糖尿病酮癥酸中毒宣教

1、糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷 第1頁概 念 糖尿病酮癥酸中毒(DKA) 因?yàn)轶w內(nèi)胰島素缺乏以及拮抗胰島素激素升高 引發(fā)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂(脂肪分解加速、血清酮體積聚) 以致水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn) 糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥。 糖尿病酮癥酸中毒 概述第2頁DKA發(fā)生與糖尿病類型相關(guān)，與病程無關(guān)。 1型糖尿病有發(fā)生DKA傾向 2型糖尿病在一些誘因下也可發(fā)生。 本病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴病”、“嘔吐”、“噦”、“昏聵”等范圍。糖尿病酮癥酸中毒 概述第3頁病因外邪犯胃、飲食不節(jié)病機(jī)在消渴陰虛燥熱、氣陰兩虛 基礎(chǔ)上，或因感受外邪，或因 飲食不節(jié)，出現(xiàn)痰濁內(nèi)生、熱 毒

2、浸淫，而見本病，甚者濁邪 上蒙清竅而見昏聵不醒。糖尿病酮癥酸中毒中醫(yī)病因病機(jī)第4頁常見病因與誘發(fā)原因 （1）感染：最常見，28 (2)胰島素治療突然中止 (3)手術(shù)、創(chuàng)傷、麻醉 (4)飲食失調(diào)：尤其是暴飲暴食 (5)妊娠尤其是分娩時(shí)。糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)病因病理第5頁發(fā)病機(jī)制(1)酸中毒：胰島素不足，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝臟經(jīng)氧化產(chǎn)生大量乙酰乙酸，-羥丁酸和丙酮，三者統(tǒng)稱為酮體，當(dāng)酮體量劇增,超出肝外組織氧化能力時(shí),血酮升高稱酮血癥,尿中酮體升高稱酮尿。因乙酰乙酸，-羥丁酸均為較強(qiáng)有機(jī)酸，大量消耗體內(nèi)貯備堿，當(dāng)代謝紊亂，深入加劇，酮體不停升高，超出機(jī)體處理能力代謝性酸中毒。糖尿病酮癥酸中

3、毒西醫(yī)病因病理第6頁發(fā)病機(jī)制(2)水和電解質(zhì)平衡紊亂：排出增多： 血糖升高造成滲透性利尿 酮體升高從腎臟和肺部排除，帶走大量水份 酸中毒所致惡心嘔吐，腹瀉引發(fā)消化道液體丟失進(jìn)食少：因?yàn)檠脱巧撸∪顺霈F(xiàn)消化道癥狀。電解質(zhì)紊亂：尤其注意治療后出現(xiàn)嚴(yán)重低血鉀。糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)病因病理第7頁（1）有顯著糖尿病病史：近期癥狀加重，出現(xiàn)食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)出現(xiàn)腹痛，多有脫水表現(xiàn)，部分病人出現(xiàn)呼吸中有似爛蘋果味。（2）誘發(fā)疾病癥狀和體征。 感染癥狀：敗血癥、肺炎、化膿性皮膚感染、胃腸感染等。 外傷、手術(shù)、急危重癥應(yīng)激狀態(tài)。 胃腸疾患胃腸道癥狀。糖尿病酮癥酸中毒 -臨床表現(xiàn)第8頁（3）依據(jù)病情

4、可分為輕，中，重度。 輕度：為早期代償階段，僅有糖尿病癥狀加重 中度：致失代償階段，病情快速惡化，出現(xiàn)消化道癥狀，嗜睡，呼吸深大-酸中毒大呼吸。 重度：出現(xiàn)嚴(yán)重失水表現(xiàn)，可伴有休克，或心腎功效不全，神經(jīng)精神癥狀程度不一 ，致晚期各種反射消失，終至昏迷。糖尿病酮癥酸中毒 -臨床表現(xiàn)第9頁血糖：多在16.733.3mmol/L，可達(dá)55.5 mmol/L.酮體：升高，多在4.8 mmol/L以上，可高達(dá)30 mmol/L.。血酸度： CO2-CP下降，輕者13.5-18.5 mmol/L，重度 9.0mmol/L，PH7.35. HCO31510mmol/L，BE負(fù)值增大，AG增大電解質(zhì)：血鈉13

5、5 mmol/L ，少數(shù)正常，偶見升高。氯下降，血鉀早期可正常，或偏低，嚴(yán)重失水時(shí)可偏高，輸液治療后常顯著降低。糖尿病酮癥酸中毒 -試驗(yàn)檢驗(yàn)第10頁血白細(xì)胞：升高，可高達(dá)15109/L，中性粒細(xì)胞增多。血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積增高(失水)腎功效：血尿素氨和肌酐常增高血漿滲透壓：常輕度升高，有時(shí)可達(dá)330 mmol/L尿：尿糖，尿酮強(qiáng)陽性, 可有尿蛋白和管型尿糖尿病酮癥酸中毒 -試驗(yàn)檢驗(yàn)第11頁（1）吸入性肺炎 （2）急性心肌梗死 （3）靜脈血栓形成 （4）彌漫性血管內(nèi)凝血（5）腦水腫糖尿病酮癥酸中毒 并發(fā)癥第12頁診療依據(jù)（1） 糖尿病癥狀加重，脫水較顯著（2） 血糖多在16.7 mmol/L以上

6、，血滲透壓不高，血尿酮體陽性或強(qiáng)陽性，血PH7.35糖尿病酮癥酸中診療與判別診療第13頁判別診療（1）和其它類型糖尿病昏迷：低血糖、高滲昏迷（2）其它原因引發(fā)酮癥酸中毒 如饑餓性酸中度，但血糖13.9 mmol/L，靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽水后較易恢復(fù)。（3）腦血管意外：長久糖尿?。ㄖ心暌陨希┏０橛袆?dòng)脈硬化，易并發(fā)腦血管意外，有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體癥，尿酮陰性，但二氧化碳結(jié)協(xié)力正常。（4）各種急腹癥。糖尿病酮癥酸中毒診療與判別診療第14頁糖尿病酮癥酸中毒診療與判別診療糖尿病酮癥酸中毒 低血糖昏迷 發(fā)病 感染、胰島素應(yīng)用不妥、暴飲暴食等誘因 有進(jìn)食過少或過量應(yīng)用降糖藥史 血糖 多在16.733.3mmol/L

7、 2.8mmol/L 尿糖 陽性 陰性血酮 陽性 正常 pH值 常低于7.35 正常 CO2CP 降低 正常 治療 胰島素有效 高滲葡萄糖有效 第15頁搶救標(biāo)準(zhǔn)盡快糾正失水，酸中毒及電解質(zhì)紊亂 小劑量速效胰島素連續(xù)靜點(diǎn)，控制高血糖糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)搶救治療第16頁治療方法（1）補(bǔ)液：是搶救DKA首要，極其關(guān)鍵措施，患者常有重度失水、可達(dá)體重10%以上，只有在有效組織灌注改進(jìn)，恢復(fù)后胰島素生物效應(yīng)才能充分發(fā)揮。 通常使用生理鹽水，在最初2-4小時(shí)內(nèi)輸入1000-2000ml液體，以后根據(jù)血壓、心率、尿量等詳細(xì)情況決定補(bǔ)液。一般第一個(gè)二十四小時(shí)輸液總量約3000-5000ml。糖尿病酮癥酸中毒西

8、醫(yī)搶救治療第17頁治療方法（2）胰島素治療：采取小劑量速效胰島素治療方案，每小時(shí)靜脈滴注胰島素0.1u/kg，血清胰島素濃度可恒定到達(dá)100-200uu/ml，已含有抑制脂肪分解及酮體生成最大效應(yīng)，并有相當(dāng)強(qiáng)降低血糖生物效應(yīng)。亦有采取間歇靜脈注射或肌肉注射，每小時(shí)注射一次，劑量相同。糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)搶救治療第18頁 胰島素治療 血糖下降速度普通以每小時(shí)約降低3.9-6.1mmol/L（70-110mg/dl）為宜，而且需每1-2小時(shí)檢測血糖、鉀、鈉、尿酮等，當(dāng)血糖降至13.9 mmol/L（250ug/dl），改輸5%葡萄糖并加入普通胰島素，胰島素減至每小時(shí)1-2 U，維持12小時(shí)，血糖漸

9、下降患者神志，血壓，酮癥改進(jìn)后可改皮下常規(guī)胰島素治療。糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)搶救治療第19頁治療方法（3）糾正電解質(zhì)紊亂：主要是補(bǔ)鉀問題 一開始血鉀正?；蚱腿四軌蝰R上補(bǔ)鉀，普通第一日補(bǔ)鉀6-8g，頭2-4小時(shí)補(bǔ)鉀1.0-1.5g，普通用氯化鉀。 如血鉀高或無尿，少尿（7.1或碳酸氫根10mmol/L（相當(dāng)于CO2-CP11.2-13.5mmol/L，可暫不予補(bǔ)堿。糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)搶救治療第21頁（5）誘發(fā)病和并發(fā)癥防治： 氧療糾正缺氧。 糾正休克：效果不顯著時(shí)，應(yīng)注意有沒有嚴(yán)重感染和心肌梗死，且休克常易造成腎功效衰竭，應(yīng)注意預(yù)防。 嚴(yán)重感染是常見誘因，應(yīng)選擇廣譜腎毒性小抗生素。 主動(dòng)處理心

10、力衰竭，心率失常，尤其是急性心肌梗死。 缺氧，補(bǔ)堿過多過快，及血糖下降過快，可引發(fā)腦水腫，及出現(xiàn)意識(shí)障礙，肌張力增高病人，均應(yīng)考慮采取脫水劑，處理腦水腫。糖尿病酮癥酸中毒西醫(yī)搶救治療第22頁搶救治療屬熱閉證者：不省人事，大小便閉，肢體強(qiáng)痙，面赤身熱，氣促口臭，舌苔黃膩，脈弦滑 急予安宮牛黃丸每次1丸、至寶丹每次1克，每日23次，灌服。屬脫證者：口干唇燥，肌膚干癟，面色蒼白，自汗不止，四肢厥逆，呼吸低微，舌暗淡無津，脈微細(xì)欲絕 給予大劑量參附注射液和參麥注射液靜推。糖尿病酮癥酸中毒-中醫(yī)搶救治療第23頁概 念 高滲性非酮癥糖尿病昏迷（HNDC）（簡稱糖尿病高滲性昏迷），是糖尿病急性代謝紊亂另一臨

11、床類型，是因高血糖引發(fā)血漿滲透壓升高、嚴(yán)重脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙、無顯著酮癥酸中毒，常伴有不一樣程度神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)臨床綜合征。 糖尿病高滲性昏迷-概述第24頁多見于老年2型糖尿病患者，死亡率與患者年紀(jì)及滲透壓相關(guān) 。 本病屬于中醫(yī)學(xué)“消渴”、“昏聵”、“厥證”等范圍。糖尿病高滲性昏迷-概述第25頁病因外感六淫、久病失治誤治病機(jī)素體陰虛燥熱，又感外邪，邪并于陽，從陽化熱，消灼陰液，陰液大傷而發(fā)本病。消渴日久，或因醫(yī)過，或因他病，傷津耗液，陰傷愈重，燥熱益盛而見本病。 本病關(guān)鍵在于陰虛燥熱。 燥熱耗傷肺津，肺枯葉焦不能敷布津液，充身澤毛，而見皮膚干癟；燥熱傷津而見咽干口燥；燥熱煉液為痰，痰濁上蒙清竅而

12、見神昏譫語、躁擾不寧；痰濁中阻而見脘痞胸悶。糖尿病高滲性昏迷 中醫(yī)病因病理第26頁常見誘因（1）攝入糖類過多，尤其是甜飲料，或誤輸葡萄糖。 （2）應(yīng)激狀態(tài) 最常見是各種急性感染，如肺部、泌尿系、膽道系統(tǒng)等感染，其次是創(chuàng)傷、手術(shù)、急性心肌梗塞、腦血管意外等。（3）藥品：利尿劑、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、苯妥英鈉等。（4）失水疾?。核肓坎粔?、脫水治療不合理、因大面積燒傷而失去大量體液、各種透析治療病人。（5）腎功效不全，血糖去除下降糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)病因病理第27頁發(fā)病機(jī)制 還未完全清楚 因?yàn)榛颊咭呀?jīng)有不一樣程度糖代謝紊亂，在一些誘因下可使血糖深入升高，而患者多有腎功效不良或存在潛在性腎功效不

13、良，血糖未能從尿中隨意排出，造成急劇嚴(yán)重高血糖，組織細(xì)胞脫水，尤其是腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，從而造成昏迷。因?yàn)楦邼B性昏迷者即使胰島素分泌低下，但尚可抑制脂肪分解，故可無酮癥或出現(xiàn)輕度酮癥。糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)病因病理第28頁（1）先兆：起病較慢，患者在發(fā)病前數(shù)天或數(shù)周，常有多尿、多飲等高血糖癥狀逐步加重表現(xiàn)。（2）早期：呈糖尿病原有癥狀漸漸加重，病人表情遲鈍，進(jìn)行性嗜睡，數(shù)日后漸入昏迷狀態(tài) 中樞神經(jīng)抑制程度往往與高血糖和血清高滲透壓成正比。關(guān)注血液濃縮，粘稠度增高，易致動(dòng)靜脈血栓。糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)第29頁（3）晚期（脫水）：少尿，甚而尿閉，失水極嚴(yán)重，體重常顯著下降，皮膚粘膜極度干燥，少彈性

14、，血壓多下降，眼球松軟。有時(shí)體溫可上升達(dá)40以上（中樞性高熱），伴以心悸、心動(dòng)過速、呼吸亦加速。神經(jīng)系癥群與酮癥酸中毒伴昏迷者不一樣，除感覺神經(jīng)受抑制而神志冷淡遲鈍甚而木僵外，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受累較多。糖尿病高滲性昏迷臨床表現(xiàn)第30頁血糖：常33.3mmol/L，普通為33.3-66.6mmol/L電解質(zhì)：血鈉常145mmol/L，有時(shí)可達(dá)180mmolL，但可正常，甚或偏低。血鉀5mmol/L，但可正?；蚱汀Ｑ壬栽龈?。血pH大多正?；蛏云陀?35，也可高于正常； 尿：尿糖強(qiáng)陽性腎功效：血尿素氨和肌酐常增高（腎前性）血漿滲透壓：計(jì)算滲透壓血漿滲透壓=2（鈉+鉀）+血糖+BUN糖尿病高滲性昏迷 試

15、驗(yàn)檢驗(yàn)第31頁診 斷糖尿病高滲性昏迷診療并不困難，關(guān)鍵是全部臨床醫(yī)生要提升對本病警覺和認(rèn)識(shí)，尤其是中、老年患者有顯著精神障礙和嚴(yán)重脫水，而無顯著深大呼吸則更應(yīng)提升警覺。 試驗(yàn)室診療指標(biāo) 血糖33.3mmol/L； 有效血漿滲透壓320mOsm/L； 尿糖強(qiáng)陽性、尿酮體陰性或弱陽性糖尿病高滲性昏迷 診療與判別診療第32頁糖尿病高滲性昏迷 診療與判別診療糖尿病高滲性昏迷 糖尿病酮癥酸中毒 血糖 33.3mmol/L 多在16.7-33.3mmol/L 血酮 陰性或弱陽性 強(qiáng)陽性，普通5mmol/L 血滲透壓 350mmol/L 輕度升高 pH值 7.35左右或正常 常低于7.35 CO2CP正?；?/p>

16、稍低 降低 血Na 155mmol/L 普通135mmol/L 發(fā)病情況 多見于年老2型糖尿病患者好發(fā)年輕1型糖尿病患者 第33頁搶救標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量糾正休克 和高滲狀態(tài)； 小劑量胰島素治療糾正血糖及代謝紊亂； 消除誘發(fā)原因，主動(dòng)防治并發(fā)癥。糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)搶救治療第34頁治療方法（1）補(bǔ)液：種類無休克而滲透壓顯著增高者應(yīng)給06低滲NaCl液：但如有休克者給09等滲液，方便較快擴(kuò)張微循環(huán)而補(bǔ)充血容量，使血壓及微循環(huán)快速糾正。 補(bǔ)液量須視失水程度，超出原來體重110以上者，應(yīng)分批于23日內(nèi)逐步補(bǔ)足，不宜太快太多，以免腦水腫、肺水腫發(fā)生。 靜脈滴速臨床經(jīng)驗(yàn)，初治第12小時(shí)中可補(bǔ)液約1

17、2L快速靜滴，繼以每24小時(shí)1L，普通第一日可補(bǔ)預(yù)計(jì)失水總量二分之一左右，不宜過多。 糖尿病高滲性昏迷 西醫(yī)搶救治療第35頁（2）胰島素治療：參考糖尿病酮癥酸中毒，側(cè)重于慎重糾正失水和高滲，如失水嚴(yán)重有循環(huán)衰竭者可經(jīng)靜滴，繼以肌肉或皮下注射。 治療本癥第一日劑量普通在100U以下，較小于酮癥酸中毒病例，如劑量過大，血糖下降太快太低，亦可釀成腦水腫，增高病死率，必須預(yù)防。 治程中每24小時(shí)須測血糖（3）糾正電解質(zhì)紊亂：補(bǔ)鈣普通較 DKA 早，所需補(bǔ)鈣量也較大。 補(bǔ)鉀靜滴速度約每小時(shí)1015mmol（相當(dāng)于KCl 1g）為度，不宜太快過多 （4）其它：應(yīng)主動(dòng)治療誘因及并發(fā)癥，尤其是感染。糖尿病高滲

18、性昏迷西醫(yī)搶救治療第36頁搶救治療高熱神昏安宮牛黃丸痰蒙清竅、神昏不語至寶丹高熱神昏抽搐紫雪丹疾病后期陰陽有欲脫之勢，癥見面色蒼白，目閉口開，大汗不止，手撒肢冷，甚至二便自遺，脈微欲絕者,當(dāng)益氣養(yǎng)陰，回陽固脫，用參附注射液或參麥注射液靜脈推注。糖尿病高滲性昏迷 -中醫(yī)搶救治療第37頁小 結(jié)1、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷診療標(biāo)準(zhǔn)與判別診療。2、糖尿病酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷搶救辦法。補(bǔ)液胰島素糾正電解質(zhì)第38頁謝謝第39頁 病例一 張某，男，41歲。主訴：嗜睡、反應(yīng)遲鈍2天，昏迷1小時(shí)。 現(xiàn)病史：患者2天前無顯著誘因出現(xiàn)嗜睡、反應(yīng)遲鈍，未予注意，1小時(shí)前昏迷，伴深大呼吸，呼出氣體有爛蘋果味，舌質(zhì)暗紅，苔黃燥，脈象細(xì)數(shù)。 既往史：1型糖尿病史5年，否定高血壓、冠心病、腎病、腦血管疾病史。 第40頁病例一查體：BP135/85mmHg，輕度昏迷，Kussmaul呼吸，雙肺呼吸音粗，無啰音，HR90次/分，律整，無雜音，腹軟，肝脾未觸及，角膜反射、瞳孔對光反射存在，病理反射未引出。檢驗(yàn)：血糖45mmol/L，尿糖+。血酮體5.5mmol/L。尿酮體+。血pH值7.20，PaCO2 30mmHg，CO2CP 12mmol/L， HCO3-11mmol/L，陰離子間隙32.5mmol/L。思索：患者昏迷原因是什么？怎樣處理？第41頁病例分析病例一 病史：患者有1型