不良事件報(bào)告與分析課件

1、不良事件報(bào)告與分析護(hù)理安全小組 吳換好1存在問(wèn)題1、如何界定不良事件？類別/性質(zhì)/程度2、到底那些不良事件應(yīng)該上報(bào)護(hù)理部3、我們?cè)趺垂烙?jì)還有多少不良事件仍未上報(bào)。4、怎樣分析數(shù)據(jù)，怎樣用現(xiàn)有數(shù)據(jù)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作質(zhì)量和病人結(jié)局。2主要內(nèi)容一、什么是不良事件二、根據(jù)護(hù)理管理工作規(guī)范，建立不良事件報(bào)告處理制度。登記/報(bào)告/分析三、反思及調(diào)整3什么是不良事件？2002年9月1日國(guó)務(wù)院醫(yī)療事故處理?xiàng)l例對(duì)醫(yī)療事故的定義是：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害的事故強(qiáng)調(diào)過(guò)失及對(duì)患者的損害。4什么是不良事件？ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)：醫(yī)療不

2、良事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身所造成可能的人身?yè)p害，包括診療的失誤及相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。 廣東省護(hù)理管理工作規(guī)范2010版：不良事件是指與患者疾病的自然病程或潛在問(wèn)題無(wú)關(guān)的，導(dǎo)致預(yù)期的患者死亡，或永久性功能喪失。 廣義的定義是在疾病醫(yī)療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的醫(yī)療異常事件（即非正常的過(guò)程和結(jié)局）5什么是不良事件？1、非正常醫(yī)療行為：凡違反政策法規(guī)/診療技術(shù)規(guī)范/護(hù)理常規(guī)，技術(shù)規(guī)范，制度等行為。2、無(wú)論有無(wú)患者損害/傷害，無(wú)論有無(wú)當(dāng)事人之外的人知道，無(wú)論有無(wú)實(shí)際發(fā)生（隱患和幾近錯(cuò)誤事件），都屬于不良事件。3、造成患者損傷的醫(yī)療事故當(dāng)然是不良事件。4、醫(yī)療不良事件不一定有過(guò)失

3、，不一定帶來(lái)患者傷害。5、藥品不良反應(yīng)不屬于事件的范疇。6那些不良事件需要上報(bào)？1、只要是非正常醫(yī)療行為，無(wú)論有無(wú)造成傷害都要上報(bào)。2、醫(yī)療行為對(duì)患者造成傷害的屬于上報(bào)范疇。3、造成病人糾紛、投訴和醫(yī)療事故的屬于上報(bào)范疇。7護(hù)理不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)（相當(dāng)于4級(jí)） ：事件在執(zhí)行前被制止；級(jí)（相當(dāng)于3級(jí)） ：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；級(jí)（相當(dāng)于2級(jí)） ：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床 觀 察及輕微處理。級(jí)（相當(dāng)于2級(jí)） ：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一 步臨床觀察及簡(jiǎn)單處理。級(jí)（相當(dāng)于1級(jí)） ：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù) 理級(jí)別緊急處理。級(jí)（相當(dāng)于1級(jí)） ：永久性功能

4、喪失。10不良事件的分類-按類別 衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求上報(bào)的類型為：血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染率、脫管發(fā)生率、VAP、壓瘡發(fā)生率等。 廣東省臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南61項(xiàng)指標(biāo)可能引起不良結(jié)局的53項(xiàng)指標(biāo)廣東省臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南： 14項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。 8個(gè)?？频?7項(xiàng)指標(biāo)中的39項(xiàng)指標(biāo)屬于護(hù)理安全不良事件。11不良事件的分類-按類別 廣東省臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南：基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)1、使用藥物錯(cuò)誤的發(fā)生例數(shù)2、高危藥物外滲的發(fā)生率3、輸血反應(yīng)發(fā)生率4、護(hù)士發(fā)生銳器傷的例數(shù)5、PICC置管病人非計(jì)劃性拔管發(fā)生率6、壓瘡發(fā)生率7、醫(yī)源性皮膚損傷發(fā)生率8、失禁病人皮膚損傷發(fā)生率9、患者跌倒發(fā)生率10、

5、患者走失發(fā)生率11、患者誤吸/誤食/窒息例數(shù)12、運(yùn)送患者意外事件發(fā)生率13、患者足下垂、關(guān)節(jié)僵硬、跟腱攣縮及肌肉萎縮發(fā)生例數(shù)14、深靜脈血栓的發(fā)生例數(shù)廣東省臨床護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指南： 專科護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)?？谱o(hù)理質(zhì)量指47項(xiàng)指標(biāo)中的39項(xiàng)標(biāo)屬于護(hù)理安全不良事件的范疇，8項(xiàng)正項(xiàng)的指標(biāo)不屬于護(hù)理不良事件的范疇。包括：血透：患者血壓控制合格率，患者飲食知識(shí)正確掌握合格率，患者營(yíng)養(yǎng)狀況合格率，患者營(yíng)養(yǎng)狀況合格率，透析充分性達(dá)標(biāo)率。糖尿病專科：患者糖尿病知識(shí)掌握合格率。急診專科：急救車、急救箱物品及藥物完好率。ICU：患者口腔清潔合格率。12不良事件：跌倒事件指標(biāo)名稱跌倒發(fā)生率指標(biāo)分子和分母納入因子分子：所有

6、的除外雙腳以外的身體任何部位非預(yù)期性跌落地面或其他平面的患者，無(wú)論有無(wú)身體傷害。指標(biāo)分子和分母除排因子排除預(yù)期的動(dòng)作或行為適用對(duì)象所有的住院和門診患者及家屬計(jì)算公式住院患者跌倒發(fā)生率%=單位時(shí)間住院患者發(fā)生跌倒病人數(shù)單位時(shí)間內(nèi)住院患者的總?cè)藬?shù)100%16不良事件：跌倒事件指標(biāo)定義跌倒事件：凡是發(fā)生在任何場(chǎng)所任何場(chǎng)景下，不論有無(wú)造成身體傷害的非預(yù)期性跌坐或滑坐在地面，包括因肢體無(wú)力或扶持不住而不得不緩緩坐于地上。除雙腳以外的身體任何部位觸地都屬于跌倒的范疇注意事項(xiàng)1、門診病人跌倒按例數(shù)計(jì)算。2、同一患者在住院期間發(fā)生一次以上的跌倒，以跌倒的次數(shù)計(jì)算，并分析跌倒的原因。17衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)

7、醫(yī)療安全不良事件管理的要求 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的制度和流程。 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件上報(bào)，建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全不良事件系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。 定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息安全資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。18廣東省護(hù)理安全不良事件的登記報(bào)告進(jìn)程 2008年前：實(shí)施差錯(cuò)事故的登記報(bào)告制度，被動(dòng)上報(bào)。 2008年至今：實(shí)施無(wú)懲罰的不良事件登記報(bào)告制度，主動(dòng)上報(bào)。19護(hù)理安全不良事件的報(bào)告 新進(jìn)人員訓(xùn)練最短時(shí)間內(nèi)了解推動(dòng)病人安全的政策。異常事件通報(bào)與處理流程(包括報(bào)告單填寫說(shuō)明）全體員工教育訓(xùn)練（每人每年至少2小時(shí)）每年4次異常事件統(tǒng)計(jì)分析反饋每年2次醫(yī)療安全相關(guān)課程（病人安全指引）23護(hù)理安全不良事件

8、的報(bào)告從結(jié)構(gòu)面到過(guò)程面和終末面的管理體系 結(jié)構(gòu)面：1、建立自上而下的組織架構(gòu)。2、建立無(wú)懲罰的的報(bào)告制度。3、完善上報(bào)指引、上報(bào)流程、管理規(guī)定及不良事件的定義分類。4、建立登記報(bào)告平臺(tái)。5、完善各種登記表格。24護(hù)理安全不良事件的報(bào)告建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)下的護(hù)理安全小組成員組成：由內(nèi)、外、婦、門急診、輔助各科室人員。職責(zé)：1、在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下進(jìn)行工作。2、制訂和完善護(hù)理安全管理的各項(xiàng)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，建立健立科學(xué)有效的護(hù)理安全質(zhì)理管理體系。3、每季度對(duì)全院護(hù)理安全管理進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，提出針對(duì)性的改進(jìn)措施。4、對(duì)護(hù)理不良事件及時(shí)進(jìn)行分析、討論，提交處理意見上交護(hù)理質(zhì)

9、量管理委員會(huì)。5、負(fù)責(zé)對(duì)全院護(hù)理人員進(jìn)行安全防范知識(shí)培訓(xùn)。25我院護(hù)理不良事件報(bào)告處理理制度 1、在護(hù)理活動(dòng)中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，遵守護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。2、各護(hù)理單元有防范護(hù)理不良事件的各種預(yù)案，預(yù)防其發(fā)生。3、護(hù)理部建立有效的護(hù)理不良事件上報(bào)流程，保證信息上報(bào)及時(shí)、有效及保密。4、凡是在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中發(fā)生的非疾病本身造成的異常醫(yī)療事件均屬不良事件，需要主動(dòng)上報(bào)，根據(jù)不良事件的嚴(yán)重程度，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5、各護(hù)理單元建立護(hù)理不良事件登記本，及時(shí)據(jù)實(shí)登記。6、發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)

10、結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。7、發(fā)生護(hù)理不良事件后及時(shí)上報(bào)：當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告值班醫(yī)師，護(hù)士長(zhǎng)和科主任。護(hù)士長(zhǎng)上報(bào)護(hù)理部。8、各護(hù)理單元認(rèn)真填寫“護(hù)理不良事件報(bào)告單”。由本人登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、分析原因、后果，以及本人對(duì)不良事件的認(rèn)識(shí)和建議。不論是院外發(fā)生或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，一旦發(fā)現(xiàn)，均需填寫“壓瘡報(bào)告單”。9、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織對(duì)護(hù)理不良事件發(fā)生的過(guò)程及時(shí)調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，分析事件發(fā)生原因，提出整改措施。對(duì)于性質(zhì)比較嚴(yán)重、難于定性的護(hù)理不良事件（護(hù)理不良事件屬于級(jí)及級(jí)以上），必須請(qǐng)護(hù)理部參與討論。10、護(hù)士長(zhǎng)每月對(duì)護(hù)理單元發(fā)生的不良事件進(jìn)行總結(jié)，護(hù)理部每月對(duì)全院發(fā)生

11、的護(hù)理不良事件進(jìn)行總結(jié)。對(duì)發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)應(yīng)做認(rèn)真的分析，確定根本原因，及時(shí)制定改進(jìn)措施，并且跟蹤改進(jìn)措施落實(shí)情況，定期對(duì)病區(qū)的護(hù)理安全情況分析研討，對(duì)工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。11、建立護(hù)理不良事件主動(dòng)報(bào)告文化氛圍。對(duì)發(fā)生護(hù)理不良事件的科室或個(gè)人不予懲罰，但如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴(yán)重程度給予處理。12、護(hù)理事故的管理參照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例執(zhí)行。26護(hù)理安全不良事件的報(bào)告流程發(fā)生不良事件報(bào)告當(dāng)班組長(zhǎng)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)首先給予最恰當(dāng)?shù)奶幚?，將傷害降到最低網(wǎng)上上報(bào)提交護(hù)理部總結(jié)分析27護(hù)理安全不良事件的時(shí)限分類時(shí)限幾近錯(cuò)誤、無(wú)傷害或造成病人輕度

12、傷害者（、級(jí)）常規(guī)每月初報(bào)告造成病人中度傷害、重度傷害者（級(jí)）24小時(shí)內(nèi)報(bào)告造成病人極重度傷害或死亡者（級(jí)）重大緊急事件立即上報(bào)28護(hù)理安全不良事件的報(bào)告建立護(hù)理安全不良事件登記及共享平臺(tái)書面OA網(wǎng)絡(luò) 登記平臺(tái)的作用1、收集資料2、登記3、反饋提醒及通報(bào)29管理指引：哪些事件需要進(jìn)行個(gè)案RCA？1 、起因于系統(tǒng)問(wèn)題事件。2 、嚴(yán)重后果的異常事件（如：病人死 亡、嚴(yán)重傷害等）或警訊事件。3 、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為一級(jí)或二級(jí)的事件。4 、第一次出現(xiàn)的不良事件。30 進(jìn)行RCA的步驟第一階段組建RCA小組定義要解決的問(wèn)題收集資料第三階段根本原因的確認(rèn)問(wèn)為什么/如何引起？第四階段執(zhí)行“改善計(jì)劃）第地二階段尋批找

13、所有與事件相關(guān)的原因事件發(fā)生時(shí)間及流程的確認(rèn)護(hù)理部進(jìn)行根本原因分析和魚骨圖的培訓(xùn)31護(hù)理安全不良事件的報(bào)告匯總 護(hù)理不良事件統(tǒng)計(jì)表序號(hào)科室發(fā)生時(shí)間當(dāng)事人職稱工作年限不良事件類型造成結(jié)果 不良事件分級(jí)0級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)34資料的收集、調(diào)查及匯總資料收集不全面事件涉及的專項(xiàng)資料不齊全，完善資料收集內(nèi)容。思考是否應(yīng)用跌倒、壓瘡、用藥、管道等專項(xiàng)事件的收集內(nèi)容規(guī)范和要求。35護(hù)理安全不良事件的報(bào)告終末面：1、對(duì)各項(xiàng)不良事件進(jìn)行專項(xiàng)的總結(jié)和分析。 2、根據(jù)分析情況進(jìn)行系統(tǒng)流程的改造。36我院不良事件通報(bào)成效 20082011年上報(bào)例數(shù)逐年上升，2011年報(bào)告比例為0.19%計(jì)算公式：A / B=42/22

14、205% =0.19A:2011年通報(bào)量(42件)B: 2011年病床數(shù)* 床位使用率 360日/平均住院日數(shù)(4381.09 360/7.74=22205) -衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則要求三級(jí)醫(yī)院每年大于20件/100床位 我院各年上報(bào)不良事件例數(shù) 37護(hù)理安全不良事件的報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的數(shù)量不能直接反應(yīng)護(hù)理質(zhì)量的高低，也就是說(shuō)醫(yī)療安全不良事件上報(bào)的數(shù)量不和質(zhì)量成正比，也不成反比，只有當(dāng)所有的不良事件都能夠上報(bào)時(shí)，降低次數(shù)、降低嚴(yán)重傷害、改進(jìn)流程，才能表示質(zhì)量提升改進(jìn)。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療安全不良事析系統(tǒng)的敏感性，降低漏報(bào)率，提高上報(bào)率，降低發(fā)生率。（衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)）38以跌倒為例，對(duì)不良

15、事件進(jìn)行分析和改善1、了解醫(yī)院病人跌倒特性2、審視防跌倒的評(píng)估、措施及登記上報(bào)分析是否完善3、持續(xù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)，降低跌倒的發(fā)生及降低不良結(jié)局392011年4月-2012年4月10例跌倒案例分析跌倒病區(qū)分析：內(nèi)科最多，其次為神經(jīng)外科國(guó)際：內(nèi)科病人最多，其次為外科，如心臟、腫瘤、貧血、及長(zhǎng)期臥床、中風(fēng)和失禁病人思考：對(duì)產(chǎn)科、兒科病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估跌倒病區(qū)402011年10例跌倒案例的分析跌倒發(fā)生年齡：大于60歲的病人有6例，占60%，20-30歲的3例，占30%。必須同樣重視對(duì)低跌倒風(fēng)險(xiǎn)病人防跌倒評(píng)分的重視。國(guó)際：65歲以上老人容易發(fā)生跌倒，研究以女性為多。 跌倒發(fā)生年齡 412011年10例跌倒案例

16、的分析跌倒發(fā)生班別：N班 P班和A班國(guó)際：47.5%為大夜班，其次為小夜班，白班僅為19.6%思考：全院N班的人員配備及是否需要增加？ 跌倒發(fā)生班別 422011年10例跌倒案例的分析跌倒地點(diǎn)：床旁廁所床上國(guó)際:廁所48.6%床旁34.5%床(上或下)29.5%-思考組織討論如何進(jìn)行限制患者在下床自行去廁所的措施跌倒地點(diǎn)432011年10例跌倒案例的分析資料收集未充分重視，回顧追溯也難以收集1、患者步態(tài)2 、患者精神問(wèn)題3、當(dāng)時(shí)主要癥狀4、患者二便是否正常5、產(chǎn)婦產(chǎn)后第一次如廁，4歲以下小兒等患者未充分重視44反思跌倒不斷發(fā)生的原因是護(hù)士的原因？病人的原因？我們的器具、流程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)不到位的原因？45反思如何預(yù)防不再發(fā)生？如何杜絕嚴(yán)重傷害？護(hù)理部和科室到底該怎么做？46跌倒的管理2011年跌倒有上升趨勢(shì),且容易對(duì)患者造成嚴(yán)重傷害,為首要解決指標(biāo)2012年必須對(duì)跌倒指標(biāo)和不良事件進(jìn)行重點(diǎn)管理,重視結(jié)構(gòu)面建設(shè)、過(guò)程面的監(jiān)控、結(jié)果面的登記報(bào)告分析是否完善。跌倒造成后果分級(jí)47跌倒的管理-