放射性肺炎的診治

1、放射性肺炎的診治放射性肺炎的診治第1頁目錄江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療1放射性肺炎病理生理2放射性肺炎診療3放射性肺炎治療4放射性肺炎的診治第2頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療腫瘤放射治療是經(jīng)過放射線（高能X射線、r射線、電子線）電離輻射治療良惡性腫瘤治療方法1895年倫琴發(fā)覺X線后大家開始用X線治療腫瘤正常組織和腫瘤組織對射線有著不一樣敏感性和修復(fù)能力，正常組織修復(fù)能力顯著強于腫瘤組織放射性肺炎的診治第3頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療分類放射治療分類當(dāng)代放射治療 常規(guī)放射治療 放射性肺炎的診治第4頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療分類：常規(guī)放射治療技

2、術(shù)是指在X線模確定位下確定病灶治療范圍（靶區(qū)），經(jīng)過鈷60治療機或直線加速器實施照射放療技術(shù)吸收劑量是指單位質(zhì)量組織或器官吸收輻射能量大小，吸收劑量單位為戈瑞(Gy)，1Gy相當(dāng)于輻射授予每千克質(zhì)量組織或器官能量為1焦耳放射性肺炎的診治第5頁關(guān)于腫瘤放射治療分類：照射方法是天天照射一次，每次1.82.0Gy,每七天5次，67周內(nèi)照射6070Gy在4050天內(nèi)照射6070Gy是一個對多數(shù)正常組織造成不一樣程度損傷，而難以徹底根除多數(shù)腫瘤方法 江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第6頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療分類三維適形放療3D-CRT：多年來，影像診療圖像計算機處理使得人體內(nèi)

3、放療靶區(qū)和鄰近主要組織器官能夠三維重建，因而實現(xiàn)了臨床上以三維放療計劃指導(dǎo)下三維適形放療廣義上講，在三維影像重建基礎(chǔ)上、在三維治療計劃指導(dǎo)下實施射線劑量體積與靶體積形狀相一致放療都應(yīng)稱為三維適形放療 放射性肺炎的診治第7頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療分類許多文件匯報中普通將用立體定向放射系統(tǒng)( SRS)進行頭部腫瘤三維適形放療稱為立體定向放療(SRT),而稱軀干腫瘤放療為三維適形放療3D-CRT實際上SRT、3D-CRT以及立體定向近距離放療STB等都應(yīng)屬于立體定向放療范圍放射性肺炎的診治第8頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療分類r刀：凡以產(chǎn)生r線鈷-60為能源來實施立體定

4、向放療就稱為r-刀X刀：以產(chǎn)生X射線醫(yī)用直線加速器為放射源，將定位、定向和加速器等多系統(tǒng)置于同一中心為工作基點等中心直線加速器所實施立體定向放療簡稱為X刀放射性肺炎的診治第9頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療分類調(diào)強放療IMRT是三維適形調(diào)強放療簡稱它與常規(guī)放療相比其優(yōu)勢在于：IMRT能夠滿足放療科醫(yī)生“四個最”愿望：即靶區(qū)照射劑量最大、靶區(qū)外周圍正常組織受照射劑量最小、靶區(qū)定位和照射最準(zhǔn)、靶區(qū)劑量分布最均勻。其臨床結(jié)果是：顯著提升腫瘤局控率，并降低正常組織放射損傷。 放射性肺炎的診治第10頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科關(guān)于腫瘤放射治療分類IMRT尤其適宜腫瘤周圍存在反射敏感器官或正常組織

5、,或腫瘤和正常組織相互交織,或腫瘤包繞關(guān)鍵器官生長,形成特殊而不規(guī)則靶區(qū)、或馬蹄形靶區(qū)等治療如鼻咽癌、前列腺癌、頭頸部和椎旁圍繞脊髓等腫瘤治療調(diào)強放療是今后發(fā)展方向 放射性肺炎的診治第11頁放射性肺炎定義放射性肺炎（radiation pneumonitis）核輻射事故，骨髓移植預(yù)處理，胸部腫瘤放療后常見并發(fā)癥臨床普通表現(xiàn)為早期放射性肺炎和后期放射性肺纖維化兩個階段江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第12頁放射性肺炎病因1.受照射肺容積：劑量相同時受照肺組織容積越大，發(fā)生率越高2.受照射劑量：放射劑量 60Gy會發(fā)生不一樣程度放射性肺炎3.分隔方式：總劑量相同時，分割次數(shù)越少，總療程越短

6、，放射性肺炎發(fā)病率越高4.受照射部位：上肺及近縱隔肺組織較下肺及周圍肺組織更易發(fā)生放射性肺炎；江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第13頁放射性肺炎病因5.鈷60高能X-線對肺組織損傷相對較少，發(fā)生放射性肺炎幾率低6.合并化療：放療前或放療期間作化療，促進放射性肺炎發(fā)生，一些化療藥（如博來霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、氨甲喋呤等）與放療同時使用時，除對腫瘤有增敏作用外，也提升了正常組織放射敏感性，化療時即時小劑量放療也可能發(fā)生嚴(yán)重放射性肺炎7.肺部健康情況不良，老年及兒，吸煙者易發(fā)生放射性肺炎，女性肺體積相對較小，一樣照射野發(fā)生率顯著高于男性江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第14頁放射

7、性肺炎發(fā)病機制放射性肺損傷不是單一原因損傷結(jié)果各種原因共同存在相互影響綜合調(diào)控江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第15頁放射性肺炎發(fā)病機制細(xì)胞因子學(xué)說肺II型上皮細(xì)胞損傷學(xué)說血管內(nèi)皮細(xì)胞受損學(xué)說自由基與放射性肺損傷基因?qū)W說江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第16頁細(xì)胞因子學(xué)說腫瘤壞死因子TNF 纖維母細(xì)胞生長因子bFGF轉(zhuǎn)化生長因子 （TGF-）表皮生長因子（EGF）白介素-1、 白介素-6 血小板源性生長因子PDGF 巨噬細(xì)胞生長因子MFGF纖維連接素刺激成纖維細(xì)胞增生促進膠原基因啟動形成纖維化江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第17頁肺II型上皮細(xì)胞損傷學(xué)說放射后肺II型

8、上皮細(xì)胞的異常變化可能使其分泌的前列腺素水平降低對成纖維細(xì)胞的抑制減少從而使成纖維細(xì)胞增生江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第18頁血管內(nèi)皮細(xì)胞受損學(xué)說血管內(nèi)皮細(xì)胞合成：前列腺素PGI-2 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶ACE 血漿素源激活因子PLA照射后PGI-2，ACE，PLA降低直接削弱纖溶能力江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第19頁自由基與放射性肺損傷吞噬細(xì)胞受炎性分泌物刺激產(chǎn)生的過量自由基肺組織脂質(zhì)過氧化損傷刺激成纖維細(xì)胞增殖江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第20頁基因?qū)W說小鼠15號染色體上 MHC區(qū)域一個基因位點與放射性肺損傷相關(guān)關(guān)于人類是否存在相關(guān)敏感基因還未見報道肺移植

9、后肺纖維化發(fā)生與（TGF-）前導(dǎo)肽基因多型性相關(guān)江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第21頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎病理生理肺是放射敏感器官1、肺泡II型細(xì)胞損傷造成肺泡張力改變，肺順應(yīng)性降低，肺泡塌陷和不張2、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷造成肺血流灌注改變及血管通透性增加，微血栓形成，毛細(xì)血管堵塞放射性肺炎的診治第22頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎病理生理放射性肺炎是由炎性因子介導(dǎo)急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)，是一個淋巴細(xì)胞性肺泡炎放射性肺炎是一個超敏反應(yīng)，類似一個本身免疫性疾病，在女性更為常見放射性肺炎的診治第23頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：臨床表現(xiàn)輕者出現(xiàn)低熱，非特異性呼吸

10、道癥狀，如咳嗽，胸悶等較重者可出現(xiàn)呼吸困難，胸痛，連續(xù)性干咳，可有少許白痰或痰中帶血嚴(yán)重放射性肺炎，臨床主要出現(xiàn)急性呼吸窘迫，高熱，可造成死亡放射性肺炎的診治第24頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：臨床表現(xiàn)放射性肺炎發(fā)生時間普通在放療后1-3個月化療后進行放療病人，放射性肺炎?？砂l(fā)生在放療中或放療即將結(jié)束時候放射性肺炎急性期過后，臨床癥狀減輕，但組織學(xué)改變繼續(xù)發(fā)展，逐步進入纖維化期放射性肺纖維化常發(fā)生在放療結(jié)束后2-4個月以后放射性肺炎的診治第25頁放射性肺炎診療：臨床表現(xiàn)檢驗肺部多數(shù)無陽性體征當(dāng)出現(xiàn)廣泛肺纖維化時，肺泡呼吸音普遍減弱，可聞及捻發(fā)音繼發(fā)細(xì)菌感染，可聞及干濕性羅音江漢大學(xué)

11、從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第26頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：輔助檢驗試驗室檢驗輕者：可無顯著異常；重者： WBC升高或降低，血氣分析示氧分壓（PO2） 下降，二氧化碳分壓（PCO2）升 血漿和或肺組織中腫瘤壞死因子，白介素-1，細(xì)胞內(nèi)粘附分子可增高放射性肺炎的診治第27頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：輔助檢驗早期胸片顯示與放射野一致彌漫性片狀密度增高影組織學(xué)改變?yōu)榫植考毙詽B出，伴有間質(zhì)水腫肺功效改變早于胸片：彌散功效障礙，限制性通氣功效障礙。彌散功效是最敏感指標(biāo)放射性肺炎的診治第28頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：CT右側(cè)乳癌術(shù)后放療,放射性肺炎：早期表

12、現(xiàn)為照射野內(nèi)散在小片狀磨玻璃樣影，密度淡薄，邊緣含糊。放射性肺炎的診治第29頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：CT右側(cè)乳癌術(shù)后放療8個月。放射性肺炎。 放射性肺炎的診治第30頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：CT放射性肺炎的診治第31頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：CT放射性肺炎的診治第32頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：CT中期表現(xiàn)為不按肺葉、肺段分布肺實變，其內(nèi)可見有支氣管充氣征，肺泡囊、小葉間隔增厚，個別邊緣整齊，個別邊緣呈星狀，可超出放療照射野放射性肺炎的診治第33頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎診療：CT晚期表現(xiàn)為照射野內(nèi)長條狀、 大片狀密度增

13、高影，邊緣銳利呈 “刀切狀”，同側(cè)胸膜增厚，支氣管、 肺門、 縱隔、 橫膈牽拉移位等肺容積縮小改變。放射性肺炎的診治第34頁放射性肺炎診療：CT江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第35頁放射性肺炎診療：SPECT支氣管肺泡灌洗經(jīng)支氣管鏡或開胸肺活檢江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第36頁診療標(biāo)準(zhǔn)胸部接受放射治療的病史胸片或 CT 檢查在照射野內(nèi)出現(xiàn)肺組織炎性改變的影像學(xué)征象者江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第37頁判別診療非放射性肺炎1.肺炎支原體肺炎2.肺炎球菌性肺炎3.葡萄球菌肺炎4.克雷白桿菌肺炎5.抗癌藥物所致間質(zhì)性肺炎江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第3

14、8頁判別診療肺結(jié)核肺部腫瘤江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第39頁放射性肺炎治療糖皮質(zhì)激素細(xì)胞毒類藥物大環(huán)內(nèi)酯類抗生素秋水仙堿氟伐他汀江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第40頁放射性肺炎治療還原型谷胱甘肽己酮可可堿前列腺素 E1甲苯吡啶酮角質(zhì)細(xì)胞生長因子KGF江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第41頁放射性肺炎治療中醫(yī)中藥干擾素基因治療氨磷汀江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎的診治第42頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎治療：糖皮質(zhì)激素分類按作用連續(xù)時間分類短效藥品 氫化可松和可松，作用時間為8-12小時中效藥品 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用時間為12-36小時長

15、期有效藥品 地塞米松、倍他米松，作用時間為36-54小時按給藥路徑分類口服、注射、吸入、局部外用放射性肺炎的診治第43頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎治療：治療首選激素： 急性期：潑尼松40-60mg/d口服或1mg/kg/d，癥狀改進后逐步減量10-15mg/d，總療程3-8周； 重癥：甲潑尼龍40-160mg/d靜滴癥狀緩解后逐步減量改為口服甲潑尼龍或潑尼松。 激素對放射性肺纖維化(慢性放射性肺損傷)效果差放射性肺炎的診治第44頁江漢大學(xué)從屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科放射性肺炎治療：對癥支持治療：吸氧，祛痰和支氣管擴張劑應(yīng)用，以保持呼吸道通暢，是對缺氧和呼吸困難對癥處理抗生素應(yīng)用，放射性肺炎是一個淋巴細(xì)胞性肺泡炎，其病因不是細(xì)菌感染。在沒有合并感染時，抗生素應(yīng)用僅僅是作為預(yù)防用藥。當(dāng)合并細(xì)菌感染時，能夠依據(jù)細(xì)菌種類和藥敏試驗結(jié)果選擇抗生素放射性肺炎的診治