慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南

1、慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第1頁GOLD（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease）：慢性阻塞性肺疾病全球倡議 每年11月份公布慢性阻塞性肺疾病診療、治療和預(yù)防全球策略 慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第2頁0 1定義和概述0 2病因與發(fā)病機(jī)制0 3臨床表現(xiàn)0 4診療與評(píng)定0 5判別診療0 6治療與預(yù)后慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第3頁定義：年以前：是一組氣流受限為特征肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性進(jìn)展，不過能夠預(yù)防和治療疾病。以來：新定義：慢阻肺是一個(gè)常見、 可預(yù)防和可治療疾病，其特

2、征在于連續(xù)呼吸道癥狀和氣流受限，這是因?yàn)闅獾篮?或肺泡異常所致， 通常是因?yàn)殚L久暴露于有害顆?；驓怏w所引發(fā)。 慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第4頁慢阻肺是全球范圍內(nèi)發(fā)病率、致殘率和死亡率增加主要原因之一， 造成了嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)，這種情況日益加重 。 年慢阻肺患病率占40歲以上人群13.7%。依據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表研究，今年慢阻肺占世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第五位。 伴隨發(fā)展中國家吸煙率升高，高收入國家老齡化加劇，預(yù)計(jì)慢阻肺發(fā)病率在未來 30年內(nèi)會(huì)連續(xù)上升，到2030 年可能每年有超出450萬人死于慢阻肺和相關(guān)疾病。慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第5頁影響疾病發(fā)生與發(fā)展原因0 1吸煙 顆粒物暴

3、露遺傳原因 肺臟生長發(fā)育哮喘和氣道高反應(yīng)性 慢性支氣管炎 感染0 20 30 4慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第6頁0 1定義和概述0 2病因與發(fā)病機(jī)制0 3臨床表現(xiàn)0 4診療與評(píng)定0 5判別診療0 6治療與預(yù)后慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第7頁病理，發(fā)病機(jī)制和病理生理 病理慢阻肺特征性病理改變表現(xiàn)在氣道、 肺實(shí)質(zhì)及肺血管 ，肺組織不一樣部位出現(xiàn)特異性炎癥細(xì)胞增多慢性炎癥，以及重復(fù)損傷與修復(fù)后出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。 主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎 和肺氣腫病理改變慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第8頁 病理生理慢阻肺特征性病理生理改變是連續(xù)氣流受限致肺通氣功效障礙。伴隨病情發(fā)展，肺組織彈性日益減退，肺泡連續(xù)擴(kuò)

4、充，回縮障礙，則殘氣量及殘氣量 占肺總量百分比增加。肺氣腫加重造成大量肺泡周圍毛細(xì)血管受肺泡膨脹擠壓而退化，從而產(chǎn)生通氣與血流百分比失調(diào)。同時(shí)，彌散面積降低，進(jìn)而造成換氣功效發(fā)生障礙。慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第9頁病理生理通氣和換氣功效障礙引發(fā)缺氧和二氧化碳潴留，可發(fā)生不一樣程度低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸衰竭。慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第10頁發(fā)病機(jī)制氧化應(yīng)激 氧化應(yīng)激可能是慢阻肺主要放大機(jī)制。氧化劑由香煙及其它吸入顆粒刺激產(chǎn)生，并經(jīng)過巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞等活化炎癥細(xì)胞釋放出來。慢阻肺急性加重時(shí)， 氧化應(yīng)激深入加重。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 已經(jīng)有力證據(jù)表明慢阻肺患者肺組織中蛋

5、白酶與抗蛋白酶表示失衡，前者可降解結(jié)締組織， 后者與之相反 。蛋白酶介導(dǎo)肺實(shí)質(zhì)內(nèi)彈性蛋白破壞，這種破壞是肺氣腫主要特征。 慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第11頁發(fā)病機(jī)制炎性細(xì)胞 慢阻肺主要以外周氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管中增加巨噬細(xì)胞為特征。炎癥機(jī)制 氣道、肺實(shí)質(zhì)和肺血管慢性炎癥是慢阻肺特征性改變，中性粒細(xì) 胞、巨噬細(xì) 胞、T淋巴細(xì)胞等炎癥細(xì)胞參加了慢阻肺發(fā)病過程。細(xì)支氣管周圍和間質(zhì)性纖維化 慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第12頁0 1定義和概述0 2病因與發(fā)病機(jī)制0 3臨床表現(xiàn)0 4診療與評(píng)定0 5判別診療0 6治療與預(yù)后慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第13頁臨床表現(xiàn)-癥狀 起病遲緩，病程較長，早

6、期能夠沒有自覺癥狀。慢性進(jìn)行性加重呼吸困難是慢阻肺最特征性癥狀。 主要癥狀包含： 1.慢性咳嗽 慢性咳嗽通常是慢阻肺首發(fā)癥狀。隨病程發(fā)展可終生不愈。常晨間咳嗽顯著，夜間陣咳或排痰。 2. 咳痰 普通為白色黏液或漿液泡沫性痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多， 可有膿性痰。 慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第14頁臨床表現(xiàn)-癥狀3. 氣短或呼吸困難 呼吸困難是慢阻肺最主要表現(xiàn)，是使患者致殘和焦慮不安主要原因。經(jīng)典者常把呼吸困難描述為呼吸費(fèi)勁、胸部緊縮感、氣不夠用或者喘息。4. 喘息和胸悶 個(gè)別病人尤其是重度病人或急性加重時(shí)出現(xiàn)喘息。 5. 其它晚期病人有體重下降，食欲減退等。 慢性阻塞

7、性肺病根據(jù)gold指南第15頁體征1. 視診 胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬,稱為桶狀胸。個(gè)別病人呼吸變淺，頻率增快,嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。 2. 觸診 雙側(cè)語顫減弱。 3. 叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。 4. 聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣期延長，個(gè)別病人可聞及濕啰音和（或）干啰音。慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第16頁0 1定義和概述0 2病因與發(fā)病機(jī)制0 3臨床表現(xiàn)0 4診療與評(píng)定0 5判別診療0 6治療與預(yù)后慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第17頁診療對(duì)任何有呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰，和 / 或有危險(xiǎn)原因接觸史患者都應(yīng)該考慮到慢阻肺臨床診療。肺功效檢

8、驗(yàn)是診療慢阻肺必備條件。如支氣管擴(kuò)張劑后 FEV1/FVC15h/d,使PaO260mmHg或SaO290% 慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第41頁急性加重期治療慢阻肺急性加重（AECOPD）可分為：輕度（只需以短效支氣管擴(kuò)張劑，SABDs 治療）中度（SABDs+抗生素和/或口服激素）重度（患者需住院治療或急診室就診）。重度急性加重可能伴隨急性呼吸衰竭。慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第42頁急性加重主要誘因是病毒感染，盡管細(xì)菌感染和環(huán)境原因（如污染及環(huán)境溫度）也能夠誘發(fā)和/或加重這個(gè)過程。分離出病毒中最常見是鼻病毒（感冒病因），且最長可于急性加重發(fā)作后一周內(nèi)檢測(cè)到。急性加重可伴隨痰量增多。嗜

9、酸細(xì)胞與中性粒細(xì)胞和其它炎癥細(xì)胞都會(huì)升高。AECOPD 癥狀通常連續(xù) 7 到 10 天，但一些事件可能連續(xù)更久。慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第43頁首先評(píng)定慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第44頁AECOPD藥品治療常見三類藥品是：支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素以及抗生素。 支氣管擴(kuò)張劑：推薦使用吸入性SABA 聯(lián)合或者不聯(lián)合 SAMA，作為 AECOPD 初始治療。 糖皮質(zhì)激素：推薦使用 40mg/d 潑尼松，或甲潑尼龍4080mg/d，療程 5 -7天。 抗生素：抗生素選擇應(yīng)以當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況為依據(jù)。門診可選取三代頭孢，住院病人可選取內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑，呼吸喹諾酮類。最好依據(jù)藥敏結(jié)果選擇。慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第45頁AECOPD非藥品治療呼吸支持： 無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)機(jī)械通氣 低流量吸氧（鼻導(dǎo)管、文丘里面罩）慢性阻塞性肺病根據(jù)gold指南第46頁AECOPD非藥品治療保持機(jī)體有足夠液體，使痰液稀薄，促進(jìn)痰液排出加強(qiáng)營養(yǎng)支持，確保熱量、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入，必要時(shí)選取腸外營養(yǎng)慢性阻塞性肺病