眩暈與后循環(huán)缺血分析

1、眩暈與后循環(huán)缺血分析眩暈與后循環(huán)缺血分析第1頁誤區(qū)：頭暈/眩暈 椎基底動(dòng)脈供血 不足（VBI） 頸椎病眩暈與后循環(huán)缺血分析第2頁眩暈與后循環(huán)缺血分析第3頁一.背景(Background)后循環(huán) (posterior cerebral circulation )又稱椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈，基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成。主要供血給腦干，小腦，丘腦，海馬，枕葉和個(gè)別顳葉及脊髓。眩暈與后循環(huán)缺血分析第4頁后循環(huán)缺血（posterior circulation ischemia PCI）是常見缺血性腦血管病，約占缺血性卒中20%。眩暈與后循環(huán)缺血分析第5頁1對后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)覺前循環(huán)短

2、暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）患者有顱外段頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測是因?yàn)閯?dòng)脈狹窄或閉塞造成血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對缺血狀態(tài)，稱為“頸動(dòng)脈供血不足”（carotid insufficiency）。眩暈與后循環(huán)缺血分析第6頁將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilar insufficiency，VBI）概念。眩暈與后循環(huán)缺血分析第7頁伴隨對腦缺血基礎(chǔ)和臨床認(rèn)識(shí)提升，認(rèn)為前循環(huán)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念也不再被使用。眩暈與后循環(huán)缺血分析第8頁因?yàn)閷笱h(huán)缺血認(rèn)識(shí)滯后，VB

3、I概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，如將頭暈/眩暈和一過性意識(shí)喪失歸咎于VBI、將頸椎骨質(zhì)增生看成VBI主要病因。眩暈與后循環(huán)缺血分析第9頁更有將VBI概念泛化，認(rèn)為它是一個(gè)即非正常又非缺血“相對缺血狀態(tài)”。這些情況在我國尤為嚴(yán)重，造成VBI概念不清、診療標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。眩暈與后循環(huán)缺血分析第10頁2對后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)提升80年代后，伴隨臨床研究深入（如新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究，NEMC-PCR）和研究技術(shù)發(fā)展，對PCI臨床和病因有了幾項(xiàng)主要認(rèn)識(shí)：眩暈與后循環(huán)缺血分析第11頁P(yáng)CI主要病因類同于前循環(huán)缺血，主要是動(dòng)脈粥樣硬化，頸椎骨質(zhì)增生僅是極罕見情況。眩暈與后循環(huán)缺血分析第

4、12頁后循環(huán)缺血最主要機(jī)制是栓塞。眩暈與后循環(huán)缺血分析第13頁不論是臨床表現(xiàn)或現(xiàn)有影像學(xué)檢驗(yàn)（CT，TCD，MRI，SPECT或PET）都無法可靠地界定“相對缺血狀態(tài)”。眩暈與后循環(huán)缺血分析第14頁即使頭暈和眩暈是PCI常見癥狀，但頭暈和眩暈常見病因卻并不是PCI。眩暈與后循環(huán)缺血分析第15頁基于以上認(rèn)識(shí)，國際上已用PCI概念取代了VBI概念。眩暈與后循環(huán)缺血分析第16頁3后循環(huán)缺血定義和意義PCI:后循環(huán)TIA/腦梗死。同義詞: 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血 后循環(huán)TIA與腦梗死 椎基底動(dòng)脈疾病 椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。眩暈與后循環(huán)缺血分析第17頁鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI-MRI）可發(fā)覺約半數(shù)

5、后循環(huán)TIA患者有明確梗死改變,且TIA與腦梗死界限越來越含糊 所以用PCI涵蓋后循環(huán)TIA與腦梗死，有利于臨床操作。眩暈與后循環(huán)缺血分析第18頁能夠全方面提升各級醫(yī)院相關(guān)科室（神經(jīng)科、普通內(nèi)科、骨科、老年科、耳鼻咽喉科、神經(jīng)外科和中醫(yī)科）醫(yī)務(wù)人員對后循環(huán)缺血性疾病認(rèn)識(shí),，規(guī)范相關(guān)診療和治療，并開展科學(xué)研究和科普宣傳。使用PCI概念摒棄VBI概念眩暈與后循環(huán)缺血分析第19頁二后循環(huán)缺血發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)原因1PCI主要病因和發(fā)病機(jī)制是：（1） 動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最主要血管病理基礎(chǔ)。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。眩暈與后循環(huán)缺血分析第20頁（2） 栓塞是PCI最常見發(fā)病機(jī)制，約占40%，

6、栓子主要起源于心臟、主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈起始段和基底動(dòng)脈。最常見栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。眩暈與后循環(huán)缺血分析第21頁（3） 穿支小動(dòng)脈病變：脂質(zhì)透明病、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部粥樣硬化等，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦。眩暈與后循環(huán)缺血分析第22頁P(yáng)CI少見病因和發(fā)病機(jī)制是：動(dòng)脈夾層、偏頭痛、動(dòng)脈瘤、鎖骨下盜血、纖維肌發(fā)育不良、靜脈性梗死、凝血異常、椎動(dòng)脈入顱處纖維束帶、轉(zhuǎn)頸或外傷、巨細(xì)胞動(dòng)脈炎、遺傳疾病、顱內(nèi)感染、本身免疫性病等。眩暈與后循環(huán)缺血分析第23頁2. 后循環(huán)缺血危險(xiǎn)原因（同前循環(huán)）PCI危險(xiǎn)原因：生活方式（飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏等）、肥胖高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TI

7、A病史、頸動(dòng)脈病、周圍血管病、高凝狀態(tài)、高同型半胱氨酸血癥、口服避孕藥等。眩暈與后循環(huán)缺血分析第24頁3. 頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血主要原因大量臨床研究證實(shí)與老化相關(guān)頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI主要危險(xiǎn)原因。眩暈與后循環(huán)缺血分析第25頁因?yàn)椋篜CI患者除有頸椎骨質(zhì)增生外，更有動(dòng)脈粥樣硬化，無法確定是骨贅而非動(dòng)脈粥樣硬化致病。在有或無PCI中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生程度并無顯著差異，只有血管性危險(xiǎn)原因不一樣。頸椎病與PCI關(guān)系：不大眩暈與后循環(huán)缺血分析第26頁病理研究證實(shí)椎動(dòng)脈起始段是粥樣硬化好發(fā)部位，而椎骨內(nèi)段狹窄/閉塞并不嚴(yán)重。頸椎病與PCI關(guān)系：不大眩暈與后循環(huán)缺血分析第27頁頸椎病與PCI

8、關(guān)系：不大骨贅增生不易壓迫到椎動(dòng)脈，轉(zhuǎn)頸后頭暈/眩暈并非PCIPCI者有頸椎病，但更多是有動(dòng)脈硬化絕大多數(shù)頭暈/眩暈病因是非血管性眩暈與后循環(huán)缺血分析第28頁三后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn)和診療1. 后循環(huán)缺血主要臨床表現(xiàn)腦干是主要神經(jīng)活動(dòng)部位，腦神經(jīng)、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)和主要上下行傳導(dǎo)束在其間經(jīng)過。當(dāng)血供障礙而出現(xiàn)神經(jīng)功效損害時(shí)，會(huì)出現(xiàn)各種不一樣但又相互重合臨床表現(xiàn)。所以PCI臨床表現(xiàn)多樣，缺乏刻板或固定形式，臨床識(shí)別較難。眩暈與后循環(huán)缺血分析第29頁癥狀：頭暈、眩暈、肢體或頭面部麻木、肢體無力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、視力喪失、行走不穩(wěn)或跌倒。體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺異常、步態(tài)或肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音

9、或吞咽障礙、跌倒發(fā)作、偏盲、聲嘶、Horner綜合征等。特征：一側(cè)腦神經(jīng)損害伴另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺損害交叉表現(xiàn)。PCI常見臨床癥狀：眩暈與后循環(huán)缺血分析第30頁TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（純運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺性卒中等）。常見PCI類型眩暈與后循環(huán)缺血分析第31頁P(yáng)CI預(yù)后:證據(jù)表明PCI總體預(yù)后并不比前循環(huán)缺血者差，如NEMC-PCR（新英格蘭醫(yī)學(xué)中心后循環(huán)缺血登記研究）中，407例患者中預(yù)后好者達(dá)79%。眩暈與后循環(huán)缺血分析第32頁2. 常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血臨床表現(xiàn) 腦干結(jié)構(gòu)致

10、密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)非一一對應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)PCI展現(xiàn)為交叉各種重合臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一癥狀或體征。眩暈與后循環(huán)缺血分析第33頁不到1%患者表現(xiàn)為單一癥狀或體征。如單一：頭暈、眩暈、頭昏、頭痛、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等，多由全身性疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病、前庭周圍性疾病和精神障礙所致，極少由PCI所致。 NEMC-PCR等研究證實(shí)眩暈與后循環(huán)缺血分析第34頁3. 后循環(huán)缺血評定和診療詳細(xì)病史、體格檢驗(yàn)和神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)是診療基礎(chǔ)。尤其是癥狀發(fā)生、形式、連續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過程和可能誘發(fā)原因；是否存在血管性危險(xiǎn)原因；神經(jīng)系統(tǒng)檢驗(yàn)時(shí)，重視對腦神經(jīng)（視覺、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺、聽覺、前庭

11、功效）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)檢驗(yàn)。對以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢驗(yàn)。眩暈與后循環(huán)缺血分析第35頁良性發(fā)作性位置性眩暈（ Benign Paroxysmal Positional Vertigo，BPPV）Dix-Hallpike試驗(yàn)：可誘發(fā)出伴有旋轉(zhuǎn)和垂直眼震眩暈在Dix-Hallpike試驗(yàn)完成到眩暈及眼震開始之前有一個(gè)潛伏期(普通是1-2秒)發(fā)作性特點(diǎn): 數(shù)秒-20秒,極少40秒.眩暈疲勞性眩暈與后循環(huán)缺血分析第36頁The Dix-Hallpike Test眩暈與后循環(huán)缺血分析第37頁CRP眩暈與后循環(huán)缺血分析第38頁對全部疑為PCI患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢驗(yàn)，主要是MR

12、I檢驗(yàn)。DWI-MRI對急性病變最有診療價(jià)值。眩暈與后循環(huán)缺血分析第39頁 如CT血管造影（CTA）、MRI血管造影（MRA）和血管多普勒超聲檢驗(yàn)、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD） 、數(shù)字減影血管造影（DSA）等，都有利于發(fā)覺和明確顱內(nèi)外大血管病變。也可發(fā)覺椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈近段狹窄或閉塞。主動(dòng)開展各種血管檢驗(yàn)眩暈與后循環(huán)缺血分析第40頁心電圖、心動(dòng)超聲和心律檢測是發(fā)覺心臟或主動(dòng)脈栓塞起源主要檢驗(yàn)，尤其是對于不明原因、非高血壓性PCI者主要（除外FA、PFO、左房黏液瘤）。頸椎相關(guān)影像學(xué)檢驗(yàn)不是診療PCI首選或主要檢驗(yàn)，主要用于判別診療。眩暈與后循環(huán)缺血分析第41頁急性期：對起病3小時(shí)內(nèi)適當(dāng)患者能

13、夠開展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者可行動(dòng)脈動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對全部不適合溶栓治療且無禁忌征者，應(yīng)給予阿司匹林100-300mg/d治療。其它治療辦法可參考我國外相關(guān)治療指南。四后循環(huán)缺血治療（同前循環(huán)）眩暈與后循環(huán)缺血分析第42頁2. 后循環(huán)缺血預(yù)防（同前循環(huán)）對各種血管性危險(xiǎn)原因控制應(yīng)參考我國外相關(guān)防治指南。鑒于約40%后循環(huán)缺血病因?yàn)樗ㄈ?，提議主動(dòng)開展病因檢驗(yàn)。診療明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。眩暈與后循環(huán)缺血分析第43頁除非明確頸椎骨質(zhì)增生與PCI關(guān)系，不然不應(yīng)該僅為治療PCI而行頸椎手術(shù)。眩暈與后循環(huán)缺血分析第44頁3. 后循環(huán)缺血宣傳教育應(yīng)主動(dòng)開展PCI醫(yī)學(xué)教育，尤其是醫(yī)師繼續(xù)再教育，更新觀念、更新知識(shí)，不再使用VBI概念。應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育，正確掌握PCI早期表現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)早發(fā)覺、早診療。應(yīng)加強(qiáng)宣傳