病歷書寫中普遍存在的問題課件

1、病歷書寫中普遍存在的問題 Hot Tip1病歷書寫格式不一致，包括：字號不統(tǒng)一。紙張大小不一，還有用B5紙張。日期、時間不統(tǒng)一，特別是化驗單黏貼紙張還有用B5。Company LogoHot Tip2首頁住院次數(shù)與入院記錄、入院次數(shù)不相符。 再次入院病人應(yīng)寫再次入院記錄，還要把以前每一次的癥狀、體征、診斷、檢查、治療等在入院記錄中體現(xiàn)出來。Company LogoHot Tip3首頁藥物過敏史與臨時醫(yī)囑青霉素皮試不相符。Company LogoHot Tip4首頁眉欄目填寫不完整。病室、床號、工作單位及地址、病理、損傷中毒外部因素等Company LogoHot Tip5首頁入、出院時間與病歷

2、中入、出院記錄的入、出院時間矛盾，入院時間不能早于首頁的入院時間；出院時間不能晚于首頁的出院時間（防止醫(yī)患糾紛）。Company LogoHot Tip6出院記錄書寫有的太簡單，比如：出院情況只寫好轉(zhuǎn)出院、病愈出院。Company LogoHot Tip9上級醫(yī)師首次查房記錄，缺分析討論，鑒別診斷或分析不夠。一定要體現(xiàn)出上級醫(yī)師的水平。Company LogoHot Tip10日常上級醫(yī)師查房記錄按規(guī)定書寫，主治醫(yī)師查房記錄（病危至少每天一次；病重至少每兩天一次；病情穩(wěn)定每周至少兩次）。有的未按規(guī)定時間記錄，病危，缺每天一次扣3分。Company LogoHot Tip11日常病程記錄：有會診

3、的未在病程中記錄會診意見及執(zhí)行情況。有輸血病例中無輸血前9項檢查報告單或化驗結(jié)果記錄。未記錄異常的檢查結(jié)果；無分析，判斷，處理的記錄。未記錄所采取的重要診療措施；未對更改的藥物、治療方式進(jìn)行說明。Company LogoHot Tip13出院（死亡）記錄有的記錄不全，缺上級醫(yī)師簽名，死亡病例討論記錄不規(guī)范（請參考山東省病歷書寫基本規(guī)范P96-97 P98-99）Company LogoHot Tip14知情同意書缺項不規(guī)范，病危（重）通知書應(yīng)發(fā)未發(fā)，未發(fā)扣5分。Company LogoHot Tip15醫(yī)囑單及輔助檢查：有的科室患者住院48小時以上無血、尿常規(guī)化驗結(jié)果；也未轉(zhuǎn)抄門診化驗結(jié)果。已輸血病例中，無輸血前9項檢查報告單扣5分。有的未完成術(shù)前常規(guī)檢查（肝功、腎功、出凝血時間、HBSAg、血常規(guī)、血型、心電圖、胸片等）。Company LogoHot Tip化驗單有的張貼錯誤；有的不規(guī)范，異常結(jié)果無標(biāo)記。缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。長期醫(yī)囑開具時間不明確，有的時間順序顛倒；重復(fù)醫(yī)囑；臨時醫(yī)囑有的無醫(yī)師、護(hù)士簽名。有的有醫(yī)囑無報告、無會診單及內(nèi)容。Company LogoHot Tip18首頁主任、副主任、主治、住院醫(yī)師簽名與病歷內(nèi)容查房醫(yī)師不符。Company LogoHot