肝臟疾病病人相關(guān)護(hù)理課件

1、肝臟疾病病人的護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)1、能復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫、原發(fā)性肝癌、繼發(fā)性肝癌等的概念。2、能復(fù)述細(xì)菌性肝膿腫的病因、臨床表現(xiàn)和處理原則。3、能復(fù)述原發(fā)性肝癌臨床表現(xiàn)、輔助檢查和處理原則。4、能闡述原發(fā)性肝癌的病理類型和轉(zhuǎn)移途徑，阿米巴性肝膿腫的臨床表現(xiàn)和處理原則。識(shí)記學(xué)習(xí)目標(biāo)理解1、能比較細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的異同點(diǎn)，并提出常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題和相應(yīng)護(hù)理措施2、能說(shuō)明原發(fā)性肝癌護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容學(xué)習(xí)目標(biāo)運(yùn)用1、能運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)樵l(fā)性肝癌病人制定護(hù)理計(jì)劃2、能運(yùn)用護(hù)理知識(shí)，對(duì)原發(fā)性肝癌常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防和護(hù)理概述第一節(jié) 肝疾病是最常見(jiàn)的腹部疾病之一，包括肝臟的先天性畸形、炎癥性疾病、腫瘤、外傷、寄

2、生蟲(chóng)病和門(mén)脈高壓癥等，與膽道疾病密切相關(guān)，相互影響。肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性臟器。重約12001500g。位于右上腹部。隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面肝臟的大體解剖位置關(guān)系以正中裂為界，將肝分為左、右兩半肝以葉間裂為界，分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉肝臟五葉四段分葉法段： 尾狀葉為段，左外葉為、段，左內(nèi)葉為段 右前葉為、段，右后葉為、段肝臟五葉四段分葉法分泌膽汁 每日6001000m1，幫助脂肪消化及脂溶性維生素吸收。代謝功能 將碳水化物、蛋白質(zhì)和脂肪轉(zhuǎn)化為糖 原，儲(chǔ)存于肝內(nèi)。凝血功能 肝是合成或產(chǎn)生許多凝血物質(zhì)的場(chǎng)所。解毒作用 通過(guò)分解、氧化和結(jié)合等方式而成為 無(wú)毒（葡萄糖醛酸、

3、甘氨酸）。吞噬或免疫作用 Kupffer細(xì)胞的吞噬作用儲(chǔ)備與再生功能肝臟生理定義：細(xì)菌性肝膿腫是指化膿性細(xì)菌引起的肝內(nèi)化膿性感染。 細(xì)菌性肝膿腫肝臟為雙重血供而又通過(guò)膽道路與腸道相通，因而易受細(xì)菌感染。最常見(jiàn)致病菌：大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、類桿菌屬。 病因與途徑膽道系統(tǒng)： 最主要的入侵途徑和最主要的病因。肝動(dòng)脈： 體內(nèi)任何部位的化膿性病變。細(xì)菌隨肝動(dòng)脈入侵而在肝內(nèi)形成膿腫。門(mén)靜脈系統(tǒng)：化膿性蘭尾炎、結(jié)腸炎等。淋巴系統(tǒng)： 肝毗鄰部位的感染。肝開(kāi)放性損傷： 細(xì)菌從傷口入侵。隱源性感染：隨著抗菌藥的廣泛應(yīng)用，隱源性肝膿腫的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。 病因與途徑癥狀 寒戰(zhàn)、高熱：最常見(jiàn)的早期癥狀，反

4、復(fù)發(fā)作 ，馳 張熱（39-40）。肝區(qū)疼痛：持續(xù)性脹痛或鈍痛、右肩牽涉痛。消化道及全身癥狀：乏力、食欲減退、惡心、嘔吐。臨床表現(xiàn)非手術(shù)治療護(hù)理/術(shù)前護(hù)理1、高熱護(hù)理1）保持室內(nèi)溫度和濕度適宜 2）保持舒適 3）加強(qiáng)觀察 4）增加攝水量。2、用藥護(hù)理3、營(yíng)養(yǎng)支持4、病情觀察5、經(jīng)皮肝穿抽膿或置管引流護(hù)理護(hù)理1、術(shù)后除上述護(hù)理措施外，還應(yīng)注意觀察術(shù)后有無(wú)腹腔創(chuàng)面出血、膽汁漏、有無(wú)損傷膈肌或誤入胸腔；術(shù)后一周左右開(kāi)始沖洗膿腔。2、健康教育 進(jìn)食高熱量，高蛋白、高維生素的食物，多飲水、遵醫(yī)囑用藥等。護(hù)理術(shù)后護(hù)理阿米巴性肝膿腫是腸道阿米巴病最常見(jiàn)的并發(fā)癥。 現(xiàn)已經(jīng)非常少見(jiàn)，主要分布于牧區(qū)，比如新疆、內(nèi)蒙

5、古等地區(qū)。阿米巴性肝膿腫細(xì)菌性與阿米巴性肝膿腫的鑒別 細(xì)菌性肝膿腫 阿米巴性肝膿腫 病史 繼發(fā)性膽道感染或其他化膿性疾病 繼發(fā)于阿米巴痢疾 癥狀 病情急驟嚴(yán)重，全身膿毒癥，癥狀明顯，伴寒戰(zhàn)、高熱 起病較緩慢，病程較長(zhǎng)，可有高熱或不規(guī)則發(fā)熱、盜汗 血液檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增 加血清學(xué)阿米巴抗體檢測(cè)陽(yáng)性 糞便檢查 無(wú)特殊表現(xiàn) 部分病人可找到阿米巴滋養(yǎng)體 膿液 多為黃白色膿液、惡臭 大多為棕褐色膿液，無(wú)臭味膿腫 較小，常為多發(fā)性 較大，多為單發(fā)，多見(jiàn)于肝右葉 肝癌liver Cancer 肝惡性腫瘤 可分為原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性2類原發(fā)性肝癌：是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的癌腫。繼發(fā)性肝癌：系人

6、體其他部位的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肝并在肝內(nèi)繼續(xù)生長(zhǎng)、發(fā)展而發(fā)生的腫瘤，其組織學(xué)特征與原發(fā)性肝癌相同，也稱轉(zhuǎn)移性肝癌。 肝癌病毒性肝炎： 亞州肝癌患者7090為HBV攜帶者，國(guó)內(nèi)肝癌患者HBV攜帶者超過(guò)85。2.肝硬化7085%的肝癌發(fā)生于肝硬化時(shí)肝細(xì)胞代償增生的基礎(chǔ)上。3.化學(xué)致癌劑肝癌的病因發(fā)病機(jī)理4.飲水污染 飲用水特別是地面水常被有機(jī)致癌物污染如氯仿等5、其他： 化學(xué)致癌劑如亞硝胺類化合物、有機(jī)氯殺蟲(chóng)劑。嗜酒、硒缺乏、華支睪吸蟲(chóng)感染、遺傳易感性也是危險(xiǎn)因素之一。肝癌的病因發(fā)病機(jī)理最常見(jiàn)，多伴肝硬化，常為多個(gè)結(jié)節(jié)，大小不一，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。多為單個(gè)癌結(jié)節(jié)或多個(gè)癌結(jié)節(jié)融合而成，較

7、少肝硬化，切除機(jī)會(huì)多。巨塊型：結(jié)節(jié)型：根據(jù)大體標(biāo)本觀察：彌漫型：少見(jiàn)，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。肝癌的分型及分期肝內(nèi)播散：通過(guò)門(mén)靜脈肝內(nèi)播散。是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移途經(jīng) 血行轉(zhuǎn)移：通過(guò)肝靜脈，多為肝外轉(zhuǎn)移，其部位至肺部。 淋巴轉(zhuǎn)移：肝門(mén)部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多見(jiàn)，晚期可轉(zhuǎn)移至胰、脾、主動(dòng)脈旁、鎖骨上淋巴結(jié)等。 直接侵潤(rùn)轉(zhuǎn)移腹腔種植肝癌的轉(zhuǎn)移途徑早期肝癌的非特異性癥狀 早期癥狀較為隱匿，表現(xiàn)無(wú)特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽視，早期癥狀有上腹部不適、脹痛、刺痛、食欲下降、乏力。臨床表現(xiàn)病史：長(zhǎng)期慢性肝病。癥狀：1、肝區(qū)疼痛 2、消化道癥狀 3、乏力消瘦 4、其他癥狀（惡病質(zhì)）體征：

8、1、肝腫大95%，首發(fā)表現(xiàn) 2、黃疸 3、腹水 臨床表現(xiàn)血清學(xué)檢測(cè)：AFP：為目前診斷肝細(xì)胞癌特異性最高的方法之一，陽(yáng)性率6090。對(duì)無(wú)肝癌其它證據(jù)，AFP對(duì)流免疫電泳法陽(yáng)性或定量500ng/ml持續(xù)一個(gè)月以上，并能排除妊娠，活動(dòng)性肝病，生殖腺胚胎性腫瘤等即可診斷為肝細(xì)胞癌。其它：-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶，鹼性磷酸酶和乳酸脫氫酶，由于缺乏特異性，多作為輔助診斷。輔助檢查影像學(xué)檢查B超:可顯示腫瘤的大小，形態(tài)，所在部位以及肝靜脈或門(mén)靜脈內(nèi)有無(wú)癌栓等，其診斷符合率可達(dá)84%，能發(fā)現(xiàn)直徑2厘米或更小的病變，是目前較好有定位價(jià)值的非侵入性檢查方法。輔助檢查2.影像學(xué)檢查CT :分辨率高，可檢出直徑約1厘米左右的

9、早期肝癌，應(yīng)用增強(qiáng)掃描有助與血管瘤鑒別。對(duì)于肝癌的診斷符合率高達(dá)90%。輔助檢查3.肝臟穿刺活檢方法輔助檢查診斷肝癌的檢查程序1、AFP與B超檢查：初篩。2、可疑：CT、MRI、核素掃描3、仍不能確診：隨訪必要時(shí)行腹腔鏡或剖腹探查。診斷標(biāo)準(zhǔn)：病理診斷/臨床診斷鑒別診斷肝血管瘤:無(wú)肝炎病史、CT可見(jiàn)典型的早到遲退現(xiàn)象，AFP陰性。 肝硬變：鑒別困難，依靠AFP，活檢及定期觀察。 繼發(fā)性肝癌：病情進(jìn)展較緩慢，有原發(fā)病的改變，AFP陰性，典型的轉(zhuǎn)移病灶為牛眼征改變。 肝膿腫：感染表現(xiàn)，AFP陰性，血象升高，抗感染治療有效。肝包蟲(chóng)病：牧區(qū)生活史或牛羊狗接觸史，Cassoni實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，CT可見(jiàn)子囊，邊界

10、清楚。 肝臟鄰近器官腫瘤：AFP，必要時(shí)行剖腹探查。 處理原則早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療并根據(jù)不同病情發(fā)展階段進(jìn)行綜合治療，是提高療效的關(guān)鍵。早期施行手術(shù)切除仍是最有效的治療方法。對(duì)無(wú)法手術(shù)的中、晚期肝癌，可根據(jù)病情進(jìn)行栓塞、冷凍、中醫(yī)中藥治療和化療。處理原則手術(shù)治療：主要適應(yīng)于直徑小于5厘米的肝癌，估計(jì)病變局限于一葉或半肝，無(wú)嚴(yán)重肝硬變，臨床上無(wú)明顯黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，肝功能及代償好，全身情況及心、肺、腎功能正常者可進(jìn)行手術(shù)探查或施行肝切除術(shù)。處理原則2.介入治療：經(jīng)肝動(dòng)脈內(nèi)給予含化學(xué)藥物的栓塞劑進(jìn)行肝動(dòng)脈栓塞化療，可使肝癌縮小，部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)，少數(shù)患者可以達(dá)到治

11、愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下，行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。3.熱凝固治療：利用高頻交變電流（射頻）作用于腫瘤組織，使細(xì)胞內(nèi)的離子產(chǎn)生高頻震蕩，摩擦生熱，致使細(xì)胞內(nèi)外水分蒸發(fā)、干燥、產(chǎn)生不可逆的凝固壞死，從而達(dá)到將癌細(xì)胞原位滅活的目的。 處理原則處理原則4.冷凍治療：對(duì)于較小的腫瘤或無(wú)法切除的腫瘤，可以通過(guò)液氮或氬氦刀冷凍治療，通過(guò)細(xì)胞凍融使腫瘤細(xì)胞破壞，達(dá)到治療或減積的目的。處理原則5.無(wú)水酒精注射:在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺腫瘤無(wú)水酒精注射或術(shù)中無(wú)水酒精注射,能使腫瘤脫水、凝固、壞死，適用于瘤體較小而又不能或不宜手術(shù)切除者，一般需要重復(fù)注射數(shù)次。6.放射治療7.

12、化學(xué)治療8.免疫治療9.中醫(yī)中藥治療10.生物治療11.綜合治療處理原則護(hù)理nurse詢問(wèn)肝癌病因的相關(guān)因素。了解家族史、是否來(lái)自肝癌高發(fā)地區(qū)。了解病人右季肋區(qū)疼痛性質(zhì)、部位、程度、食欲減退、腹脹、乏力、消瘦、貧血等情況。右上腹腫塊、黃疸等出現(xiàn)的時(shí)間及發(fā)展情況，是否有腹瀉、發(fā)熱等。肝功能受損程度，相關(guān)生化檢查。評(píng)估病人情緒。營(yíng)養(yǎng)狀況。術(shù)前評(píng)估術(shù)后評(píng)估手術(shù)情況。身體情況 ：生命體征 、意識(shí)、血氧 、體液平衡、尿量、導(dǎo)管、并發(fā)癥。心理狀態(tài)與認(rèn)知程度。 護(hù)理問(wèn)題疼痛 與腫瘤增長(zhǎng)有關(guān)焦慮 與自身健康受到威脅有關(guān)恐懼 與疾病預(yù)后有關(guān)營(yíng)養(yǎng)不足 與攝入減少、消耗增加所致黃疸 腫瘤本身及并發(fā)癥肝硬化所致潛在并

13、發(fā)癥消化道出血肝性腦病等疼痛及放療后不適預(yù)感性悲衰護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1、心理護(hù)理2、疼痛護(hù)理3、飲食與營(yíng)養(yǎng)支持4、護(hù)肝治療5、維持水電解質(zhì)平衡護(hù)理措施6.預(yù)防出血：1）改善凝血功能 VitK凝血因子、血漿補(bǔ)充。2）盡量避免致癌腫破裂出血。 3）H2受體陰斷劑應(yīng)用，預(yù)防應(yīng)急潰瘍。4）加強(qiáng)對(duì)腹部觀察如腹痛、有高度懷凝破裂出血，及時(shí)進(jìn)行處理。7、術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后一般護(hù)理參見(jiàn)門(mén)脈高壓護(hù)理2.并發(fā)癥護(hù)理1）出血：肝葉切除術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一嚴(yán)密觀察生命體征的變化體位與活動(dòng)：半臥位、術(shù)后1-2天臥床休息引流液的觀察如凝血機(jī)制障礙凝血酶原復(fù)合物，輸血等再次術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理措施2）膈下積液及膿腫 是

14、肝葉切除術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，多發(fā)生在術(shù)后一周左右。保持引流管通暢若膈下膿腫已形成則B超下穿刺抽膿或置引流管?chē)?yán)密體溫觀察加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用護(hù)理護(hù)理措施3）肝性肝病病情觀察：有無(wú)肝性腦病的早期表現(xiàn)。吸氧避免肝性腦病的誘因：如消化道出血、高蛋白飲食、感染、便秘等。禁用肥皂水灌腸使用降氨藥物：谷氨酸鉀或谷氨酸鈉給予富含支鏈氨基酸的制劑或溶液限制蛋白質(zhì)的攝入便秘者可口服乳果酸，使腸道內(nèi)氨排出護(hù)理措施4）膽汁漏 因肝斷面小膽管滲漏或膽管結(jié)扎線脫落、膽管損傷所致。注意觀察腹痛、發(fā)熱、腹膜刺激征引流管情況局部積液情況B超穿刺發(fā)生膽汁性腹膜炎手術(shù)護(hù)理措施介入治療護(hù)理1）導(dǎo)管護(hù)理2）栓塞后綜合征的護(hù)理：肝動(dòng)脈栓塞化療后多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等臨床表現(xiàn)，稱為栓塞后綜合征a 控制發(fā)熱B 鎮(zhèn)痛C 惡心、嘔吐：為化療反應(yīng)，給予胃復(fù)安等護(hù)理措施2）栓塞后綜合征的護(hù)理白細(xì)胞低于4000時(shí)，暫停化療給予升白細(xì)胞藥囑大量飲水，減輕化療藥物對(duì)腎的毒副作用，觀察排尿情況。護(hù)理措施3）并發(fā)癥的觀察及護(hù)理肝動(dòng)脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死，加重肝的損害，注意觀察病人神志、黃疸等，極積護(hù)肝治療，防止肝功能衰竭。如果因胃、膽、胰、脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)上消化道出血及膽囊壞死等并發(fā)癥時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。護(hù)理評(píng)價(jià)能否正確面對(duì)疾病、手術(shù)和預(yù)后。病人疼痛是否減輕。營(yíng)