新生兒顱內(nèi)出血診療

1、新生兒顱內(nèi)出血診療新生兒顱內(nèi)出血診療第1頁病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血診療第2頁病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血診療第3頁病因和發(fā)病機(jī)制早產(chǎn)缺氧窒息外傷(以產(chǎn)傷為主)其它 新生兒顱內(nèi)出血診療第4頁早產(chǎn)32W早產(chǎn)兒胚胎生發(fā)基質(zhì)未成熟毛細(xì)血管網(wǎng)血管壁僅有一層內(nèi)皮細(xì)胞缺乏膠原和彈力纖維支撐缺 氧出 血小腦軟腦膜下顆粒層腦室周圍室管膜下小靜脈系統(tǒng)易發(fā)生血流動力學(xué)改變血管壁破裂室管膜下出血腦室周圍白質(zhì)出血腦室出血血液外滲毛細(xì)血管破裂穿破室管膜動脈壓呈“U”字形走向匯于Galen靜脈新生兒顱內(nèi)出血診療第5頁胚胎生發(fā)層基質(zhì)示意圖（水平面）尾狀核頭部尾狀核尾部內(nèi)囊丘

2、腦側(cè)腦室前角側(cè)腦室后角胚胎生發(fā)層基質(zhì)新生兒顱內(nèi)出血診療第6頁缺 氧 窒 息窒息缺氧血管內(nèi)壓增加低氧血癥、高碳酸血癥腦內(nèi)毛細(xì)血管缺血性損傷出血腦內(nèi)毛細(xì)血管破裂出血動脈壓壓力被動性血流腦靜脈血管破裂出血靜脈淤滯、血栓形成腦血管擴(kuò)張動脈壓新生兒顱內(nèi)出血診療第7頁產(chǎn)傷胎兒頭部過分受壓機(jī)械性損傷新生兒顱內(nèi)出血診療第8頁胎兒頭部過分受壓 胎兒過大 產(chǎn)程延長 胎位不正新生兒顱內(nèi)出血診療第9頁 胎頭吸引 臀牽引 急 產(chǎn)機(jī)制性損傷天幕、大腦鐮撕裂、腦表淺靜脈破裂硬腦膜下出血 產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒顱內(nèi)出血診療第10頁醫(yī)源性 頻繁操作（頭皮靜脈穿刺、加壓給氧、 吸 痰、氣管插管、機(jī)械通氣時呼吸機(jī)參數(shù)設(shè) 置不妥等） 輸入高

3、滲溶液（碳酸氫鈉、葡萄糖等）新生兒凝血功效不足、肝功效不成熟、或患其它出血性疾病母患原發(fā)性血小板性紫癜其 它新生兒顱內(nèi)出血診療第11頁病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血診療第12頁臨床表現(xiàn) 常見癥狀和體征 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 硬腦膜下出血 小腦出血 腦實質(zhì)出血 新生兒顱內(nèi)出血診療第13頁意識改變 激惹、嗜睡、昏迷呼吸改變 增快或減慢、呼吸暫停顱內(nèi)壓增高 腦性尖叫、前囟隆起、驚厥眼征 凝視、斜視、眼球震顫瞳孔 不對稱、對光反應(yīng)遲鈍肌張力 增高、減低或消失其它 黃疸、貧血常見癥狀和體征新生兒顱內(nèi)出血診療第14頁 腦室周圍-腦室內(nèi)出血 PVH-IVHPeri

4、ventricular-Intraventricular Haemorrhage 級 室管膜下出血 級 腦室內(nèi)出血，無腦室擴(kuò)充 級 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)充 級 腦室內(nèi)出血伴腦實質(zhì)出血頭顱影像學(xué)檢驗分為四級新生兒顱內(nèi)出血診療第15頁 腦室內(nèi)出血分級示意圖（水平面）級級級級新生兒顱內(nèi)出血診療第16頁是引發(fā)早產(chǎn)兒死亡主要原因之一發(fā)病率 GA愈小、BW愈低，發(fā)病率愈高 GA 32周、 BW 1500g高達(dá)40%50%以上出血發(fā)生時間 50%在生后24h，90% 在72h， 僅少數(shù)發(fā)病較晚預(yù)后 級級出血絕大個別存活、預(yù)后好 級級出血者50%以上死亡，幸存者半 數(shù)以上遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥 臨床特點新生兒顱內(nèi)出

5、血診療第17頁頭顱B超A 左矢狀切面 B 右矢狀切面 雙側(cè)室管膜下強(qiáng)回聲光團(tuán)（箭頭） 室管膜下出血新生兒顱內(nèi)出血診療第18頁頭顱B超腦室內(nèi)出血伴室管膜下出血左矢狀切面:室管膜下出血（綠箭頭）側(cè)腦室內(nèi)出血（黃箭頭）,側(cè)腦室無擴(kuò)張新生兒顱內(nèi)出血診療第19頁頭顱B超 腦室內(nèi)出血伴腦室擴(kuò)張冠狀切面 : 雙側(cè)腦室內(nèi)出血，側(cè)腦室顯著擴(kuò)充，左側(cè)更顯著。新生兒顱內(nèi)出血診療第20頁頭顱B超腦室內(nèi)、腦實質(zhì)出血 冠狀切面 :右側(cè)腦室內(nèi)出血(綠箭頭)破入臨近腦實質(zhì)右顳-枕葉腦實質(zhì)出血（紅箭頭）.新生兒顱內(nèi)出血診療第21頁頭顱CT室管膜下出血(箭頭）室管膜下(綠箭頭）及側(cè)腦室體部出血(紅箭頭）新生兒顱內(nèi)出血診療第22頁

6、頭顱CT側(cè)腦室積血(藍(lán)箭頭） 、左側(cè)腦室旁腦實質(zhì)小血腫(黃箭頭） 右室管膜下出血(粉紅箭頭） 腦室內(nèi)出血(綠箭頭） 腦室擴(kuò)充（黃箭頭）新生兒顱內(nèi)出血診療第23頁頭顱CT腦室內(nèi)出血、腦室擴(kuò)充新生兒顱內(nèi)出血診療第24頁原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血 SAH Primary Subarachoid Haemorrhage 出血原發(fā)部位在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，不包含硬膜下、腦室內(nèi)或小腦等部位出血后向蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)展 蛛網(wǎng)膜下腔（箭頭所表示）新生兒顱內(nèi)出血診療第25頁是新生兒常見出血類型病因 主要為缺氧、酸中毒、產(chǎn)傷預(yù)后 大多出血量少，無臨床癥狀，預(yù)后良好個別經(jīng)典病例 生后第2天發(fā)生驚厥，但發(fā)作 間歇表現(xiàn)正常極少數(shù)病例 大

7、量出血短期內(nèi)死亡主要后遺癥 交通性或阻塞性腦積水 臨床特點新生兒顱內(nèi)出血診療第26頁頭顱B超蛛網(wǎng)膜下腔出血冠狀掃描:示蛛網(wǎng)膜下腔（E）和半球裂隙（I）顯著增寬，蛛網(wǎng)膜和皮層表面回聲增強(qiáng)，S為矢狀竇新生兒顱內(nèi)出血診療第27頁頭顱CT外側(cè)中央溝及大腦表面溝多發(fā)淺條狀及點狀高密度影,蛛網(wǎng)膜下腔出血（箭頭所表示）,大腦彌漫性水腫新生兒顱內(nèi)出血診療第28頁硬腦膜下出血 SDH Subdural Hemorrhage由產(chǎn)傷引發(fā)多見于足月巨大兒硬腦膜下腔（黑箭頭所表示）新生兒顱內(nèi)出血診療第29頁臨床特點出血量少 無癥狀，少數(shù)數(shù)月后發(fā)生慢性硬腦 膜下積液出血量多 出生24小時后出現(xiàn)驚厥、偏癱和斜視嚴(yán)重天幕、大

8、腦鐮撕裂和大腦表淺靜脈破裂 出生后數(shù)小時死亡 新生兒顱內(nèi)出血診療第30頁頭顱B超硬腦膜下出血冠狀切面:右側(cè)大腦半球（頂額顳葉）表面大片無回聲暗區(qū)，腦實質(zhì)受壓變形（箭頭） 右側(cè)硬腦膜下大量出血。新生兒顱內(nèi)出血診療第31頁頭顱CT硬腦膜下出血（箭頭所表示）新生兒顱內(nèi)出血診療第32頁 天幕緣出血 （箭頭所表示）頭顱CT新生兒顱內(nèi)出血診療第33頁小腦出血 CH Cerebellar Hemorrhage包含 原發(fā)性小腦出血 腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出 血擴(kuò)散至小腦 靜脈出血性梗死 產(chǎn)傷引發(fā)小腦撕裂新生兒顱內(nèi)出血診療第34頁多見于GA32周、 BW1500g早產(chǎn)兒或有產(chǎn)傷史足月兒 嚴(yán)重者出現(xiàn)腦干癥狀頻繁呼吸暫

9、停、瞳孔改變、心動過緩，可在短時間內(nèi)死亡 臨床特點新生兒顱內(nèi)出血診療第35頁頭顱B超小腦出血冠狀切面顯示小腦部位彌漫性強(qiáng)回聲改變，左矢狀切面示小腦回聲顯著增強(qiáng)，小腦失去正常形態(tài)，邊緣不規(guī)則小腦出血（箭頭） 冠狀切面矢狀切面新生兒顱內(nèi)出血診療第36頁頭顱MRI小腦出血（箭頭所表示）新生兒顱內(nèi)出血診療第37頁腦實質(zhì)出血 IPH intraparenchymal haemorrhage小靜脈栓塞、毛細(xì)血管壓力增高、破裂所致出血部位、量不一樣，臨床表現(xiàn)及預(yù)后而異腦干出血有腦干癥狀，而前囟張力不高主要后遺癥為腦癱、癲癇和精神發(fā)育遲緩出血部位可液化形成囊腫，與腦室相通形成 腦穿通性囊腫 新生兒顱內(nèi)出血診療

10、第38頁頭顱B超腦實質(zhì)出血冠狀切面:雙側(cè)大腦半球團(tuán)塊狀強(qiáng)回聲光團(tuán)，左側(cè)更重，腦中線輕度移位腦實質(zhì)出血（箭頭)新生兒顱內(nèi)出血診療第39頁HIE并皮層下多發(fā)灶狀出血（紅箭頭）白質(zhì)小血腫（黃箭頭）白質(zhì)廣泛性水腫 頭顱CT新生兒顱內(nèi)出血診療第40頁半卵圓中心出血（紅箭頭）皮層下出血（黃箭頭）頭顱CT新生兒顱內(nèi)出血診療第41頁右側(cè)室管膜下出血（紅箭頭）白質(zhì)血腫 （綠箭頭）頭顱CT新生兒顱內(nèi)出血診療第42頁彌漫性皮層下出血（綠箭頭）及基底節(jié)出血（黃箭頭） ，彌漫性水腫頭顱MRI新生兒顱內(nèi)出血診療第43頁病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血診療第44頁診 斷病史、癥狀、體征 提供診療線索 頭

11、顱B超 、 CT、MRI 確診新生兒顱內(nèi)出血診療第45頁頭顱B超 無創(chuàng)、價廉、床邊操作、連續(xù)進(jìn)行對PVH-IVH及白質(zhì)軟化（PVL）、多囊腦軟化分辨率高首選生后37天進(jìn)行，1周后動態(tài)監(jiān)測 檢驗PVL最正確時間是生后3 4周新生兒顱內(nèi)出血診療第46頁CT 有利于了解顱內(nèi)出血類型最適檢驗時間為生后25天新生兒顱內(nèi)出血診療第47頁MRI 分辨率高，無創(chuàng)、無X線輻射危害軸位、矢狀位及冠狀位成像清楚顯示顱后窩及腦干等B超和CT不易探及部位病變新生兒顱內(nèi)出血診療第48頁病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診療治療預(yù)后預(yù)防新生兒顱內(nèi)出血診療第49頁治 療支持療法止血控制驚厥降低顱內(nèi)壓治療腦積水新生兒顱內(nèi)出血診療第50頁支

12、持療法保持患兒平靜，盡可能防止搬動、 及刺激性操作維持正常PaO2、PaCO2、pH、 滲透壓及灌注壓新生兒顱內(nèi)出血診療第51頁止 血維生素K1 5mg/d 維生素C 0.10.5/d 止血敏 0.125/d新生兒顱內(nèi)出血診療第52頁控制驚厥首選 苯巴比妥鈉 負(fù)荷量20mg/kg，1530分鐘內(nèi)靜脈滴入 若不能控制驚厥，1小時后可加用10mg/kg 維持量為5mg/（kgd） 安定 苯巴比妥鈉無效時加用 劑量0.30.5 mg/kg，靜滴注意 兩藥適用對呼吸抑制 高膽紅素血癥患兒須慎用 新生兒顱內(nèi)出血診療第53頁 降低顱內(nèi)壓顱內(nèi)高壓癥狀速尿每次0.51.0mg/kg，每日23次，靜注中樞性呼吸衰竭小劑量甘露醇 每次0.250.5g/kg，靜注，天天23次新生兒顱內(nèi)出血診療第54頁治療腦積水降低腦脊液 乙酰唑胺 50100mg/kg.d，分34次口服級 級PVH-IVH 病情穩(wěn)定后（生后2周左右）連續(xù)腰椎穿