成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南

1、成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第1頁(yè)概述1822年Cooper首次報(bào)道尸檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了寰椎骨折1920Jefferson 首次進(jìn)行了詳細(xì)的描述多種分型成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第2頁(yè)急性寰椎骨折占脊柱骨折1%2%， 占頸椎骨折2%13%。致傷原因：交通事故或高處墜落（ 80%85% ）其它：跳水、滑冰等運(yùn)動(dòng)概述成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第3頁(yè)成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第4頁(yè)推薦1：寰椎骨折治療選擇視骨折穩(wěn)定性而定 （推薦強(qiáng)度：3級(jí)）。推薦2：寰椎骨折穩(wěn)定性經(jīng)過(guò)張口位X線片、CT檢驗(yàn)及MRI檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)定 （推薦強(qiáng)度：3級(jí)）。推薦3：對(duì)于穩(wěn)定寰椎骨折

2、，推薦采取硬頸圍或頭頸胸支具對(duì)頸部進(jìn)行制動(dòng) （推薦強(qiáng)度：3級(jí)）。推薦意見(jiàn)：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第5頁(yè)推薦4：對(duì)于不伴橫韌帶斷裂不穩(wěn)定寰椎骨折，推薦采取頭頸胸支具或Halo支具對(duì)頸部進(jìn)行制動(dòng) （推薦強(qiáng)度：3級(jí)）推薦5：對(duì)于伴有橫韌帶斷裂不穩(wěn)定寰椎骨折，推薦采取Halo支具對(duì)頸部進(jìn)行制動(dòng)或進(jìn)行手術(shù)固定融合 （推薦強(qiáng)度：3級(jí)）推薦意見(jiàn)：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第6頁(yè)一、寰椎骨折主要影像學(xué)評(píng)價(jià)X線片可作為診療基礎(chǔ)依據(jù)懷疑頸椎損傷患者在做CT檢驗(yàn)之前不能排除寰椎骨折可能性CT檢驗(yàn)應(yīng)該作為確定診療及分類主要依據(jù)。推薦意看法讀：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第7頁(yè)二、成人寰椎骨折穩(wěn)定性

3、評(píng)價(jià)1骨折類型：只有不合并橫韌帶斷裂后弓骨折及前弓單處骨折可能是穩(wěn)定性骨折，其余類型均屬不穩(wěn)定性骨折。2合并橫韌帶斷裂骨折是不穩(wěn)定，橫韌帶斷裂依據(jù)是（符合以下任意一項(xiàng)即提醒橫韌帶斷裂）：（1）寰椎側(cè)塊相對(duì)于樞椎向外移位超出6.9 mm（X 線張口位片或CT掃描）。（2）寰齒前間距（ADI）超出5 mm。（3）CT顯示寰椎側(cè)塊內(nèi)側(cè)緣撕脫骨折。（4）MRI直接顯示橫韌帶斷裂。推薦意看法讀：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第8頁(yè)成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第9頁(yè)成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第10頁(yè)成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第11頁(yè)三、寰椎穩(wěn)定性骨折治療選擇寰椎穩(wěn)定性骨折：后弓骨折及前弓

4、單處骨折，推薦使用：硬頸圍或頭頸胸支具對(duì)頸部進(jìn)行1012周 推薦意看法讀：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第12頁(yè)四、寰椎不穩(wěn)定性骨折治療選擇寰椎不穩(wěn)定性骨折包含前弓兩處骨折、前后弓同時(shí) 骨折及側(cè)塊骨折。1不伴橫韌帶斷裂不穩(wěn)定寰椎骨折提議采取頭頸胸 支具或Halo支具對(duì)頸部進(jìn)行10 12周制動(dòng)。2伴有橫韌帶斷裂不穩(wěn)定寰椎骨折提議采取Halo支 具對(duì)頸部進(jìn)行1012周制動(dòng)，或手術(shù)固定融合。 推薦意看法讀：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第13頁(yè)3寰椎骨折手術(shù)固定選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)于寰椎前弓加后弓骨折、側(cè)塊劈裂骨折可采取寰椎單椎節(jié)復(fù) 位固定術(shù)。(2)對(duì)于頸椎制動(dòng)未愈合或不宜行寰椎單椎節(jié)復(fù)位固定病例

5、可行 寰樞椎固定融合術(shù)。(3)造成寰枕關(guān)節(jié)破壞或不宜行上述手術(shù)者提議行枕頸固定融合術(shù)(4)對(duì)于行寰樞椎固定融合術(shù)者，固定方式宜選取寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺 釘技術(shù)或寰樞椎釘棒固定技術(shù)，入路可選擇前路或后路。 推薦意看法讀：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第14頁(yè)4年紀(jì)70歲老年人不推薦采取Halo 支具固定治療5除了考慮骨折類型與穩(wěn)定性，也要考慮醫(yī)院條件、 醫(yī)師所熟悉治療方式及患者意愿。 推薦意看法讀：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第15頁(yè)一、影像學(xué)評(píng)價(jià)證據(jù)頸椎X線片是診療基礎(chǔ)依據(jù)，但單靠X線片往往造成漏診。對(duì)寰椎骨折分型都離不開其骨折解剖學(xué)形態(tài)，被廣泛使用2種分型方法（1988年提出Landells

6、分型和1991年提出Levine分型）都是基于寰椎骨折CT圖像提出來(lái)。推薦依據(jù)：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第16頁(yè)二、寰椎骨折穩(wěn)定性評(píng)價(jià)依據(jù)Lee和Woodring及楊惠林等經(jīng)過(guò)對(duì)大量寰椎骨折病例進(jìn)行回顧分析：只有不合并橫韌帶斷裂前弓單處骨折、后弓骨折可能是穩(wěn)定性骨折，其余類型均屬不穩(wěn)定骨折。Spence 準(zhǔn)則（LMD超出6.9 mm提醒橫韌帶斷裂）被廣泛用于評(píng)定寰椎爆裂骨折穩(wěn)定性。1993年，Heller等提出，因?yàn)榉派渚€圖像含有放大效應(yīng)，這個(gè)數(shù)據(jù)應(yīng)修訂為8.1 mm。然而，相同數(shù)值（7mm）至今依然在文件中被廣泛引用。推薦依據(jù)：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第17頁(yè)三、穩(wěn)定性寰椎骨

7、折治療選擇證據(jù)咱們認(rèn)為寰椎后弓骨折不影響寰枕及寰樞關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，頸圍制動(dòng)簡(jiǎn)單有效。單處寰椎骨折可經(jīng)過(guò)頸圍治療保守治療取得良好效果，隨訪無(wú)失穩(wěn)發(fā)生。推薦依據(jù)：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第18頁(yè)四、不穩(wěn)定性寰椎骨折治療選擇證據(jù)Landells等回顧了35例寰椎骨折，型16例，型13例，型6例。他們采取Spence準(zhǔn)則來(lái)評(píng)定型骨折穩(wěn)定性。13例型骨折中，有6例為不穩(wěn)定骨折，全部保守治療，隨訪中發(fā)覺(jué)1例失穩(wěn)，最終行寰樞椎融合術(shù)。在采取非手術(shù)治療病例匯報(bào)中，大多數(shù)學(xué)者采取Halo支具制動(dòng)，也有一些采取頸圍、頭頸胸支具或者牽引等方法。從文件時(shí)間來(lái)看，多年來(lái)對(duì)不穩(wěn)定寰椎骨折采取手術(shù)治療匯報(bào)越來(lái)越多。推薦

8、依據(jù)：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第19頁(yè)五、寰椎不穩(wěn)定性骨折手術(shù)固定選擇依據(jù)1寰椎單椎節(jié)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)年，Ruf等匯報(bào)采取經(jīng)口入路復(fù)位并行鋼板或釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定治療6例Jefferson骨折合并橫韌帶撕裂患者。經(jīng)2年至13年9個(gè)月隨訪，寰椎側(cè)塊平均外移之和由術(shù)前13.5 mm（范圍819 mm）恢復(fù)到術(shù)后4.3 mm（范圍18 mm）；術(shù)后頸部屈伸旋轉(zhuǎn)功效靠近正常，且無(wú)寰樞椎不穩(wěn)臨床表現(xiàn)，取得了良好臨床效果；從而也推斷寰樞椎穩(wěn)定性除依賴橫韌帶外還很大程度上依賴于其它結(jié)構(gòu)（如關(guān)節(jié)囊、翼狀韌帶等）。推薦依據(jù)：成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第20頁(yè)成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南第21頁(yè)五、寰椎不穩(wěn)定性骨折手術(shù)固定選擇依據(jù)：2、寰樞椎融合術(shù)或枕頸融合術(shù)后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定前路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定前路或后路寰樞椎經(jīng)關(guān)節(jié)螺釘固定后