非計劃性拔管事件原因分析及預(yù)防 (3)課件

1、ICU 2017年5月5日非計劃性拔管（經(jīng)口氣管插管）事件原因分析及預(yù)防 非計劃性拔管（經(jīng)口氣管插管） 1.背景 2.案例分析 3.原因分析 4.整改措施 5.效果評價 背景及 影響非計劃性拔管 ，可導(dǎo)致： 損傷 延長住院時間 增加患者住院費用 醫(yī)患糾紛的隱患甚至死亡。是指插管意外脫落或未經(jīng)醫(yī)護人員同意，患者將插管拔除，也包括醫(yī)護人員操作不當(dāng)所致拔管。 案例描述ICU 2床 王 男 63歲 住院號: 11606 于9月16日22:50入院。診斷左側(cè)額顳頂部硬膜外血腫。入院后GCS評分(E1/V2/M2)5分，在全麻下行左側(cè)額顳頂部硬膜外血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)。9月17日10時05分在病人在持

2、續(xù)泵入咪達唑侖20mg+0.9%NS20ml,4ml/h鎮(zhèn)靜的情況下，由主管醫(yī)生、主管護士陪同下外出檢查頭、胸部CT。檢查頭顱前已確定約束好病人的四肢，頭顱CT順利檢查完畢，由于做胸部CT的時候需要雙手向上舉，CT室只有一件防輻衣，家屬自愿留下陪同病人完成檢查，向家屬已做防止病人導(dǎo)管滑脫，避免病人在不清醒的情況下扯下管道等宣教，然后在做胸部CT檢查過程中，家屬未把病人手固定好，導(dǎo)致病人把經(jīng)口氣管插管的管道扯掉。 案例描述醫(yī)生護士立即進入檢查室，使用口咽通氣管開放氣道，并使用簡易呼吸器囊輔助呼吸，以最快速度返回科室，給予重新插管。將搶救過程與家屬溝通，家屬未提出異議。病人經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院，步

3、行回家。 原因分析五要素 人，Man 機，Machine 料，Material 法，Method 環(huán)，Environments 特性要因圖非計劃性拔管人醫(yī)生、護士放射科工作人員溝通能力不足評估能力不足觀察能力不足固定方法不正確護理知識經(jīng)驗缺乏醫(yī)生因病情原因使用鎮(zhèn)靜劑，鎮(zhèn)靜效果差患者或家屬意識障礙或躁動風(fēng)險意識不足環(huán)法料人力資源不足約束用具針對性差適應(yīng)癥未明確約束方法欠妥觀察流程未規(guī)范放射科缺乏足夠的防護服CT檢查床無適合的約束固定位置 人，醫(yī)生使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛類藥物，但鎮(zhèn)靜效果差沒有對鎮(zhèn)靜效果進行準(zhǔn)確評估 關(guān)于氣管插管 研究結(jié)果1：沒有充分、合理地使用鎮(zhèn)靜劑是UEX發(fā)生的危險因素問：盲目鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

4、或約束，是否給醫(yī)務(wù)人員帶來了虛假的安全感？ 料，用具約束用具：選擇范圍窄、針對性差病床：CT檢查床無適合的約束固定位置放射科也沒有配置足夠的防護服 法，患者評估體系 未實際應(yīng)用到護理工作中的（高風(fēng)險）(1) 格拉斯哥昏迷量表（GCS） 前瞻性研究：GCS昏迷指數(shù)越高，患者自我拔管的風(fēng)險就越高（睜眼反應(yīng)、言語反應(yīng)，運動反應(yīng)） (2)疼痛評分 疼痛引起的焦慮和躁動是導(dǎo)致UEX的主要原因 (3)拉姆斯鎮(zhèn)靜量表（RASS） 鎮(zhèn)靜試驗：RASS 得分是5時，患者和護士雙方是最滿意的 (4)急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)（APACHE 評分) 回顧性研究：發(fā)生UEX的患者，APACHE 得分是20（1

5、5-25）11(5) 1、加強溝通，做好心理護理有研究表明對有插管或使用呼吸機的患者經(jīng)常提出問題，如冷，熱，呼吸費力，疼痛，大小便，臥位不適，胸悶等，以點頭或搖頭表示是與不是，或?qū)⒒颊叱Ｒ妴栴}做成文字卡或者圖案卡拿給患者看，讓患者指出想要表達的意思，可以取得較好的溝通效果。分析患者的感受，可以幫助醫(yī)護人員提供最佳護理，減少不必要插管和UEX相關(guān)的并發(fā)癥。2、有效的插管固定正確固定氣管插管和氣管切開導(dǎo)管，每班檢查并及時更換固定膠布或固定帶。采用氣管插管導(dǎo)管口腔固定器，固定效果較好， 我科室醫(yī)生插管的，使用率在100%。注意氣囊情況氣管插管帶充氣套囊時，要特別測量并記錄氣管插管的外留長度，若外留部

6、分變長說明導(dǎo)管有部分脫出。外留部分變短說明有下滑，要及時復(fù)位。隨時注意氣囊的壓力（有氣囊壓力表的監(jiān)測最好），避免壓迫氣道粘膜形成潰瘍或造成套囊破裂。3、合理使用鎮(zhèn)靜劑對于長期留置氣管插管的患者或躁動的患者，遵醫(yī)囑及時合理的使用有效的鎮(zhèn)靜劑，可以防止呼吸機拮抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌做功而有利于治療。對于術(shù)后疼痛，心情緊張，不耐受氣管插管，以及對被動體位不適的患者，應(yīng)及早使用鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛或肌松劑，從而消除術(shù)后疼痛，使患者感覺舒適。每日對鎮(zhèn)靜的病人進行喚醒評估，特別對需要外出檢查的病人，醫(yī)生、護士一定做好鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估，以保證病人的安全。 對UEX的應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)1、發(fā)現(xiàn)患者氣管導(dǎo)管意外脫出時

7、，護理人員立即報告醫(yī)師。2、如導(dǎo)管還在氣管內(nèi)，采用氧管供氧或簡易呼吸囊對患者進行輔助呼吸；如導(dǎo)管已脫出氣管外，應(yīng)拔出氣管導(dǎo)管，立即采用面罩高流量給氧或用面罩接簡易呼吸囊對患者進行輔助呼吸。3、備好氣管插管用物，做好配合醫(yī)師重新進行插管的準(zhǔn)備。4、同時密切觀察患者的病情變化，如患者出現(xiàn)生命危險時，啟動搶救工作程序。 5、禁止護士將病人半脫出或完全脫出的導(dǎo)管自行插入。6、做好護理記錄,上報護理不良事件。 5、規(guī)范護理操作、積極完善各項制度1.規(guī)范護理操作：在進行護理操作：翻身、搬運時，先進行評估，避免意外拔管。在各種護理、治療操作處置、檢查時應(yīng)有專人妥善保護導(dǎo)管,操作完畢均要將管道固定牢靠才可離開

8、。 5、規(guī)范護理操作、積極完善各項制度2.ICU患者外出檢查制度：一、只在病情需要的情況下行外出檢查；二、外出檢查前需向患者和家屬交待病情及檢查的必要性，以及外出途中、檢查過程中可能出現(xiàn)的意外情況及注意事項，征得家屬的同意并簽字；三、檢查項目提前預(yù)約，外出前與相關(guān)科室電話溝通，盡量縮短外出的時間，減少危險發(fā)生的機率；四、外出檢查前給患者充分吸痰，準(zhǔn)備緊閉面罩、球囊、足夠的氧氣和搶救藥品，只帶必需的液體，暫停不必要的液路； 5、規(guī)范護理操作、積極完善各項制度五、搬運時暫時封閉各種引流管（氣胸除外），避免返流，搬運病人時應(yīng)輕抬輕放，注意各種管路，防止脫出；六、外出檢查需配備相應(yīng)的醫(yī)護人員，密切觀察患者的生命體征，最大可能保證患者的安全，途中需注意患者的保暖，保持床的整潔；七、檢查途中、檢查過程中若患者發(fā)生危險，立即采取相應(yīng)搶救措施并終止檢查盡快返回病房；八、檢查完后將患者安全護送回病房，觀察其穩(wěn)定后方可離開。 5、規(guī)范護理操作、積極完善各項制度3.規(guī)范約束制度做好肢體的約束。用約束帶適當(dāng)約束病人雙手，有效的肢體約束，防止病人自主拔管。我們還要改良現(xiàn)有的約束帶。單純的約束在患者不適的基礎(chǔ)上會更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，而且約束很難保證患者完全喪失拔管的能力，有效的約束要保證患者雙手距離導(dǎo)管至少20cm。但許多患者采取頭高位，患者可以采