中國非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南

1、非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征診療和治療指南(201 6)南昌大學(xué)第三從屬醫(yī)院心內(nèi)一科 陳 暉第1頁123診 斷危險(xiǎn)分層治 療目錄第2頁診 斷壹第3頁診療方法心電圖特征性心電圖異常包含ST段下移、一過性ST段抬高和T波改變。首次醫(yī)療接觸后10 min內(nèi)應(yīng)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢驗(yàn)，假如患者癥狀復(fù)發(fā)或診療不明確，應(yīng)復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖(I，B)。假如懷疑患者有進(jìn)行性缺血而且常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖結(jié)論不確定，提議加做V3R、V4R、V7V9導(dǎo)聯(lián)心電圖(I，C)。生物標(biāo)志物cTn是NSTE-ACS最敏感和最特異生物標(biāo)志物，也是診療和危險(xiǎn)分層主要依據(jù)之一。cTn增高或增高后降低，并最少有1次數(shù)值超出正常上限，

2、提醒心肌損傷壞死。cTn升高也見于以胸痛為表現(xiàn)主動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠狀動(dòng)脈性心肌損傷(比如慢性和急性腎功效不全、嚴(yán)重心動(dòng)過速和過緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等)，應(yīng)注意判別。第4頁診療與排除診療流程高敏肌鈣蛋白(hs-cTn)檢測對于急性心肌梗死有較高預(yù)測價(jià)值，可降低“肌鈣蛋白盲區(qū)”時(shí)間，更早地檢測急性心肌梗死；hs-cTn應(yīng)作為心肌細(xì)胞損傷量化指標(biāo)(hs-cTn水平越高，心肌梗死可能性越大)。提議進(jìn)行hs-cTn檢測并在60 min內(nèi)取得結(jié)果(I，A)。擬診NSTE-ACSghs-cTn其它測值0 hA ng/L，或0 hB ng/L且0-1 h C ng

3、/L0 hD ng/L，或0-1 h C ng/L觀察診療排除檢驗(yàn)項(xiàng)目檢測方法A(ng/L)B(ng/L)C(ng/L)D(ng/L)E(ng/L)hs-cTnTElecsys5123525hs-cTnIArchitect252526hs-cTnIDimension vista0.55.02.0107.019.0hs-cTn升高2倍正常上限值急性胸痛hs-cTn 正常上限胸痛6 hhs-cTn 正常上限胸痛6 h3 h再次檢測hs-cTnhs-cTn無改變hs-cTn無改變首次改變正常上限值深入判別診療有創(chuàng)治療策略無胸痛，GRACE140，判別診療排除出院/負(fù)荷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)+臨床表現(xiàn)第5頁危險(xiǎn)分層

4、貳第6頁缺血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：對人院和出院提供了最準(zhǔn)確風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定。應(yīng)用于此風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算參數(shù)包含年紀(jì)、收縮壓、脈率、血清肌酐、就診時(shí)Killip分級(jí)、人院時(shí)心跳驟停、心臟生物標(biāo)志物升高和sT段改變。在GRACE評(píng)分基礎(chǔ)上，GRACE 2.0風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算器可直接評(píng)定住院、6個(gè)月、1年和3年病死率，同時(shí)還能提供1年死亡或心肌梗死聯(lián)合風(fēng)險(xiǎn)。TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：包含7項(xiàng)指標(biāo)，即年紀(jì)65歲、3個(gè)冠心病危險(xiǎn)原因(高血壓、糖尿病、冠心病家族史、高脂血癥、吸煙)、已知冠心病(冠狀動(dòng)脈狹窄50)、過去7 d內(nèi)服用阿司匹林、嚴(yán)重心絞痛(24 h內(nèi)發(fā)作2次)、ST段偏移05 mm和心肌損傷標(biāo)志物增高，每項(xiàng)1分。TIMI

5、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分使用簡單，但其識(shí)別精度不如GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分和GRACE2.0風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算。評(píng)分工具提議結(jié)合患者病史、癥狀、生命體征和體檢發(fā)覺、心電圖和試驗(yàn)室檢驗(yàn)，給出初始診療和最初缺血性及出血性風(fēng)險(xiǎn)分層(I，A)。第7頁出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定CRUSADE評(píng)分：ACUITY評(píng)分：考慮患者基線特征(即女性、糖尿病史、周圍血管疾病史或卒中)、入院時(shí)臨床參數(shù)(即心率、收縮壓和心力衰竭體征)和入院時(shí)試驗(yàn)室檢驗(yàn)(即血細(xì)胞比容、校正后肌酐去除率)，評(píng)定患者住院期問發(fā)生嚴(yán)重出血事件可能性。包含6項(xiàng)獨(dú)立基線預(yù)測原因(即女性、高齡、血清肌酐升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、貧血和NSTEMI或STEMI表現(xiàn))和1項(xiàng)與治療相關(guān)參數(shù)使用普通肝素和血小

6、板糖蛋白bma受體拮抗劑(GPI)而不是單獨(dú)比伐蘆定。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分能夠評(píng)定30 d非冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)相關(guān)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)增高和后續(xù)1年病死率。第8頁治 療叁第9頁治 療普通治療抗心肌缺血藥品治療抗血小板及抗凝治療血運(yùn)重建治療出血并發(fā)癥處理特殊人群和臨床情況第10頁普通治療對NSTE-ACS合并動(dòng)脈血氧飽和度0.24 S或二、三度房室傳導(dǎo)阻滯而未置人心臟起搏器患者(I，B)。鈣通道阻滯劑(CCB)存在連續(xù)缺血癥狀NSTE-ACS患者，如無禁忌證，推薦早期使用(24 h內(nèi))受體阻滯劑(I，B)，并提議繼續(xù)長久使用，爭取到達(dá)靜息目標(biāo)心率5560次min，除非患者心功效Killip分級(jí)級(jí)或以上

7、(I，B)。受體阻滯劑尼可地爾兼有ATP依賴鉀通道開放作用及硝酸酯樣作用。推薦尼可地爾用于對硝酸酯類不能耐受NSTE-ACS患者(I，C)。尼可地爾第12頁抗血小板治療阿司匹林是抗血小板治療基石，如無禁忌證不論采取何種治療策略，全部患者均應(yīng)口服阿司匹林首劑負(fù)荷量150300 mg(未服用過阿司匹林患者)并以75100 mgd劑量長久服用(I，A)。阿司匹林除非有極高出血風(fēng)險(xiǎn)等禁忌證，在阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用1種P2Y12受體抑制劑，并維持最少12個(gè)月(I，A)。選擇包含替格瑞洛(180 mg負(fù)荷劑量，90 mg 2次d維持)或氯吡格雷(負(fù)荷劑量300600 mg，75 mgd維持)(I，B)

8、。P2Y12受體抑制第13頁雙聯(lián)抗血小板治療時(shí)間DES置入后接收DAPT且伴有出血高風(fēng)險(xiǎn)(如接收OAC治療)、嚴(yán)重出血并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)(如重大顱內(nèi)手術(shù))或伴有顯著出血患者，P2Y12受體抑制劑治療6個(gè)月后停用是合理(IIb，C)。接收藥品保守治療、置入裸金屬支架(BMS)或藥品涂層支架(DES)患者，P2Y12受體抑制劑治療(替格瑞洛、氯吡格雷)應(yīng)最少連續(xù)12個(gè)月(I，B)；能耐受雙聯(lián)抗血小板治療(DAPT)、未發(fā)生出血并發(fā)癥且無出血高風(fēng)險(xiǎn)(如曾因DAPT治療、凝血功效障礙、使用OAC出血)患者，DAPT可維持12個(gè)月以上(IIb，A)。第14頁提前終止口服抗血小板治療用P2Y12受體抑制劑且需進(jìn)

9、行擇期非心臟手術(shù)患者，手術(shù)前最少停服替格瑞洛或氯吡格雷5 d，除非患者有高危缺血事件風(fēng)險(xiǎn)(a，C)。擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲到BMS置入30 d后進(jìn)行，最好在DES置入6個(gè)月后進(jìn)行(I，B)，若必須接收手術(shù)治療而停用P2Y12受體抑制劑，推薦在可能情況下繼續(xù)服用阿司匹林并在術(shù)后盡早恢復(fù)P2Y12受體抑制劑治療(I，C)。不能推遲非心臟手術(shù)或存在出血并發(fā)癥情況下，置入BMS最短1個(gè)月后停用P2Y12受體抑制劑，或DES最短3個(gè)月后停用(b，C)。對圍術(shù)期需要停頓DAPT治療患者，BMS置入后30 d內(nèi)、DES置入后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行擇期非心臟手術(shù)(，B)。第15頁擬行PCI且未接收任何抗凝治療患者使用

10、普通肝素70-100 Ukg(假如聯(lián)合應(yīng)用GPI，則給予5070Ukg劑量)(I，B)。初始普通肝素治療后，PCI術(shù)中可在活化凝血時(shí)問(ACT)指導(dǎo)下追加普通肝素(ACT225 )(IIb，B)。術(shù)前用依諾肝素患者，PCI時(shí)應(yīng)考慮依諾肝素作為抗凝藥(IIa，B)。不提議普通肝素與低分子肝素交叉使用(，B)。PCI術(shù)后停用抗凝藥品，除非有其它治療指征(IIa，C)。急性期抗凝治療PCI時(shí)比伐蘆定(靜脈推注0.75 mgkg，然后以1.75mgkg-1h-1術(shù)后維持34 h)可作為普通肝素聯(lián)合GPI替換治療(I，A)。不論采取何種治療策略，磺達(dá)肝癸鈉(25 mgd皮下注射)藥效和安全性最好(I，B

11、)。正在接收磺達(dá)肝癸鈉治療患者行PCI時(shí)，提議術(shù)中一次性靜脈推注普通肝素85 Ukg或在聯(lián)合應(yīng)用GPI時(shí)推注普通肝素60 Ukg(I，B)。假如磺達(dá)肝癸鈉不可用時(shí)，提議使用依諾肝素(1 mgkg、2次d皮下注射)或普通肝素(I，B)?？鼓委煹?6頁抗凝治療急性期后抗凝治療無卒中短暫性腦缺血發(fā)作、高缺血風(fēng)險(xiǎn)，有低出血風(fēng)險(xiǎn)NSTEMI患者，可停用腸外抗凝藥，接收阿司匹林、氯吡格雷或低劑量利伐沙班(2.5 mg、2次d)治療，連續(xù)約1年(IIb，B)。不提議在已接收替格瑞洛患者中使用利伐沙班。既往有缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者，禁用利伐沙班，對年紀(jì)75歲或體重60 kg患者，應(yīng)慎用利伐沙班。第

12、17頁長久OAC治療患者抗血小板治療接收PCI患者抗凝治療：服用新型口服抗凝藥(NOAC)患者PCI術(shù)中額外給予腸外抗凝藥(I，C)，不用考慮最近一次NOAC服藥時(shí)間以及服用維生素K拮抗劑(VKA)患者國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)是否2.5。圍術(shù)期可不中止使用VKA或NOAC(II a，C)?？寡“逯委煟篜CI后，對NSTE-ACS且CHA2DS2-VAS。評(píng)分1分(男性)或2分(女性)心房顫動(dòng)患者，可將DAFT作為三聯(lián)抗栓治療替換治療(IIa，C)。低出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED評(píng)分2)患者，可使用OAC、阿司匹林(75100 mgd)和氯吡格雷(75 mg/d)三聯(lián)治療6個(gè)月，然后OAC聯(lián)合阿

13、司匹林(75100 m/d)或氯吡格雷(75 m/d)維持至12個(gè)月(IIa，C)。高出血風(fēng)險(xiǎn)(HAS-BLED3)患者，不論支架為何種類型(BMS或新一代DES)，OAC、阿司匹林和氯吡格雷三聯(lián)治療維持1個(gè)月，然后OAC聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷維持至12個(gè)月(IIa，C)。在特定患者群中(HAS-BLED評(píng)分3和支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)低危)，可將OAC和氯吡格雷作為三聯(lián)抗栓治療替換治療(IIb，B)。不提議三聯(lián)抗栓治療中使用替格瑞洛(III，C)。第18頁接收藥品治療或CABG患者藥品治療患者，應(yīng)考慮1種抗血小板藥品聯(lián)合OAC使用1年(a，C)。接收足量抗凝治療患者行CABG會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，提議非急診

14、CABG術(shù)前停用VKA或NOAC擇期CABG患者，提議術(shù)前48 h停用NOAC。長久OAC治療患者抗血小板治療合并非瓣膜病心房顫動(dòng)NSTE-ACS患者雙聯(lián)治療藥品治療/CABG中低危（HAS-BLED評(píng)分2）口服抗凝藥PCI高危（HAS-BLED評(píng)分3）三聯(lián)或雙聯(lián)治療雙聯(lián)治療三聯(lián)治療雙聯(lián)治療04周6個(gè)月12個(gè)月終生PCI/ACS后時(shí)間第19頁血運(yùn)重建治療提議對含有最少1條極高危標(biāo)準(zhǔn)患者選擇緊急侵入治療策略(2 h)(I，C)。提議對含有最少1條高危標(biāo)準(zhǔn)患者選擇早期侵入治療策略(24 h)(I，A)。提議對含有最少1條中危標(biāo)準(zhǔn)(或無創(chuàng)檢驗(yàn)提醒癥狀或缺血重復(fù)發(fā)作)患者選擇侵人治療策略(72 h)(

15、I，A)。侵入性治療策略非阻塞性冠心病或不適合血運(yùn)重建治療冠心病患者應(yīng)激性心肌病冠狀動(dòng)脈血栓栓塞冠狀動(dòng)脈痙攣冠狀動(dòng)脈微血管病變自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層保守治療提議冠狀動(dòng)脈造影和PCI選擇橈動(dòng)脈路徑(I，A)。提議使用新一代DES(I，A)。多支病變患者，提議依據(jù)當(dāng)?shù)匦呐K團(tuán)體方案，基于臨床情況、合并疾病和病變嚴(yán)重程度(包含分布、病變特點(diǎn)和SYNTAX評(píng)分)選擇血運(yùn)重建策略(I，C)。PCI左主干或三支血管病變且左心室功效減低(LVEF50)患者(尤其合并糖尿病時(shí))，CABG后生存率優(yōu)于PCI(I，A)。雙支血管病變且累及前降支近段伴左心室功效減低(LVEF140中危糖尿??；腎功效不全(eGFR60 m

16、lmin1.73 m2)；LVEF40或慢性心力衰竭；早期心肌梗死后心絞痛；PCI史；CABG史；109GRACE評(píng)分4.5時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。服用VKA發(fā)生嚴(yán)重或危及生命出血事件時(shí)，可聯(lián)合使用維生素K1和快速逆轉(zhuǎn)劑(比如凝血酶原復(fù)合物濃縮劑、新鮮冷凍血漿或重組活化因子VII)。對發(fā)生NOAC相關(guān)致命出血事件患者，應(yīng)考慮采取濃縮凝血酶原復(fù)合物或有活性凝血酶原復(fù)合物(IIa，C)。PCI相關(guān)出血并發(fā)癥重在預(yù)防。與股動(dòng)脈路徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑出血發(fā)生率更少，所以首選橈動(dòng)脈路徑。依據(jù)患者體重和腎功效調(diào)整抗凝藥劑量可降低出血事件，尤其對女性和老年患者。出血并發(fā)癥處理服用DAPT患者發(fā)生嚴(yán)重CABG相關(guān)

17、出血時(shí)需輸注濃縮血小板。普通支持辦法服用抗血小板藥品期問出血事件服用VKA期間出血事件服用NOAC期間出血事件PCI相關(guān)出血事件CABG相關(guān)出血輸血治療對貧血或無證據(jù)活動(dòng)性出血患者，應(yīng)在血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或紅細(xì)胞比容25或血紅蛋白水平22分)，不論是否包括前降支近段病變冠狀動(dòng)脈疾病患者，可首選CABG(IIa，B)。老年NSTE-ACS患者，不論是起始治療還是PCI中，都可單用比伐蘆定，而不是GPI聯(lián)合普通肝素，因?yàn)槠溆行韵嗤?，但出血發(fā)生率較低(II a，B)。高危NSTE-ACS女性患者(如cTn陽性)，應(yīng)進(jìn)行早期有創(chuàng)治療(I，A)。合并妊娠NSTE-ACS女性患者，假如抗缺血藥品治療不能控

18、制癥狀和危及生命并發(fā)癥時(shí)，可施行冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療(IIa，C)。低危NSTE-ACS女性患者，不應(yīng)實(shí)施早期有創(chuàng)治療，因?yàn)闆]有獲益(，B)。合并糖尿病患者，有創(chuàng)策略優(yōu)先于無創(chuàng)治療(I，A)。接收PCI患者，新一代DES優(yōu)先于BMS(I，A)。對穩(wěn)定多支血管病變且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)可接收患者，CABG優(yōu)先于PCI(I，A)。穩(wěn)定多支血管病變且SYNTAX評(píng)分22患者，PCI可作為CABG替換辦法(a，B)。合并基線腎功效損傷或正在使用二甲雙胍患者，提議在冠狀動(dòng)脈造影或PCI后，監(jiān)測腎功效23 d(I，C)。特殊人群和臨床情況老年人女性糖尿病第26頁CABG術(shù)后患者變異性心絞痛慢性腎病提議全部患者經(jīng)過eGFR評(píng)定腎功效(I，C)。依據(jù)對腎功效不全分級(jí)，提議調(diào)整腸外抗凝藥為普通肝素，或調(diào)整磺達(dá)肝癸鈉、依諾肝素或比伐蘆定以及小分子GPI劑量(I，B)。當(dāng)eGFR30 mlmin-11.73 m-2(對磺達(dá)肝癸鈉，eGFR40 d但無法選擇血運(yùn)重建有癥狀患者，提議用器械治療基于QRS時(shí)限心臟再同時(shí)治療除顫器(CRT-D)或植入式心臟復(fù)律除顫器(ICD)?；颊呱鏁r(shí)間期望值應(yīng)1年，而且功效狀態(tài)良好(I，A)。