患者體液失調(diào)與臨床觀察

1、體液失調(diào)與臨床觀察水、電解質(zhì)、酸堿平衡在疾病的重要性人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓決定，且是維持細胞和各臟器生理功能的基本保證。該平衡可因創(chuàng)傷、感染、手術(shù)等因素而遭破壞，若代謝失衡程度超越人體的代謝能力，便可影響疾病的轉(zhuǎn)歸。 掌握水、電解質(zhì)、酸堿平衡的基本理論及失衡時其臨床表現(xiàn)， 對提高臨床監(jiān)護和診療水平都十分重要。正常體液平衡體液是由水和溶解于其中的物質(zhì)(電解質(zhì)和非電解質(zhì)) 組成。人體內(nèi)體液總量因性別、年齡、胖瘦而異，成年男性液體總量占體重的60、女性為55、嬰幼兒為70-80。細胞外液( Na+60%、55%） 功能性細胞外液（組織液15%血漿(5%)）無功能性細胞外液

2、(1-2%)細胞內(nèi)液(K+) (40%、35%)水的平衡水是細胞液和體液的重要組成部分，是人體正常功能活動必須的物質(zhì)之一。水的生理功能1、提供細胞生存的環(huán)境。2、運輸營養(yǎng)物質(zhì)和廢物。3、調(diào)節(jié)人體的體溫。4、人體潤滑劑。正常成人每日水出入平衡體液平衡的調(diào)節(jié) 通過神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎臟進行，血容量的恢復(fù)和維持是通過腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)完成，兩個系統(tǒng)共同作用于腎，調(diào)節(jié)水和鈉的代謝，維持平衡。醛固酮的作用主要是保鈉、保水排鉀。電解質(zhì)的平衡滲透壓滲透壓：指的是溶質(zhì)分子通過半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的分子量、半徑等特性無關(guān)。 血漿滲透壓：由于血漿中晶體溶質(zhì)數(shù)目遠

3、遠大于膠體數(shù)目，所以血漿滲透壓主要由晶體滲透壓構(gòu)成。血漿膠體滲透壓主要由蛋白質(zhì)分子構(gòu)成。血漿滲透壓正常值： 280-310mmolL。細胞內(nèi)外滲透壓相當。晶體滲透壓維持細胞內(nèi)外水平衡 膠體滲透壓維持血管內(nèi)外水平衡水和鈉代謝失調(diào)在細胞外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，故一旦發(fā)生代謝紊亂，缺水和缺鈉常同時存在。水、鈉代謝紊亂可分為：等滲性缺水（急性缺水或混合性缺水）、低滲性缺水、高滲性缺水（原發(fā)性缺水）。等滲性脫水:外科患者最易發(fā)生的一種缺水癥狀；水和鈉成比例地喪失，因而血清鈉在正常范圍，細胞外液滲透壓也維持正常。病因：消化液的急性喪失，如大量嘔吐、瘺、急性腹膜炎、急性腸梗阻、大量嘔吐及大面積燒傷等。

4、臨床表現(xiàn)：患者不口渴，有尿少、厭食、惡心、乏力、舌干、眼球下陷、皮膚干燥、松弛等表現(xiàn)治療要點：首先盡可能處理引起等滲性失水的原因，以減少水和鈉的喪失。針對細胞外液量的減少一般可用等滲鹽水或平衡鹽液盡快補充血容量。根據(jù)脈搏細速和血壓下降等癥狀來估計體液喪失量，已達體重的5者，可快速輸入等滲鹽水或平衡鹽液。以恢復(fù)血容量，或按血細胞比容來計算需補液體量。高滲性脫水：即水和鈉同時喪失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。病因： 1、水分攝入不足：如外傷、昏迷、食管疾病的吞咽困難，不能進食，危重患者給水不足，鼻飼高滲飲食或輸注大量高滲鹽水溶液等。通過皮膚和呼吸的不斷

5、蒸發(fā)水，引起失水多于失鈉，而使血漿滲透壓升高。 2、排出過多： 如高熱、大量出汗、大面積燒傷、氣管切開、胸腹手術(shù)時內(nèi)臟長時間暴露、糖尿病昏迷等。臨床表現(xiàn) ：（1）輕度缺水：除有口渴外，多無其他癥狀。缺水量為體重的24。（2）中度缺水：有極度口渴，伴乏 力、尿少、尿比重高。唇干舌燥、皮膚彈性差、眼窩凹陷，常有煩躁。缺水量為體重的46。（3）重度缺水：除上述癥狀外，出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄、甚至昏迷等腦功能障礙的癥狀。缺水量為體重的6以上。治療要點：原則是去除病因，使患者不再失液，補充已喪失的液體。能 口服盡量口服，不能口服可靜脈輸注5葡萄糖或低滲鹽水溶液糾正脫水癥狀。低滲性脫水 ：水和鈉同時缺失，但

6、缺水少于缺鈉，血清鈉低于正常范圍，細胞外液呈低滲狀態(tài)。病因：1、消化液的持續(xù)性喪失致鈉鹽的大量丟失，如長期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐或慢性腸瘺。2、大面積創(chuàng)面的慢性滲液。3、使用排鈉利尿劑。臨床表現(xiàn)：根據(jù)缺鈉程度而有不同，臨床將低滲性缺水分為三度：1.輕度缺鈉：患者有疲乏感，頭暈、手足麻木、口渴不明顯。血清鈉在135mmol/L以下，尿中鈉減少。 2.中度缺鈉：除上述癥狀外，常有惡心，嘔吐，脈搏細速，血壓不穩(wěn)定，視力模糊，尿量少。血清鈉在130mmol/L以下。3.重度缺鈉：患者神志不清、肌腱反射減弱或消失， 出現(xiàn)木僵，甚至昏迷，常發(fā)生休克。血清鈉在 120mmol/L以下。治療要點：除積極治療病因外

7、，首先要補充血容量，針對缺鈉多于缺水的特點， 采用含鹽溶液或高滲鹽水靜脈滴注，以糾正體液的低滲狀態(tài)和補充血容量。水中毒是一種因為人體攝取了過量水分而產(chǎn)生脫水低鈉癥的中毒征狀。病因：腎衰、水分攝入過多、血管升壓素分泌失調(diào)綜合癥。臨床表現(xiàn):腦水腫引起顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、躁動等。治療要點： 治療原發(fā)病，限制入水量，每天在700-1000ml，利用脫水利尿和輸注高滲鹽水。三種缺水的 臨床鑒別臨床表現(xiàn)高滲性缺水 鉀離子代謝紊亂鉀是機體重要的礦物質(zhì)之一，正常血鉀濃度為3.5-5.5mmolL，它有許多重要的生理功能：參與、維持細胞的正常代謝。維持細胞內(nèi)液的滲 透壓和酸堿平衡。維持神經(jīng)肌肉組織的興奮

8、性以及心肌正常功能等。 鉀代謝異常：有低鉀血癥和高鉀血癥，以前者為常見。鉀離子代謝紊亂是臨床上最常見的電解質(zhì)紊亂之一，且常和其他電解質(zhì)紊亂同時存在。低鉀血癥通常血清鉀3.5mmol/L時稱低血鉀。病因：入量不足或長期不能進食；嘔吐嚴重、長期利用利尿劑使鉀排出過多；大量輸注葡萄糖，尤其與胰島素合用時可使血鉀降低，這樣細胞外鉀移到細胞內(nèi)；堿中毒均使細胞外液的鉀降低。臨床表現(xiàn)：1、骨骼肌癥狀：最早出現(xiàn)，疲乏、軟癱、無力、腱反射減弱或消失，嚴重的低鉀血癥可出現(xiàn)呼吸肌麻痹及呼吸困難，甚至窒息。2、消化系統(tǒng)：缺鉀可使腸蠕動減慢，輕度缺鉀者只有食欲缺乏， 腹脹，惡心和便秘；嚴重缺鉀者可引起麻痹性腸梗阻。 3

9、、循環(huán)系統(tǒng)： 心律失常和傳導(dǎo)阻滯。治療要點：控制病因，補充鉀鹽。補鉀原則：1、尿量：尿量30mL/h以上。2、濃度:氯化鉀的濃度不超過0.3。3、滴速：成年人靜滴不超過60滴/分。4、每天補鉀不宜超過6-8g /d.高鉀血癥血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，大于7.0mmol/L則為嚴重高鉀血癥。病因：1、靜脈補鉀過量、過快、濃度過高所致的鉀入量過多。2、急性腎衰導(dǎo)致排除減少3、嚴重的組織損傷、輸入大量的庫存血或溶血等 可使細胞破壞釋放的鉀入血。4、酸中毒可使細胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)出均可引起高鉀血癥。臨床表現(xiàn)：1、骨骼肌癥狀：肌肉無力、麻木、軟癱、呼吸困難2、神經(jīng)精神系統(tǒng)：神志改變，淡漠或恍惚，甚至

10、昏迷 3、循環(huán)系統(tǒng)：心肌收縮力降低，嚴重者可發(fā)生舒張期心臟停搏。治療要點：1、停止使用含鉀的藥物，禁食含鉀的食物。2、應(yīng)用10 的葡萄糖酸鈣20-30ml加5葡萄糖溶液緩慢滴入，以對抗鉀對心肌的抑制作用。3、堿化細胞外液使鉀轉(zhuǎn)移到細胞內(nèi)4、透析治療。酸堿平衡失調(diào)體液的適宜酸堿度是機體組織、細胞進行正常生命活動的重要保證。正常范圍為735-745。病理情況下由于器官功能障礙或細胞代謝障礙，使pH發(fā)生變化，并超出了機體調(diào)節(jié)能力的范圍，必然伴有血液pH、代謝指標(HC0 衡失調(diào)。)、呼吸指標(PaC03)的變化,發(fā)生酸堿平2酸堿平衡失調(diào)調(diào)節(jié)酸堿平衡的主要臟器：肺和腎臟緩沖系統(tǒng)：血漿中最重要的緩沖對為

11、： HCO-/H3CO =20 / 1（ pH =7.4），其比值決定23血漿pH值。原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)可分為：代謝性酸中毒、代謝性堿中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性堿中毒四種。有時可同時存在兩種以上的原發(fā)性酸堿平衡失調(diào)，稱為混合性酸堿平衡失調(diào)。代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是細胞外液H+增加或HCO-丟失而引起的以原發(fā)性HCO 3-降低（21mmol/L）和PH值降低（7.45）。病因：凡引起過2度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，常見如癔癥、高熱、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、疼痛、創(chuàng)傷、感染、低氧血癥、呼吸機輔助通氣過度等。臨床表現(xiàn)： 病人多無明顯癥狀，部分由呼吸急促的表現(xiàn)。急性呼吸性堿中毒者有眩暈、手足和口周麻木及針刺感、肌肉震顫等。治療原則：在治療原發(fā)疾病的同時對癥治療，為提高PaCO 應(yīng)注意及時糾正電解質(zhì)紊亂。可用紙袋罩住口鼻減少CO22的呼出，還護理措施1、維持正常體液平衡：（1）生理需要量：正常人每天需要2000- 2500ml。（2）累積喪失量（3）繼續(xù)喪失量：如嘔吐、腹瀉、出汗、 體溫升高、氣管切開等。2、糾正體液紊亂的處理（1）第一天補液量：生理需要量+12累積喪失量。2）第二天補液量：生理需要量+前1天繼續(xù)喪失量+部分累積喪失量。（3）第三天補液量：生理需要量+前1天繼續(xù)喪失量。3、補液原則：先