反流誤吸專題講座

1、反流誤吸麻醉及麻醉恢復(fù)期間嚴(yán)重并發(fā)癥第1頁病例病例1 1歲急診患者禁食6h后，手術(shù)前吐奶病例2 自發(fā)性腦出血術(shù)后肺部感染家眷認(rèn)定麻醉誘導(dǎo)期間嘔吐誤吸病例3 胰十二指腸術(shù)后出血擬于急診全麻下胃鏡止血第2頁內(nèi)容復(fù)習(xí)嘔吐誤吸相關(guān)內(nèi)容深入重視嘔吐誤吸（談話，核查）思索第3頁一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)原因-基本概念反流 指人或動物將胃內(nèi)容物從食管和咽部排出至口腔內(nèi)或口腔外。 反流物中最常見是未消化食物、胃液、膽汁和血液等。除部分動物反芻時進(jìn)行食物反流是正常生理性消化過程外,人類發(fā)生胃內(nèi)容物反流絕大多數(shù)都是在刺激原因作用下出現(xiàn)被動異常行為 。第4頁一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)原因-基本概念誤吸 指物質(zhì)(如口咽部分泌

2、物、食物、血液或胃內(nèi)容物)從口咽部或消化道進(jìn)入喉部和下呼吸道過程 。 該過程能夠是患者在吸氣負(fù)壓驅(qū)動下吸入,也能夠是因正壓通氣而被動地被送入遠(yuǎn)端氣道 。誤吸造成后果大部分是無癥狀、無損傷性, 也可引發(fā)化學(xué)性肺炎和細(xì)菌性肺炎,甚至短時間內(nèi)即造成患者窒息和死亡。后果嚴(yán)重程度部分取決于誤吸物容量、化學(xué)性狀、團(tuán)塊大小、是否含有病原微生物以及患者體質(zhì)情況等 。長久以來,麻醉醫(yī)師在圍手術(shù)期關(guān)注最多還是大量而顯著誤吸,對微量或少許誤吸及其后果知之甚少 。第5頁一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)原因-基本概念Mendelson綜合征 特指因誤吸入酸性胃內(nèi)容物而造成以化學(xué)性損傷為主 肺損傷;吸入性肺炎 將因吸入口咽部分泌物

3、或反流物造成細(xì)菌肺內(nèi)轉(zhuǎn)植所引發(fā) 肺部感染 對于健康人而言,微量誤吸較少造成嚴(yán)重后果,可被稱為“靜息性”誤吸第6頁一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)原因-流行病學(xué)特征反流誤吸是圍手術(shù)期麻醉相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥之一總體而言,ASA I級 II級擇期手術(shù)患者發(fā)病率最低,約為1 :8000;成年患者中總體發(fā)病率約為1 : l :3000。急診手術(shù)患者發(fā)病率顯著升高,到達(dá)l :4001 :800。全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)病率更可升高至l : 400。 腹腔鏡手術(shù)中發(fā)病率要高于其它種類手術(shù) 。 多數(shù)研究認(rèn)為,兒童患者反流誤吸發(fā)病率高于成人,約為成人2 3倍。但亦有回顧性研究并未發(fā)覺兒童與成人患者之間發(fā)病率存在顯著差異。 60歲以

4、上老年患者中發(fā)病率顯著上升,Kozlow等發(fā)覺,80歲以上年紀(jì)組患者發(fā)病率較18 29歲年紀(jì)組患者升高9 10倍。喉罩( LMA)等聲門上通氣設(shè)備使用日益增多,其所可能伴隨出現(xiàn)反流誤吸增加風(fēng)險也逐步受到重視。理論上存在反流誤吸風(fēng)險增加可能，但迄今為止,尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第7頁一、流行病學(xué)特征及誘發(fā)原因-誘發(fā)原因圍手術(shù)期各種患者原因、麻醉原因和手術(shù)原因等均可造成反流誤吸風(fēng)險增加50%以上發(fā)生誤吸患者并不存在顯著誘發(fā)原因 。對圍手術(shù)期每一例患者均不可掉以輕心。第8頁二、病理生理誤吸所造成后果嚴(yán)重程度與誤吸物性質(zhì)、pH、容量以及機(jī)體反應(yīng)性等親密相關(guān)。多年來被廣泛引用誤吸造成嚴(yán)重后果臨界 pH為小于

5、2. 5、臨界容量為 0. 4mL/kg(人體相當(dāng)于約25ml)觀念主要來自于恒河猴試驗研究,此結(jié)論當(dāng)前已受到質(zhì)疑。犬模型動物試驗發(fā)覺,pH為7. 19膽汁可引發(fā)嚴(yán)重吸入性肺炎;pH為5. 9、容量為2mL/kg 誤吸量可造成嚴(yán)重低氧血癥和肺損傷。 經(jīng)過對猴氣管內(nèi)滴入稀鹽酸研究發(fā)覺其半數(shù)致死量( LD5。)約為lml/kg,由此推斷出人體發(fā)生嚴(yán)重誤吸臨界容量約為50m1。臨床上并無真正所謂“安全”臨界誤吸容量,而試圖經(jīng)過升高胃內(nèi)容物 pH來降低誤吸后肺部并發(fā)癥嚴(yán)重程度方法往往都是不可靠。第9頁二、病理生理“靜息性”誤吸不引發(fā)呼吸系統(tǒng)出現(xiàn)顯著病理生理改變伴有顯著癥狀誤吸所造成結(jié)果普通分為以下三類

6、MendeIson綜合征; 吸入性肺炎; 特殊物質(zhì)誤吸所致肺部并發(fā)癥, 如固體性食物團(tuán)塊或凝血塊等誤吸所致?lián)p傷 。第10頁二、病理生理 Mendelson綜合征 第一期 在數(shù)秒中即發(fā)生酸性誤吸物對氣道化學(xué)性燒傷。 6小時內(nèi)出現(xiàn)纖毛上皮細(xì)胞和非纖毛上皮細(xì)胞,尤其是肺泡I型上皮細(xì)胞破壞。 肺泡通透性增加造成肺水量增加和間質(zhì)性水腫, 引發(fā)肺順應(yīng)性下降和通氣一血流比失調(diào)。 若病情不再進(jìn)展,則3-7天內(nèi)可見肺內(nèi)上皮細(xì)胞再生。 第二期 主要由酸性誤吸物誘發(fā)急性炎癥反應(yīng)所介導(dǎo)。 這時出現(xiàn)致炎性介質(zhì)(如腫瘤壞死因子和白介素一8等)釋放增加、復(fù)雜炎性介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)激活、細(xì)胞粘附分子表示上調(diào)以及中性粒細(xì)胞移行和釋放活性

7、氧自由基及蛋白酶等。 結(jié)果能夠出現(xiàn)急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征( ARDS) 和多器官功效障礙綜合征( MODS) 。第11頁二、病理生理吸入性肺炎這是一個經(jīng)典感染性炎癥反應(yīng)過程。來自于口咽部或胃腸道內(nèi)受污染誤吸物引發(fā)細(xì)菌向下呼吸道內(nèi)轉(zhuǎn)植,造成感染性肺損傷。 因為重力和氣道解剖結(jié)構(gòu)影響,吸入性肺炎好發(fā)部位多為肺下垂部位,如平臥位時好發(fā)于右上葉后段和右下葉背段。 病原微生物能夠是革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧菌以及混合性細(xì)菌感染,常見是金黃色葡萄球菌、假單胞菌和大腸埃希菌等。第12頁二、病理生理近年來備受關(guān)注是微量和少許隱匿性誤吸與吸入性肺炎之間關(guān)系。 當(dāng)前認(rèn)為,大部分肺炎,尤其是院內(nèi)取得性

8、肺部感染患者病原菌均來自于口咽部和消化道細(xì)菌轉(zhuǎn)植。 圍手術(shù)期面罩正壓通氣時少許口腔分泌物進(jìn)入氣道、氣管插管過程中口腔分泌物經(jīng)氣管導(dǎo)管套囊與氣管壁間向下呼吸道滲漏以及氣管拔管時聲門下與導(dǎo)管套囊間積存分泌物在氣道內(nèi)存留等,均增加了發(fā)生隱匿性微量或少許誤吸風(fēng)險。 當(dāng)患者抵抗力下降時, 尤其是對于危重病患者,即可能造成術(shù)后肺部感染發(fā)病率增加。該點對于麻醉醫(yī)師而言,今后值得親密關(guān)注 。第13頁二、病理生理特殊物質(zhì)誤吸所致肺部并發(fā)癥這類損傷主要取決于誤吸物性狀和容量。 非酸性液體(如血液)誤吸造成肺損傷往往較輕微而局限。 而大量固體性或黏稠誤吸物則可即刻造成氣道梗阻和低氧血癥出現(xiàn),其結(jié)果往往是致命性 。

9、氣道部分梗阻可出現(xiàn)梗阻遠(yuǎn)端肺不張出現(xiàn)。第14頁三、誤吸臨床表現(xiàn)-臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)有明確嘔吐或呃逆史,尤其是意識障礙、放置胃管和飽胃患者;口咽部可見胃內(nèi)容物,喉鏡下可見聲門和氣管內(nèi)有胃內(nèi)容物或口腔分泌物;在氣管插管位置正確、通氣良好情況下, 仍出現(xiàn)低氧血癥;機(jī)械通氣時出現(xiàn)氣道壓升高; 自主呼吸時出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、嗆咳、發(fā)結(jié)或過分通氣等;出現(xiàn)支氣管痙攣或喉痙攣;出現(xiàn)肺部聽診異常,如散在性或不足干、濕 夠音、哮鳴音等。第15頁三、誤吸臨床表現(xiàn)-試驗室和影像學(xué)檢驗影像學(xué)檢驗 胸部X線檢驗是簡便而快速診療辦法。 在可疑有誤吸發(fā)生后即可進(jìn)行,并動態(tài)復(fù)查以判斷病情進(jìn)展。通常表現(xiàn)為肺下垂部位或雙側(cè)散在性

10、、斑片狀滲出性改變 。 Mendelson 綜合征患者可快速進(jìn)展為經(jīng)典肺水腫或 ARDS表現(xiàn)。胸部 CT檢驗對定位病變部位、肺不張面積以及判別診療時較有幫助,但普通難以在床邊急診進(jìn)行。血常規(guī)檢驗和血液培養(yǎng) 常表現(xiàn)為白細(xì)胞增多,疾病早期血液培養(yǎng)陽性率較低,多不作為常規(guī)檢驗 。痰菌或氣道內(nèi)標(biāo)本涂片檢驗 對判別診療有一定幫助。與普通肺部感染不一樣,吸入性肺炎患者氣道內(nèi)標(biāo)本中常見各種病原微生物,而Mendelson綜合征患者標(biāo)本中能夠不出現(xiàn)病原菌. 細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)有利于確定致病菌。第16頁三、誤吸臨床表現(xiàn)-判別診療主要需與氣道梗阻、支氣管痙攣、喉痙華、肺水腫、肺栓塞、心功效障礙以及其它可造成肺順應(yīng)性下降和

11、氣道壓升高疾病等相判別 。第17頁四、預(yù) 防要是針對造成誤吸和肺損傷誘發(fā)原因采取辦法降低胃內(nèi)容物容量,提升胃液 pH;降低胃內(nèi)壓,防止胃內(nèi)壓升高;保護(hù)氣道,尤其是針對氣道保護(hù)性反射消失或減弱患者。 第18頁四、預(yù) 防-術(shù)前禁食與胃排空遵照上述禁食禁飲時間并不能確?；颊呶竿耆趴?。第19頁四、預(yù) 防-術(shù)前禁食與胃排空6月 歐洲麻醉學(xué)會關(guān)于成人及兒童術(shù)前禁食指南 該指南觀點有了更激進(jìn)改變,主要表達(dá)在:不論成人或兒童患者,包含肥胖、糖尿病、胃食管反流癥以及非臨產(chǎn)產(chǎn)婦等,均應(yīng)勉勵其在術(shù)前2 小時之前進(jìn)飲清流;加牛乳不超出1/5 茶或咖啡可被視為清流;術(shù)前2 小時進(jìn)飲富含碳水化合物飲料是安全(但僅限于

12、特殊配方碳水化合物,如麥芽糖糊精) ;進(jìn)入產(chǎn)程孕婦可按其意愿進(jìn)飲清流,進(jìn)人活動性產(chǎn)程后不勉勵其進(jìn)食固體食物;不可因為患者在麻醉誘導(dǎo)前即刻嚼口香糖、吮吸硬糖或吸煙而取消或延遲手術(shù);擇期手術(shù)術(shù)后成人及兒童患者如無特殊禁忌,應(yīng)允許患者按本身意愿盡早恢復(fù)進(jìn)飲清流。第20頁四、預(yù) 防-飽胃急診手術(shù)患者處理對于飽胃或可疑飽胃急診手術(shù)患者,當(dāng)前尚無確切辦法能確保防止術(shù)中發(fā)生反流誤吸 。采取局部麻醉或區(qū)域阻滯麻醉可很好地保留患者氣道保護(hù)性反射功效,有利于降低反流誤吸發(fā)生率。第21頁四、預(yù) 防-飽胃急診手術(shù)患者處理1.全麻誘導(dǎo)前準(zhǔn)備 置入硬質(zhì)粗大胃管排空胃內(nèi)容物,并于誘導(dǎo)前拔除胃管,以免增加反流風(fēng)險; 手法或藥

13、品促發(fā)患者嘔吐出胃內(nèi)容物,但本身可增加患者痛苦和應(yīng)激水平,甚至引發(fā)消化道損傷,已較少采取;意識障礙患者禁用; 機(jī)械性堵塞食管,如已經(jīng)有采取帶套囊 Macintoch管、Miller-Abbott管、Foley導(dǎo)尿管和特制雙腔胃管等各種方法報道,但這些導(dǎo)管本身可刺激出現(xiàn)惡心嘔吐,預(yù)防效果尚不確切; 采取各種藥品降低嘔吐發(fā)生、提升胃液 pH和降低胃內(nèi)容物容量,如胃腸道興奮藥(如甲氧氯普胺)、胃酸分泌阻斷劑(如西咪替丁、奧美拉唑)、制酸劑(如硅酸鎂、枸橡酸鈉)、止吐劑(如昂丹司瓊、氟哌利多)和抗膽堿能藥品(如阿托品、胃長寧)等。 當(dāng)前仍無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持上述方法能降低反流誤吸發(fā)生或減輕誤吸后損傷反應(yīng)

14、。 ASA指南中仍不推薦將上述藥品常規(guī)用于擇期手術(shù)患者.第22頁四、預(yù) 防-飽胃急診手術(shù)患者處理2.全麻誘導(dǎo)氣管插管-酌情采取(1)清醒氣管內(nèi)插管意識障礙患者禁用惡心嘔吐發(fā)生率較高采取纖支鏡輔助插管要優(yōu)于采取直接喉鏡插管 。預(yù)計困難氣道患者推薦采取 。第23頁四、預(yù) 防-飽胃急診手術(shù)患者處理(2)快速次序誘導(dǎo)氣管插管頭高腳低位面罩純氧去氮3 5分鐘防止快速誘導(dǎo)過程中面罩正壓通氣采取快速起效靜脈麻醉藥和肌松劑,以縮短插管時間。Sellick手法第24頁四、預(yù) 防-飽胃急診手術(shù)患者處理3.術(shù)后拔管患者完全清醒、無肌松殘余、通氣功效良好狀態(tài)下進(jìn)行拔管前可放置粗大胃管以排空胃內(nèi)容物拔管體位推薦采取左側(cè)

15、臥位,并在整個清醒期保持該體位,并親密監(jiān)護(hù)。第25頁五、處 理(一) 發(fā)生反流和嘔吐處理 1.如條件允許,放置頭低位和側(cè)臥位。因誤吸物易進(jìn)入右側(cè)肺,故放置右側(cè)臥位利于保持左側(cè)肺通氣和引流。 2.盡可能清理和吸引口咽部和氣道。 3.吸入l00%純氧,以免出現(xiàn)低氧血癥而加重?fù)p傷。 4.酌情考慮快速加深麻醉,方便于暴露和清理口咽部和氣道。 氣道清理前,盡可能不采取正壓通氣, 以免將氣道內(nèi)異物送入遠(yuǎn)端氣道 。 5.盡快完成氣管內(nèi)插管。采取 Seuick手法封閉食管,純氧正壓通氣行快速全麻誘導(dǎo) 6. 使用快速起效肌松劑,盡快完成氣管內(nèi)插管,過程中維持使用 Senick手法。第26頁五、處 理(二)盡快明

16、確或排除誤吸診療(三)手術(shù)室內(nèi)處理1. 呼叫幫助,通知手術(shù)醫(yī)師。2. 維持足夠鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛深度,以免出現(xiàn)知曉和加重應(yīng)激刺激。3. 氣管導(dǎo)管內(nèi)選取粗大吸引管快速清理氣道,繼以純氧機(jī)械通氣,并加用呼氣末正壓。4. 酌情采取氣管內(nèi)沖洗或纖支鏡支氣管濯洗。 液體誤吸,如單純胃酸誤吸,多不主張進(jìn)行灌洗, 以免灌洗液將誤吸液體沖入遠(yuǎn)端氣道而加重肺損傷 。 黏稠液體、顆?；驁F(tuán)塊狀物體誤吸,推薦盡早采取纖支鏡行氣道內(nèi)清理或灌洗,以盡可能去除異物, 同時留取標(biāo)本作pH測定和微生物學(xué)檢測等。第27頁五、處 理5. 酌情靜脈和(或)氣管內(nèi)使用支氣管擴(kuò)張藥品。 當(dāng)酸性液體誤吸時,應(yīng)防止使用吸入麻醉藥來擴(kuò)張支氣管,因有文件發(fā)覺吸人麻醉藥有加劇酸性誤吸物損傷炎癥反應(yīng)作用。6. 適當(dāng)補(bǔ)液,維持正常血管內(nèi)容量。7.