急性胰腺炎 演示文稿課件

1、中國急性胰腺診治指南（2013 上海）2013-08 消化科一、概述1、急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥性反應(yīng)為主要特征，伴或補伴其他器官功能改變的疾病。2、診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床上符合以下3項特征中的2項，即可診斷為AP。與AP符合的腹痛（急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射）血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少3倍正常上限值增強CT/MRI或腹部超聲呈AP影像學(xué)改變。二、AP的診斷流程圖： 中上腹痛、壓痛（疑診急性胰腺炎） 血淀粉酶、脂肪酶測定 增高 正常 動態(tài)測定增高 急性胰腺炎初步建立 血液生物化學(xué)、超聲 評分系統(tǒng)評估

2、、增強CT 病因診斷 MAP MSAP SAP （MAP輕度AP，MASP中度AP，SAP重度SAP）3、AP處理流程 ERCP+SET 急性胰腺炎 膽源性 膽囊切除術(shù)評估疾病嚴(yán)重 MAP 支持治療 膽源性 早期ERCP+EST SAP/MSAP SAP 維護臟器功能 MASP 動態(tài)增強CT 無壞死 胰腺組織壞死 治療改善 感染 CT/超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下穿刺引流 無感染 外科手術(shù)1、發(fā)病初期的處理主要是糾正水、電解質(zhì)紊亂，支持治療，防止局部及全身并發(fā)癥。觀察內(nèi)容包括血、尿、凝血、糞便隱血、肝腎功能、血氣分析、血糖、血鈣測定，胸部X線攝片，中心靜脈壓測定。動態(tài)觀察腹部體征和腸鳴音改變。記錄24h尿量

3、和出入量變化。常規(guī)禁食，對有嚴(yán)重腹脹、麻痹性腸梗阻者應(yīng)采取減壓等相應(yīng)措施。在患者腹痛減輕或消失、腹脹減輕或消失、腸道動力回復(fù)或部分恢復(fù)時可考慮進(jìn)食，開始以糖類為主，逐步過渡至低脂飲食，不以血清淀粉酶活性高低作為進(jìn)食的必要條件。2、臟器功能的維護1）早期液體復(fù)蘇。一經(jīng)診斷為AP應(yīng)立即進(jìn)行開始控制性液體復(fù)蘇，主要分為快速擴容和調(diào)整體內(nèi)液體分布2個階段，必要時應(yīng)用血管活性藥物。補液量包括基礎(chǔ)需要量和流入組織間隙的液體量。輸液種類包括膠體物質(zhì)、0.9%氯化鈉溶液和平衡液。擴容時應(yīng)注意晶體與膠體的比例，并及時補充微量元素和維生素。2）針對急性肺損傷及呼吸功能衰竭的治療。SAP發(fā)生急性非損傷時給予鼻導(dǎo)管或

4、面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，要動態(tài)監(jiān)測患者血氣分析結(jié)果。當(dāng)進(jìn)展至ARDS時，處理包括機械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，有條件時行氣管鏡下肺泡灌洗術(shù)。3）針對急性腎損傷或腎功能衰竭的治療。治療急性腎功能衰竭主要是支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)參數(shù)，必要時透析。持續(xù)性腎臟替代療法的指征是辦急性腎功能衰竭，或尿量0.5mg/Kg。早期伴2個或2個以上器官功能障礙；SISR伴心動過速、呼吸急促，經(jīng)一般處理效果不明顯；伴嚴(yán)重水電解質(zhì)紊亂；伴胰性腦病?？陕?lián)合持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過。和持續(xù)性血漿濾過吸附2種模式。4）其他臟器功能的支持。出現(xiàn)肝功能異常時可予保肝藥物，彌散性血管內(nèi)凝血時可使用肝素，上

5、消化道出血可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑。對于SAP患者還應(yīng)特別注意維持腸道功能，因腸粘膜屏障的穩(wěn)定對于減少全身并發(fā)癥有重要作用，需要密切觀察腹部體征及排便情況，監(jiān)測腸鳴音的變化，及早給予促腸道動力藥物，包括生大黃、芒硝、硫酸鎂、乳果糖等，應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護腸道粘膜屏障。同時可應(yīng)用中藥，如皮硝外敷。病情允許情況下，盡早恢復(fù)飲食或?qū)嵤┠c內(nèi)營養(yǎng)對預(yù)防腸道衰竭具有重要意義。5、抗生素的應(yīng)用抗生素應(yīng)用：預(yù)防性應(yīng)用抗生素不能顯著降低病死率，因此對于非膽源性AP不推薦預(yù)防使用抗生素。對于膽源性MAP或伴有感染的MSAP和SAP應(yīng)常規(guī)使用抗生素。胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌常駐菌?？股氐膽?yīng)用英遵循“降階

6、梯”策略，選擇抗菌譜為針對革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強、有效通過血胰屏障的藥物。推薦方案：1）碳青霉烯類；2）青霉素+-內(nèi)酰胺酶抑制劑；3）第三代頭孢菌素+抗厭氧菌；4）喹諾酮+抗厭氧菌。療程為714d，特殊情況下可延長應(yīng)用時間。要注意真菌感染的診斷，臨床上無法用細(xì)菌感染來解釋發(fā)熱等表現(xiàn)時，應(yīng)考慮到真菌感染的可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用抗真菌藥，同時進(jìn)行血液或體液真菌培養(yǎng)。6、膽源性胰腺炎的內(nèi)鏡治療對于懷疑或已經(jīng)證實的AP患者（膽源型），如果符合重癥指標(biāo)，和（或）有膽管炎、黃疸、膽總管擴張，或最初判斷是MAP但在治療中病情惡化者，應(yīng)行鼻膽管引流或內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)。膽源性SAP發(fā)病的48 72h內(nèi)為行ERCP最佳時機。在膽源性AP恢復(fù)后應(yīng)該盡早行膽囊切除術(shù)，以防再次發(fā)生AP。7、局部并發(fā)癥的處理大多數(shù)APFC和ANC可在發(fā)病后數(shù)周內(nèi)自行消失，無需干預(yù)，僅在合并感染時才有穿刺引流的特征。無菌的假性囊腫及WON大多數(shù)可在自行吸收，少數(shù)直徑6cm且有壓迫現(xiàn)象等臨床表現(xiàn)，或持續(xù)觀