部疼痛、腫脹、活動(dòng)受限20天?，F(xiàn)病史：患者20天前騎三輪車時(shí)不慎摔傷，當(dāng)即出現(xiàn)左髖部猛烈疼痛、活動(dòng)受限，逐步腫脹，即刻送至當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院診治，拍X線片示左股骨粗隆間骨折，給予制動(dòng)休息、靜脈輸液等治療，患者回家休養(yǎng)，臥床期間癥狀不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，7天前發(fā)覺(jué)左下肢腫脹、疼痛加劇，遂為求深入治療入我院就診。13基礎(chǔ)信息死亡記錄和死亡病例討論記錄第13頁(yè)既往史：腦梗塞病史多年，常年口服“阿司匹林”等藥品治療，現(xiàn)病情穩(wěn)定，無(wú)腦梗塞后遺癥表現(xiàn)。無(wú)“高血壓、糖尿病”史，無(wú)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病病史，無(wú)

8、手術(shù)、外傷及輸血史，無(wú)藥品及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：生于原籍，久居河北，無(wú)煙酒等特殊不良癖好。14死亡記錄和死亡病例討論記錄第14頁(yè)左股骨粗隆間骨折，斷成角顯著。（圖）15死亡記錄和死亡病例討論記錄第15頁(yè)1.竇性心律；2.頻發(fā)房早二聯(lián)律；3.左室高電壓；4.輕度st段改變。16心電圖死亡記錄和死亡病例討論記錄第16頁(yè)下肢血管彩超顯示：左側(cè)下肢靜脈血栓 形成（左側(cè)股總靜 脈、股淺靜脈、股深靜脈、腘靜脈及大隱靜脈可見(jiàn)實(shí)性回聲）17死亡記錄和死亡病例討論記錄第17頁(yè)左膝以下腫脹顯著18死亡記錄和死亡病例討論記錄第18頁(yè)1.左股骨粗隆間骨折2.骨質(zhì)疏松癥3.左下肢靜脈血栓形成4.腦梗塞19入院初步診療死

9、亡記錄和死亡病例討論記錄第19頁(yè)20三、死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求及格式死亡記錄和死亡病例討論記錄第20頁(yè)21（一）死亡統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求1、死亡統(tǒng)計(jì)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者在住院期間診療治療和搶救經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)。應(yīng)該在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成，上級(jí)醫(yī)師審簽。統(tǒng)計(jì)死亡時(shí)間要準(zhǔn)確到分鐘。死亡統(tǒng)計(jì)另立專頁(yè)。2、死亡統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含入院時(shí)間、死亡時(shí)間、入院時(shí)情況、入院診療、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診療等。死亡記錄和死亡病例討論記錄第21頁(yè)22入院情況：包含主要癥狀、體征，有意義輔助檢驗(yàn)結(jié)果等。診療經(jīng)過(guò)：統(tǒng)計(jì)患者住院后病情演變和診治情況,重點(diǎn)統(tǒng)計(jì)死亡前病情惡化和搶救經(jīng)過(guò)。死亡診療：包含患者死亡前各種

10、疾病。死亡原因：指造成患者死亡直接原因。死亡記錄和死亡病例討論記錄第22頁(yè)23四、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求及格式死亡記錄和死亡病例討論記錄第23頁(yè)24(一)死亡病例討論統(tǒng)計(jì)書(shū)寫要求1、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)是由科主任或具副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論分析統(tǒng)計(jì)。死亡病例討論統(tǒng)計(jì)在患者死亡一周內(nèi)完成,特殊病例盡快討論。2、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)內(nèi)容包含：討論日期、主持人和參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職稱、詳細(xì)討論意見(jiàn)，主持人總結(jié)意見(jiàn)，統(tǒng)計(jì)者署名等。死亡記錄和死亡病例討論記錄第24頁(yè)253、護(hù)士長(zhǎng)，參加搶救值班護(hù)士必須參加討論會(huì)議并主動(dòng)講話。4、死亡病例討論會(huì)議討論內(nèi)容應(yīng)圍繞對(duì)患者死亡

11、診療、死亡原因以及對(duì)患者治療、搶救過(guò)程中成功經(jīng)驗(yàn)或微弱步驟以及改進(jìn)辦法進(jìn)行分析討論；要統(tǒng)計(jì)每一位講話人詳細(xì)講話內(nèi)容。含有高級(jí)職稱醫(yī)師講話要表達(dá)本病在我國(guó)外診療、治療方面新進(jìn)展。死亡記錄和死亡病例討論記錄第25頁(yè)265、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)由住院醫(yī)師書(shū)寫，主持人審查、修改并署名。6、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)要另立專頁(yè)，置于死亡統(tǒng)計(jì)之后，歸檔于病案中。死亡記錄和死亡病例討論記錄第26頁(yè)27（三）對(duì)死亡病歷和科室召開(kāi)死亡病例 討論會(huì)議幾點(diǎn)說(shuō)明和要求1、在召開(kāi)死亡病例討論會(huì)議之前，要認(rèn)真做好參會(huì)準(zhǔn)備工作。要復(fù)習(xí)原有病歷資料，看主要診療提出是否合理，主要診療依據(jù)（癥狀、體征、起決定作用輔助檢驗(yàn)資料）是否充分？病情惡

12、化發(fā)生在什么時(shí)間？有沒(méi)有誘因？采取了哪些救治辦法？效果怎樣？要查病程統(tǒng)計(jì)，查護(hù)理統(tǒng)計(jì)，查醫(yī)囑、查輔助檢驗(yàn)資料?？赡苓€要有針對(duì)性地查閱相關(guān)教科書(shū)，才可能使一些問(wèn)題得到合理解釋。管床醫(yī)師更應(yīng)對(duì)全部病歷資料要進(jìn)行歸納、總結(jié)。在匯報(bào)病歷時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)明扼要地講述病歷大致情況，重點(diǎn)講清病情惡化情況和治療、搶救過(guò)程。對(duì)病人死亡診療、死亡原因應(yīng)該提出自己看法。死亡記錄和死亡病例討論記錄第27頁(yè)282、值班護(hù)士和護(hù)士長(zhǎng)講話能夠談所觀察到病人臨終時(shí)表現(xiàn)，重點(diǎn)是從護(hù)理角度談怎樣配合醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行治療和搶救?？偨Y(jié)在對(duì)該患者治療、搶救過(guò)程中成功經(jīng)驗(yàn)和需要改進(jìn)地方。死亡記錄和死亡病例討論記錄第28頁(yè)293、各級(jí)醫(yī)師講話主要是圍

13、繞死亡診療、死亡原因進(jìn)行分析、闡述。含有高級(jí)職稱醫(yī)師講話要表達(dá)該患者主要疾病當(dāng)前我國(guó)外在診療治療方面最新進(jìn)展。死亡記錄和死亡病例討論記錄第29頁(yè)304、會(huì)議主持人最終對(duì)上述講話人講話內(nèi)容進(jìn)行歸納、總結(jié)。就患者死亡診療、死亡原因給予必定性表述，對(duì)科室在患者住院期間診療、治療、最終搶救等工作進(jìn)行客觀評(píng)價(jià),總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)或提出需要改進(jìn)地方。最終，主持人對(duì)“死亡病例討論統(tǒng)計(jì)”審查、修改并署名。死亡記錄和死亡病例討論記錄第30頁(yè)315、在一份死亡病歷中，對(duì)患者死亡診療、死亡原因在死亡統(tǒng)計(jì)、病案首頁(yè)相關(guān)內(nèi)容必須與死亡病例討論主持人總結(jié)講話內(nèi)容一致。死亡記錄和死亡病例討論記錄第31頁(yè)326、死亡病歷是必查。每

14、個(gè)科室對(duì)死亡病歷必須整理好。死亡病歷資料一定要齊備、完整。死亡病歷資料除了含有合格普通病歷所含有入院統(tǒng)計(jì)、首次病程統(tǒng)計(jì)、首次上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)以及其它醫(yī)療文件外，還必須含有搶救統(tǒng)計(jì)、死亡統(tǒng)計(jì)和死亡病例討論統(tǒng)計(jì)。另外，每一份死亡病歷還必須含有門診病歷附在病案之后。死亡記錄和死亡病例討論記錄第32頁(yè)337、科室對(duì)每一例死亡病例都必須認(rèn)真召開(kāi)死亡病例討論會(huì)議，都必須有死亡病例討論統(tǒng)計(jì)。不論是正常死亡還是意外死亡（如住院期間跳樓，吊脖子），或入院不足二十四小時(shí)死亡病例，都要進(jìn)行死亡病例討論，都要有死亡病例討論統(tǒng)計(jì)。沒(méi)有，就是一個(gè)重大缺點(diǎn)，而且，你在死亡病例討論方面分就沒(méi)有了。沒(méi)有了，就談不上什么質(zhì)量。每個(gè)科室都要建立死亡病例