不良事件案例分析課件

1、不良事件案例分析 不良事件分類及占比事件類型例數(shù)所占比例事件類型例數(shù)所占比例公共設(shè)施問題1113.9%識別患者錯誤45%醫(yī)療材料故障1012.9%輸液反應(yīng)45%跌倒911.3%醫(yī)患溝通不到位45%導(dǎo)管脫出或拔出810.1%查對錯誤33.8%針刺傷67.5%院外發(fā)生意外22.5%醫(yī)源性皮膚損傷56.3%給藥錯誤11.3%院內(nèi)壓瘡56.3%墜床11.3%其他56.3%儀器故障11.3%3例查對錯誤案例事情經(jīng)過結(jié)果案例1霧化吸入治療，值班護(hù)士沒有查對，便拿上一套小兒霧化器給患兒使用，患兒家屬于發(fā)現(xiàn)小兒霧化器包裝袋顯示日期已過期。病情較前大有好轉(zhuǎn)，并沒有出現(xiàn)其他不良反應(yīng)案例2患者用250毫升鹽水沖管，

2、護(hù)士貼成250毫升糖水，給病人換液時及時發(fā)現(xiàn)，并更改為鹽水，未造成不良后果案例3患者輸硫辛酸組液，夜班護(hù)士配好液后，未套避光袋放到移動治療車上，護(hù)士換液時未查到，予以更換。三查八對 您做了嗎？8例導(dǎo)管脫出案例導(dǎo)管類別患者年齡脫管原因內(nèi)容概括CVC48患者夜間咳嗽，痰多，不宜咳出，翻身頻繁右鎖骨下中心靜脈留置管完全脫出CVC50洗澡后CVC洗澡后脫出CVC80夜間、出汗鎖骨下中心靜脈導(dǎo)管脫出PICC27拒絕更換貼膜導(dǎo)管脫出8厘米，使用1個月以后行拔管。PICC2患兒翻身自行將導(dǎo)管拔出患兒自行將導(dǎo)管拔出約6厘米。尿管90不祥尿管脫出。術(shù)后引流管58縫合線斷裂術(shù)后引流管脫出透析導(dǎo)管62不祥透析導(dǎo)管脫

3、出跌倒的定義跌倒的影響 跌倒是老年病人常見的意外，亦是構(gòu)成威脅住院患者安全的重要因素之一。有文獻(xiàn)統(tǒng)計，跌倒傷害是65歲以上人群第六位致死原因。每年有30%65歲以上的老年人，其中50%是80歲以上老年人都經(jīng)歷過跌倒事件。跌倒原因分析1 高齡 在9例跌倒的患者中，80歲以上7例，占總?cè)藬?shù)的77.8%。研究表明，高齡是患者跌倒的顯著因素，65歲以上住院病人跌倒危險性增加，其后跌倒危險性隨著年齡的長而增加，80歲以上住院病人呈高度跌倒危險。年齡868485858688823959跌倒原因分析2診斷腦血栓尿毒癥慢阻肺、短暫性腦缺血發(fā)作慢粒單冠心病、心律失常腦梗死MMSAA腦膠質(zhì)瘤 疾病 在9例跌倒的患

4、者中，心腦血管疾病的患者有5例，占總?cè)藬?shù)的55.6 %。說明心腦血管疾病的病人的危險性很高，其次是血液病的患者，占病人總數(shù)的33.3 %，可能與貧血有關(guān)。跌倒原因分析3 環(huán)境 在9例跌倒的患者中，4例患者是在廁所跌倒，2例在廁所門口跌倒，1例是入廁后回病房跌倒。根據(jù)這些情況，考慮地面濕滑、地面凸起肯定也是跌倒的重要因素，另外從患者的住院時間看，9例跌倒的患者中有5例是在住院3天中發(fā)生的，那么對病房和廁所環(huán)境的不熟悉應(yīng)該也是導(dǎo)致跌倒的一個因素。住院時間跌倒經(jīng)過24上廁所未叫家屬在廁所跌倒 6上廁時在廁所跌倒1入廁時跌倒18晨6:00在家屬陪伴下去廁所過程中發(fā)生跌倒3廁所洗漱后被廁所臺階絆倒2入廁

5、后在門口摔倒。3上廁所后回病房距床1米處跌倒 1中廳買飯時暈倒 56坐床上在旁家屬陪伴下 栽倒 損傷程度沒有異常沒有異常沒有異常拒絕檢查，沒有異常輕微挫傷右側(cè)眉弓處擦傷，出現(xiàn)一2厘米長傷口左眉弓約2厘米傷口，鼻部出血左中指骨折蛛網(wǎng)膜下腔出血 跌倒的傷害程度重度傷害中度傷害沒有傷害234總結(jié)分析 9例跌倒患者中，有7例是80歲以上老人，5例患有心腦血管疾病，6例患者活動性差需要輔助支持。這說明高齡自理老人、心腦血管疾病，活動能力差的患者的安全需引起重視。 另外在9例跌倒的患者中，4例患者是在廁所跌倒，2例在廁所門口跌倒，1例是入廁后回病房跌倒。這說明廁所和上廁的途中是發(fā)生跌倒高發(fā)地段，上午9點以

6、前是跌倒的高發(fā)時間。護(hù)理人員要向患者和家屬再三的宣教和強調(diào)。跌倒的高位人群跌倒的預(yù)防措施1、認(rèn)真評估新入院病人。 患者入院2小時內(nèi)填寫患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄單和預(yù)防病人跌倒/墜床告知書，做到對病人的基本情況了然于心，根據(jù)評分，輕（2）、中度（3-5）危險因素著每月評估一次；重度（5）危險因素著每周評估一次并重點宣教和指導(dǎo)。患者病情發(fā)生變化或轉(zhuǎn)科時要再次評估。跌倒的預(yù)防措施5、做好老年病人的心理護(hù)理與健康宣教。 在老年病人住院時，護(hù)士要重點做好入院宣教，通過直接詢問病人或間接詢問家屬方式，全面了解病人的病情及心理變化，向老年病人講明住院期間應(yīng)注意的安全問題，并告知其可能出現(xiàn)的不良后果。讓老年人正確認(rèn)識自己的軀體功能狀態(tài)，改變不服老、不麻煩人的心理。 住院老年患者跌倒損傷是多因素的作用結(jié)果，危險因素越多，發(fā)生跌倒的可能性越大。通過綜合評估患者在住院前的既往史、住院后現(xiàn)病史及住院期間的生理、心理情況，