重癥加強治療病房icu綜合征解讀

1、ICU綜合征常寧第1頁ICU為危重患者提供了最先進技術(shù)設(shè)備和治療伎倆，正基于此，患者會出現(xiàn)與醫(yī)院最擔心環(huán)境相關(guān)精神應(yīng)激，戲稱ICU為“高度恐懼病房”。大多數(shù)進入ICU患者面對諸如死亡恐懼、被迫依順、潛在永久功效喪失等時，會出現(xiàn)退行性表現(xiàn)?；颊呖赡苻D(zhuǎn)向更原始應(yīng)對方式，如被動攻擊行為、演出行為或完全否定存在等，表現(xiàn)出一系列臨床綜合征，其中最主要是ICU綜合征。第2頁 ICU綜合征中80患者表現(xiàn)為譫妄，其次是焦慮、抑郁。譫妄早期曾被稱為ICU“精神病”，近年來常被稱為ICU譫妄。ICU綜合征發(fā)生率較高，其中ICU非機械通氣患者發(fā)生率為20一50，而機械通氣患者發(fā)生率高達60一80。ICU綜合征不但影

2、響患者，也會影響醫(yī)護人員。第3頁ICU綜合征概念 在綜合治療時因患者、治療、環(huán)境等很多原因造成精神癥狀，其前驅(qū)癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學者認為，ICU綜合征主要以譫妄狀態(tài)為本質(zhì)特點精神病性癥候群。第4頁ICU綜合征病因 ICU綜合征是在ICU環(huán)境應(yīng)激、可改變腦功效原因等綜合作用下出現(xiàn)臨床綜合征，其病因較為復(fù)雜，主要有原發(fā)病或原發(fā)病并發(fā)癥(如感染、休克、脫水等)、ICU環(huán)境原因、藥品原因等。第5頁ICU綜合征病因1疾病本身原因： 任何引發(fā)腦功效改變原因均可造成譫妄發(fā)生，如繼發(fā)于全身性疾病腦功效改變，使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生質(zhì)或量改變，引發(fā)腦神經(jīng)高級功效障礙，出現(xiàn)臨床癥狀。另外，手術(shù)

3、亦可引發(fā)。腦部手術(shù)時因為腦部血流降低有可能發(fā)生小梗死灶等誘發(fā)ICU綜合征。心臟手術(shù)時因心輸出量降低等參加了ICU綜合征發(fā)病過程。手術(shù)時間越長、越復(fù)雜，也易發(fā)生。亦與電解質(zhì)紊亂相關(guān)，發(fā)生譫妄時約80患者出現(xiàn)電解質(zhì)異常。第6頁ICU綜合征病因2ICU環(huán)境原因： 因ICU內(nèi)環(huán)境特殊、無家眷陪護、治療特殊需要，患者存在社交孤獨、溝通不暢、制動、環(huán)境陌生、噪音過分、感覺單調(diào)或缺失、個人隱私無法保護及天天光線改變?nèi)狈Φ惹闆r。但這些原因并不直接造成譫妄，亦不是譫妄發(fā)生必要條件，是與患者本身疾病交織在一起而發(fā)生。第7頁ICU綜合征病因3藥品原因：在ICU中使用藥品?？僧a(chǎn)生顯著精神毒性作用，如麻醉藥(丙泊酚、利

4、多卡因、鹽酸布比卡因)、鎮(zhèn)痛藥(枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡)、抗菌藥品青霉素、頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類(紅霉素)、喹諾酮類(環(huán)丙沙星)、氨基糖苷類(妥布霉素)、內(nèi)酰胺類(氨曲南)、咪唑類(甲硝唑)、碳青霉烯類(亞胺培南)、抗膽堿能藥(阿托品、三環(huán)類抗抑郁藥)、抗高血壓藥(馬來酸依那普利、肼苯噠嗪、甲基多巴、地爾硫革等)、抗心率失常藥(鹽酸維拉帕米、鹽酸美西律等)、抗驚厥藥(卡馬西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H：受體拮抗劑(法莫替丁、雷尼替丁)及其它(奧美拉唑)。第8頁ICU綜合征病因4睡眠剝奪： 早期研究發(fā)覺，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定作用。但當前多持反對意見，美國精神病學會診療標

5、準中將睡眠障礙列入譫妄必要癥狀而非病因。第9頁ICU綜合征病因5心理原因： 心理疾病可能引發(fā)意識障礙研究一直備受人們關(guān)注。因ICU患者承受著生命威脅、對醫(yī)療過程懼怕、無法交流、全新而可怕環(huán)境、自我控制能力喪失等刺激。在ICU中，經(jīng)典ICU綜合征通常是多原因綜合作用結(jié)果。第10頁ICU綜合征發(fā)生機制 ICU綜合征精神癥狀中約80為譫妄，當前針對譫妄發(fā)生可能機制提出三個假說，任何一個或幾個原因聯(lián)合作用引發(fā)神經(jīng)遞質(zhì)改變，均能造成某一特定患者發(fā)生譫妄。第11頁ICU綜合征發(fā)生機制1中樞性去甲腎上腺素產(chǎn)生增多：ICU患者可能因酒精或某種藥品戒斷而使去甲腎上腺素釋放增多，造成腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)失衡而誘發(fā)譫妄。第

6、12頁ICU綜合征發(fā)生機制2多巴胺和膽堿能系統(tǒng)：阿托品類藥物應(yīng)用造成腦內(nèi)多巴胺和膽堿能系統(tǒng)失衡，從而引起中樞抗膽堿能癥狀；但其次，這些藥物使多巴胺能功能亢進，增加焦慮性譫妄發(fā)生。這個假說有助于理解多巴胺能阻滯劑療效，如氟哌啶醇可改善譫妄患者腦內(nèi)多巴胺和膽堿能系統(tǒng)失衡，從而在一定程度上緩解譫妄進展。誘發(fā)譫妄藥物如安非他明，可導致多巴胺功能亢進。第13頁ICU綜合征發(fā)生機制3細胞毒性病因：它由腦細胞工作環(huán)境改變所引發(fā)。藥品副反應(yīng)或與細菌感染相關(guān)內(nèi)毒素釋放入血，影響神經(jīng)功效；高熱或缺氧使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功效紊亂，大多數(shù)異常對中腦功效影響尤為顯著，可深入造成網(wǎng)狀激活系統(tǒng)功效波動，出現(xiàn)意識水平改變和應(yīng)對環(huán)境

7、刺激能力改變，這也是許多譫妄患者關(guān)鍵特征。第14頁臨床特征一些研究者認為，ICU綜合征標志性臨床表現(xiàn)是意識水平波動、定向障礙、妄想、幻覺、行為異常，通常起病快、病程短，僅連續(xù)2448 h。亦有報道認為，標志性臨床表現(xiàn)平均連續(xù)14-17 天。這些特征與譫妄診療吻合?？傊R床表現(xiàn)有4大特征：原有精神狀態(tài)急性改變或呈波動性過程、注意力改變、思維瓦解或意識水平改變。其可分為高反應(yīng)型(如狂躁、暴力)、低反應(yīng)型(表現(xiàn)為平靜但伴有迷惑與茫然狀態(tài)，易漏診)、混合型(癥狀呈間歇性波動性)。第15頁預(yù)防辦法1術(shù)前或轉(zhuǎn)入ICU前對策： 經(jīng)過術(shù)前訪視，對將要轉(zhuǎn)入ICU患者進行宣傳教育，減輕術(shù)后患者對手術(shù)后果產(chǎn)生焦慮不

8、安心理，消除對死亡恐懼。對因病情危重而緊急轉(zhuǎn)入ICU患者，因病情較重會出現(xiàn)精神負擔，甚至面臨死亡，故應(yīng)掌握患者心理改變，采取對應(yīng)辦法。第16頁預(yù)防辦法2入住ICU后預(yù)防對策：主要是不要制造患者感覺缺失，適當給予輕快刺激，悉心營造出良好人際關(guān)系氣氛。(1)舒適護理，盡可能維持患者正常生物鐘，處置時不要妨礙睡眠，讓患者保持正常睡眠節(jié)律。(2)改進ICU環(huán)境，減輕患者應(yīng)激。盡可能做到單間管理，設(shè)置合理接觸人數(shù)及給予強度適中刺激；努力消除監(jiān)護儀和呼吸機發(fā)出單調(diào)聲音；去除限制患者在床上活動導線、導管，必要時采取遙測儀；努力減輕氧氣流動聲音。第17頁預(yù)防辦法(3)改進患者感覺缺失。能選臺收音機和電視機，無

9、法自主選臺收音機、電視機只會徒增患者無助；在可視范圍內(nèi)懸掛時鐘、日歷以保持時間概念；盡可能能讓患者看到外面景色。(4)加強相關(guān)知識培訓，讓全部醫(yī)護人員均應(yīng)認識ICU綜合征及前驅(qū)癥狀，防止遺漏，以防患者出現(xiàn)更多精神癥狀。(5)加強溝通，關(guān)愛患者?；颊咿D(zhuǎn)出ICU時應(yīng)明確向接收科室轉(zhuǎn)達患者要求，以保持醫(yī)療連續(xù)性。處置或搶救時亦不要忽略ICU中其它患者。第18頁治療 盡可能地明確病因及預(yù)防；控制可能危險原因及對原發(fā)病治療，如控制感染；使用必要藥品控制精神障礙；ICU支持治療等。第19頁普通治療 盡可能明確病因。ICU綜合征是多原因聯(lián)合引發(fā)臨床綜合征，主動探查可能引發(fā)譫妄各種原因，并盡可能地快速糾正。譫

10、妄亦可能是感染首發(fā)癥狀，故在查找譫妄原因時要考慮感染可能性。若懷疑是藥品所致，停藥是最輕易、最有效方法。但有一部分譫妄患者，病因明確卻不能逆轉(zhuǎn)，需對癥治療，可讓家眷守護患者，給患者定向刺激；提供時鐘、日歷以增強時間概念；播放輕音樂以緩解擔心心情。醫(yī)護人員應(yīng)充分給予患者白天、晚上定向刺激，并讓患者在夜間盡可能多睡眠。第20頁藥品治療 對部分去除誘因或病因后仍不能有效控制癥狀者，應(yīng)考慮藥品治療。1苯二氮草類藥品：是治療因為過量服用抗膽堿能藥品引發(fā)焦慮反應(yīng)時首選藥品，其中相對短效且代謝產(chǎn)物無活性藥品如勞拉西泮更是首選中首選。另外，當譫妄原因不明且懷疑是酒精或鎮(zhèn)靜催眠藥戒斷造成時，可考慮試驗性地應(yīng)用苯

11、二氮革類藥品治療。如病情加重，基本可排除酒精和苯二氮革類藥品戒斷，應(yīng)考慮不一樣藥品治療。第21頁藥品治療2腎上腺素能受體激動劑： 右旋美托咪啶是一個腎上腺素能受體激動劑。近年來，有學者研究發(fā)覺，其在預(yù)防ICU機械通氣患者發(fā)生譫妄方面優(yōu)于勞拉西泮。第22頁藥品治療3氟哌啶醇：本品屬丁酰苯類抗精神病藥,抗精神病作用主要是阻斷腦內(nèi)多巴胺受體合成。FDA不贊成靜脈應(yīng)用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在國外慣用于靜脈注射，而國內(nèi)仍以肌肉注射為主，均可取得良好預(yù)治效果。氟哌啶醇起始劑量依據(jù)患者病情、年紀和體型，對癥狀較輕者起始劑量為052mg，癥狀較重者為25 mg，甚至可達lO mg。但老年人起始劑量應(yīng)適當減量，如

12、癥狀連續(xù)存在，藥量加倍。用藥3次后，如療效不佳，可用勞拉西泮051O mg，或與氟哌啶醇每30分鐘交替應(yīng)用。這種聯(lián)合給藥方法既可提升療效又可降低不良反應(yīng)?；颊咭坏┢届o，隨即第1個24 h內(nèi)應(yīng)用此時氟哌啶醇總量；如患者仍平靜，后24 h應(yīng)用前24 h藥品總量二分之一，以后天天劑量相繼減半，直至停藥。許多患者去除引發(fā)譫妄病因后，即使不用藥品治療，癥狀也會逐步緩解。故病情允許，應(yīng)盡早轉(zhuǎn)出ICU。第23頁藥品治療4新型抗精神病藥：利培酮和奧氮平對譫妄療效備受關(guān)注，與傳統(tǒng)抗精神病藥(氟哌啶醇)相比，其有更少不良反應(yīng)。已經(jīng)有報道認為，利培酮和奧氮平治療譫妄更有效。遺憾是，利培酮和奧氮平還不能經(jīng)胃腸外給藥。第24頁藥品治療5其它藥品：當氟哌啶醇(或其它抗精神病藥品)與勞拉西泮適用無效時，可選取其它藥品，如鎮(zhèn)靜催眠藥(鴉片類、丙泊酚、巴比妥類)、肌肉松弛藥(應(yīng)用時可聯(lián)合機械通氣以防呼吸停頓)。然而這些藥品不能增加患者自我控制感，且若鎮(zhèn)靜催眠藥力不足，對患者亦是一個更強烈應(yīng)激。第25頁其它治療6社會和心理治療：處理譫妄一個關(guān)鍵問題是心理原因。