中內(nèi)-血-證精講

1、血 證 韶關(guān)學(xué)院醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系 彭衛(wèi)第一頁，共四十五頁。 凡由多種原因，引起熾熱重灼或氣虛不攝，致使血液不循常道，或上溢于口鼻諸竅，或下泄于前后二陰，或滲出于肌膚，所形成的疾患，統(tǒng)稱為血證，也即是說，非生理定義：第二頁，共四十五頁。范疇： 西醫(yī)學(xué)中多種急、慢性疾病所引起的出血，包括呼吸、消化、泌尿、造血系統(tǒng)病變所引起的各種出血病癥者，均可參考本節(jié)辨證論治。第三頁，共四十五頁。二、病因病機(jī)血循脈中，氣來統(tǒng)攝，氣有余便是火。 所以，血液不循常道，與氣、火密切相關(guān)。第四頁，共四十五頁。感受外邪 風(fēng)熱燥邪傷上部脈絡(luò) 濕熱傷下部脈絡(luò)情志肝郁化火 橫逆犯胃 上逆犯肺 熱迫 酒食傷脾 濕熱 蘊(yùn)結(jié)胃腸 血行 下

2、注腎與膀胱 脾氣虛 氣不攝血 勞倦 脾腎氣虛久病 陰虛火旺 迫血妄行熱病 瘀血新血不得歸經(jīng) 出血第五頁，共四十五頁。瘀血內(nèi)阻第六頁，共四十五頁。心肝火旺第七頁，共四十五頁。氣血虧虛第八頁，共四十五頁。舌光紅少津第九頁，共四十五頁。病機(jī)：熾熱重灼, 迫血妄行 或氣虛不 攝, 血溢脈外病位：口、鼻、耳；前后二陰、肌膚相關(guān)臟腑：心肝脾肺腎病性：虛： 氣虛陽虛 陰虛火旺 實(shí)：實(shí)火外邪、濕熱、肝火) 小結(jié)：第十頁，共四十五頁。三、臨床特征：各種非生理性的出血上部：鼻衄、齒衄、咳血、吐血下部：便血、尿血肌膚：紫斑第十一頁，共四十五頁。診斷與鑒別診斷1、診斷要點(diǎn)、依據(jù)病史與起病情況咳血 多有咳嗽，喘證或肺癆

3、等病史；咳血之前多有胸悶或喉癢等癥； 吐血 常有飲食內(nèi)傷，或胃痛,脅痛等病史；一般發(fā)病較急，吐血前多有惡心，胃脘不適頭暈等； 便血 多有胃腸道潰瘍、炎癥、息肉或肝硬化病史； 尿血、衄血、紫斑無特殊病史； 第十二頁，共四十五頁。、依據(jù)臨床特征 咳血 1、病位在肺，血由肺來，經(jīng)咳嗽而出，或純血鮮紅，間夾泡沫，或痰血相兼， 2、實(shí)驗(yàn)室、X線、支纖鏡、胸部CT等 吐血 1、病位在胃，血由胃而來，經(jīng)嘔吐而出，多夾有食物殘?jiān)?；血色呈咖啡色或暗紅色，或鮮紅色； 2、實(shí)驗(yàn)室檢查、纖維胃鏡等便血 1、血自大便而下，或在便前或在便后，或單純下血或血便混雜而下，便色鮮紅、或暗紅、或紫暗，甚至黑如柏油樣； 2、大便潛

4、血試驗(yàn)陽性； 第十三頁，共四十五頁。尿血 1、小便中混有血液、或夾有血絲、血塊，小便呈淡紅色，鮮紅色，淡醬油色；排尿時無尿道疼痛；2、小便檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞； 鼻衄 血自鼻道外溢而出，非外傷而出血； 齒衄 血自齒齦或齒縫外溢而出，非外傷出紫斑 1、肌膚出現(xiàn)青紫斑點(diǎn)，如針尖，融合成片，壓之不退色，好發(fā)于四肢，可伴鼻衄、尿血、便血崩漏；2、輔助檢查：血常規(guī)（血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間等）、大便潛血試驗(yàn)及骨髓穿刺等有助于診斷 第十四頁，共四十五頁。2、鑒別診斷、咳血與吐血咳血 吐血 病 史 肺癆、咳嗽、喘證 胃痛、脅痛、黃疸、先兆喉癢，咳嗽、胸悶惡心、胃脘不適、出血方式 血由肺來，隨咳嗽而出 血由胃

5、來，隨嘔吐而出 血的性狀 血色鮮紅，常夾有泡沫痰涎 血色鮮紅或紫暗，常夾有食物殘?jiān)?出血之后性狀 可有痰中帶血數(shù)天；除非咽下大量血液，否則大便顏色正常 無痰中帶血現(xiàn)象，但大便多呈黑色 第十五頁，共四十五頁。黃疸第十六頁，共四十五頁。喘證第十七頁，共四十五頁。、便血與痢疾、痔瘡相鑒別便血 痢疾 痔瘡 起病 一般較緩 急 較急 病程 或短或長 大多較短 長 便血特點(diǎn) 大便帶血、血便，色鮮紅、暗紅或呈黑便，無里急后重，無痔瘡； 糞便呈膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥； 便時或便后出血，伴肛門異物感或疼痛，作肛門或直腸可發(fā)現(xiàn)痔瘡； 全身癥狀 隨證候的不同，有寒熱虛實(shí)的不同表； 初期有惡寒發(fā)熱

6、、頭身疼痛等外感癥狀； 除反復(fù)或大量出血者外，一般無明顯癥狀； 第十八頁，共四十五頁。 外傷鼻衄鑒別：有外傷史鼻衄：與 經(jīng)行衄血鑒別：與月經(jīng)周期有關(guān) 齒衄：與舌衄相鑒別：注意觀察出血部位齒與舌 吐血鑒別 肺癰相鑒別：膿血相兼，氣味腥臭， 咳血：與 多伴有壯熱、煩渴、胸痛等 口腔出血相鑒別：鼻咽部、齒齦與口腔 出血，常為 血或唾液帶血 咳血相鑒別吐血：與 還需排鼻腔、口腔、及咽喉出血第十九頁，共四十五頁。 痢疾鑒別：膿血相兼，伴有腹痛，便血：與 里急后重，肛門灼熱 痔瘡鑒別：便時或便后下血，色鮮紅 肛門直腸檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)外痔， 有肛門疼痛，異物感 血淋相鑒別：有無小便時疼痛尿血：與 石淋相鑒別：尿中

7、有砂石，伴有小便 不暢或中斷，腰酸絞痛 第二十頁，共四十五頁。 出疹相鑒別：有無高于皮膚，礙 手，壓之有無褪色紫斑：與 溫病發(fā)斑相鑒別：病勢預(yù)后有別 丹毒相鑒別：皮膚灼熱腫痛，重者壓之不褪色，輕者褪色 第二十一頁，共四十五頁。辨證論治辨證要點(diǎn)1辨病證的不同： 吐血 尿血口中出血 小便出血 咳血 血淋 便血大便下血 痔瘡 肌膚：紫斑 痢疾第二十二頁，共四十五頁。2辨臟腑病變之異 出血部位 臟腑病位 鼻衄 鼻腔 肺、肝、脾 齒衄 齒齦、齒縫 胃、腎 咳血 肺、氣管 肺、肝、腎 吐血 胃、食道 胃、肝、脾 便血 胃、腸 脾、胃、腸 尿血 腎、輸尿管、膀胱、尿道 腎、膀胱、脾 紫斑 肌膚之間 胃、脾（

8、血） 第二十三頁，共四十五頁。3辨證候之寒熱虛實(shí) 實(shí)火熾熱熾盛 熾熱熏灼，迫血妄行 虛火陰虛火旺 氣虛不攝或陽虛、虛寒第二十四頁，共四十五頁。治療原那么治火：實(shí)火清熱瀉火 虛火滋陰降火治氣：實(shí)證清氣降氣 虛證補(bǔ)氣益氣治血：涼血止血，收斂止血， 活血止血第二十五頁，共四十五頁。 收斂止血藥：仙鶴草、白及、藕節(jié)、 紫珠涼血止血藥：大小薊、槐花、地榆、 茜草、側(cè)柏葉、白茅根、 活血止血藥：丹參、川芎、益母草、三七收澀止血藥：血余炭、棕櫚炭、蒲黃溫經(jīng)止血：艾葉、灶心土第二十六頁，共四十五頁。大出血時應(yīng)予以輸血、輸液及靜滴止血藥 血證用藥三忌：忌發(fā)汗、忌升提、忌溫燥 第二十七頁，共四十五頁。分證論治鼻衄

9、 1熱邪犯肺-桑菊飲 2胃熱熾盛-玉女煎 3肝火上炎-龍膽瀉肝湯 4氣血虧虛-歸脾湯臨床進(jìn)展： 鼻衄：實(shí)火導(dǎo)致的占絕大多數(shù)80/100 瘀與火是鼻出血的主要原因。 外治：蘆薈36克研粉，用油紗條填塞出血鼻腔。第二十八頁，共四十五頁。齒衄 1 胃火熾盛-加味清胃散合瀉 心湯 2陰虛火旺-知柏地黃丸合茜根數(shù)第二十九頁，共四十五頁。咳血1、燥熱傷肺-桑杏湯2、肝火犯肺-瀉白散合黛蛤散3、陰虛肺熱-百合固金湯第三十頁，共四十五頁。 臨床進(jìn)展：支氣管擴(kuò)張實(shí)證 肺胃實(shí)火型 肝火犯肺型 痰熱蘊(yùn)肺型 虛證陰虛肺熱肺結(jié)核大咯血 外邪犯肺型 肝火犯肺型 熱結(jié)陽明型 氣陰兩虛型 瘀血內(nèi)停型 氣不攝血型 亡陰亡陽型第

10、三十一頁，共四十五頁。吐血1、胃熱壅盛-瀉心湯合十灰散2、肝火犯胃-龍膽瀉肝湯3、氣虛血溢-歸脾湯便血1、腸道濕熱-地榆散或槐角丸2、氣虛不攝-歸脾湯3、脾胃虛寒-黃土湯第三十二頁，共四十五頁。臨床進(jìn)展：吐血門靜脈高壓便血胃、十二指腸潰瘍 胃火熾熱型三黃瀉心湯、大黃甘草湯脾胃氣虛型歸脾湯、黃土湯寒熱虛實(shí)夾雜型半夏瀉心湯+大黃、 黃芪、 白及其它：灌胃、口服、內(nèi)窺鏡下直視給藥第三十三頁，共四十五頁。尿血1、下焦熱盛-小薊飲子2、腎虛火旺-知柏地黃丸3、脾不統(tǒng)血-歸脾湯4、腎氣不固-無比山藥丸第三十四頁，共四十五頁。臨床進(jìn)展：急性腎炎 ： 熱傷血絡(luò)小薊飲子、二至丸合導(dǎo)赤散、 知柏 地黃丸 嚴(yán)重尿血

11、：涼血活血以止血 伴泌尿系統(tǒng)感染：黃柏、蒲公英慢性腎炎： 實(shí)熱傷腎絡(luò) 虛陰虛火旺、氣不攝血 反復(fù)發(fā)作，氣陰兩虛者，重用黃芪、加生地、知母、丹皮、仙鶴草、旱蓮草 第三十五頁，共四十五頁。紫斑1、血熱妄行-十灰散2、陰虛火旺-茜根散3、氣不攝血-歸脾湯第三十六頁，共四十五頁。熱邪：實(shí)熱：外邪鼻衄：桑菊飲 咳血：桑杏湯 胃熱鼻衄：玉女煎 齒衄：清胃散 吐血：瀉心湯、肝火鼻衄、吐血：龍膽瀉肝湯 咳血：瀉白散腸道濕熱便血：地榆散下焦熱盛尿血：小薊飲子血熱紫斑：十灰散小結(jié)：第三十七頁，共四十五頁。虛熱：陰虛肺熱齒衄：知柏地黃丸 咳血：百合固金丸腎虛火旺尿血：知柏地黃丸陰虛火旺紫斑：茜根散 知柏地黃丸 小結(jié)

12、第三十八頁，共四十五頁。 虛： 脾氣虛氣血兩虛 歸脾湯 腎氣虛無比山藥丸尿血 脾胃虛寒黃土湯小結(jié)：第三十九頁，共四十五頁。病機(jī)：熾熱重灼, 迫血妄行 或氣虛不 攝, 血溢脈外相關(guān)臟腑：心肝脾肺腎病性：虛： 氣虛陽虛、 陰虛火旺 實(shí)：實(shí)火外邪、濕熱、肝火)總結(jié)：第四十頁，共四十五頁。 治療原那么 治火：實(shí)火清熱瀉火 虛火滋陰降火治氣：實(shí)證清氣降氣 虛證補(bǔ)氣益氣治血：涼血止血，收斂止血活血止血總結(jié)：第四十一頁，共四十五頁。熱邪：實(shí)熱：外邪鼻衄：桑菊飲 咳血：桑杏湯 胃熱鼻衄：玉女煎 齒衄：清胃散 吐血：瀉心湯、肝火鼻衄、吐血：龍膽瀉肝湯 咳血：瀉白散腸道濕熱便血：地榆散下焦熱盛尿血：小薊飲子血熱紫斑：十灰散總結(jié)：第四十二頁，共四十五頁。虛熱：陰虛肺熱齒衄：知柏地黃丸 咳血：百合固金丸腎虛火旺尿血：知柏地黃丸陰虛火旺紫斑：茜根散 知柏地黃丸 總結(jié)：第四十三頁，共四十五