病種分值付費方式下的醫(yī)院管理

1、“病種分值”付費方式下醫(yī)院管理 第1頁按人頭付費總額預(yù)付按定額付費按項目付費國內(nèi)醫(yī)保主要付費方式按病種付費第2頁一、醫(yī)院概況二、“病種分值”出臺背景三、醫(yī)院怎樣應(yīng)對？四、我院取得成效五、實踐體會六、難點探索提 綱第3頁 我院現(xiàn)為淮安市惟一省衛(wèi)生廳評審經(jīng)過三級甲等綜合性醫(yī)院，是衛(wèi)生部內(nèi)鏡與微創(chuàng)技術(shù)培訓(xùn)基地、國家藥品臨床試驗機構(gòu)、國家和省級博士后科研工作站、南京醫(yī)科大學(xué)從屬醫(yī)院、江蘇省“十佳醫(yī)院” 。一、醫(yī)院概況第4頁在 編 職 工：1444人正 高 人 數(shù)： 119人副 高 人 數(shù)： 206人博士碩士： 67人 （含在職）碩士碩士： 315人 病區(qū) ： 40個 分院 ： 5個 11.6萬多平方醫(yī)

2、院門急診內(nèi)科大樓即將完工。建成后，醫(yī)院科室建制會愈加齊全，整體規(guī)模將到達超大型醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。 核定床位：1429張開放床位：2200張年門診量：150多萬年住院量：6萬多人第5頁 獲“全國改革創(chuàng)新醫(yī)院”榮譽稱號 年，榮獲“江蘇省五一勞動獎狀”，成功創(chuàng)建“國家級青年文明號” 20，被評為“江蘇省群眾滿意醫(yī)療機構(gòu)”，榮獲“全國五一勞動獎狀” 兩次榮獲“全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體”稱號 六次取得“市公共服務(wù)行業(yè)行風(fēng)建設(shè)先進單位”殊榮 兩次被評為“全國醫(yī)院文化建設(shè)先進單位” 連續(xù)27年榮獲省級“文明單位”稱號近年主要榮譽第6頁 ，淮安市基本醫(yī)療保險實施“按實支付”結(jié)算方式。運行三年，醫(yī)療費用逐年攀升，年增加率達

3、20%以上，醫(yī)保管理趨于被動，醫(yī)?；馂l臨崩盤。 為扭轉(zhuǎn)醫(yī)保管理被動局面，年10月，淮安市實施總額控制下“病種分值”付費方式改革。二、“病種分值”出臺背景第7頁 分值概念含糊，結(jié)算百分比迷茫。 年底決算，醫(yī)保費用基本返還，促使醫(yī)院產(chǎn)生信心和希望，轉(zhuǎn)變態(tài)度，主動配合。 至今，醫(yī)保費用控制進入平穩(wěn)階段，人均醫(yī)療費用增幅合理。 醫(yī)院對新付費方式認識轉(zhuǎn)變第8頁 轉(zhuǎn)變管理理念，加強全程監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療行為，在經(jīng)營管理方面主動創(chuàng)新，多方位采取辦法，主動控制醫(yī)療費用不合理增加，保留生存和發(fā)展能力。 三、醫(yī)院怎樣應(yīng)對？ 第9頁 主動參加醫(yī)保中心病種分值方案制訂 與醫(yī)保中心約定高額住院費用特例單議舉措 住院病人暫

4、時離院實施網(wǎng)上登記管理取得醫(yī)保中心認可 “醫(yī)保駐醫(yī)院代表”職責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)椤芭浜隙c醫(yī)院對醫(yī)保病人進行服務(wù)管理”1、對外與醫(yī)保中心建立良好互動機制第10頁第一、全院高度重視，增強自控意識 配置專職部門及人員，建立“垂直”管理模式 以“控制醫(yī)療費用不合理增加”為切入點，加強醫(yī)療質(zhì)量管理 合理控制醫(yī)療費用，長期有效管理，重視實效 2、對內(nèi)轉(zhuǎn)變管理模式，主動適應(yīng)醫(yī)保付費方式改變第11頁開展“第三方付費制度下醫(yī)院管理” 專題培訓(xùn)第12頁第二、建章立制，規(guī)范醫(yī)療行為 診療組醫(yī)療保險管理考評細則 患者參保類型身份識別管理制度 參保患者知情同意簽字制度 市直醫(yī)療保險病人轉(zhuǎn)院(診)管理制度 醫(yī)?；颊吲e報投訴處理制度

5、 工作人員違紀(jì)違規(guī)處理方法第13頁 建立“內(nèi)外質(zhì)控體系” 成立內(nèi)科、外科系統(tǒng)質(zhì)量管理委員會 將相關(guān)醫(yī)保管理條款納入病歷質(zhì)量督查指標(biāo) 每個月隨機抽查病歷，加強管理及評價 規(guī)范收費行為和物價管理 嚴(yán)格執(zhí)行物價部門制訂收費標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)保收費窗口嚴(yán)格把關(guān)，專職管理部門不定時檢驗第14頁 采取“按病種分值拒付費用15%與各診療組績效工資掛鉤”辦法，控制人均費用增幅第15頁 利用PDCA循環(huán)法，認真檢驗“知情同意”、“三合理”等各項工作。第16頁第三、改進服務(wù)理念，提升服務(wù)質(zhì)量醫(yī)院服務(wù)理念臨床一線醫(yī)保患者服 務(wù)第17頁病區(qū)助理變“教授”新進上崗廣培訓(xùn) 廣泛宣傳醫(yī)保政策，誠信維護患者權(quán)益第18頁門診醫(yī)保住院處病

6、區(qū)產(chǎn)科怎樣讓羊跑快 ? 各具特色醫(yī)保政策宣傳欄第19頁 “預(yù)防式”管理，杜絕違規(guī)行為 建立HIS系統(tǒng)查詢界面，隨時掌握醫(yī)保政策調(diào)整信息 設(shè)計了“15天內(nèi)再次住院情況說明表”，主動把關(guān)“分解住院 及時做好“藥品目錄”更新工作 院長行政查房必查醫(yī)保執(zhí)行情況，科主任例會必反饋醫(yī)保相關(guān)數(shù)據(jù)及存在問題第20頁上海零點調(diào)查查企業(yè) 滿意度調(diào)查組 推進“三合理”規(guī)范 年醫(yī)院綜合滿意度94.3%，在函調(diào)全省60所醫(yī)院中位列第四。獲“2009-“江蘇省價格誠信單位”稱號。先后六年取得“全市公共服務(wù)行業(yè)先進單位”。 連續(xù)改進臨床一線服務(wù)態(tài)度第21頁 零點企業(yè)服務(wù)滿意度測評匯報 聘請第三方“上海零點調(diào)查企業(yè)”進行患者

7、服務(wù)滿意度測評，全方位提升服務(wù)質(zhì)量。第22頁第四、控制重點步驟，落實精細管理 嚴(yán)控藥占比 細化臨床科室藥占比考評指標(biāo) 實施月統(tǒng)計分析制度 出臺藥占比獎懲辦法 對藥品消耗前十名采取暫時“停用”辦法第23頁9月診療組藥占比考評表 藥占比低于考評指標(biāo)診療組，給予獎勵 藥占比高于考評指標(biāo)診療組，扣罰績效工資第24頁 抗生素專題治理 成立抗菌藥品管理工作組、 抗菌藥品應(yīng)用教授組 、 各科室合理用藥評價小組 制訂抗菌藥品臨床應(yīng)用管理細則 經(jīng)常開展抗菌藥品專題培訓(xùn) 細化科室考評指標(biāo)第25頁第26頁 一次性高值耗材管理 標(biāo)準(zhǔn)上只允許使用“國產(chǎn)”材料 使用“進口”材料和“珍貴”材料，實施科主任提前申報制度 特殊

8、科室實施科主任“扎口”管理 第27頁6月份我院臨床醫(yī)技科室衛(wèi)生材料消耗情況第28頁我院醫(yī)?；颊咭淮涡愿咧岛牟氖褂们闆r耗材名稱起搏器支架閉合器吻合器脊柱系統(tǒng)骨關(guān)節(jié)鋼板牽開器使用例數(shù)24 42 101 62 9 11 39 12 占出院人次百分比（%）0.33 0.58 1.40 0.86 0.12 0.15 0.54 0.17 第29頁 縮短平均住院日 我院平均住院日為14.52天，年下降至11.5天，下降了20.80%。 第30頁 開展23個臨床路徑病種及部分病種效果評價統(tǒng)計 主動推廣臨床路徑 第31頁急性膽囊炎急性心肌梗塞老年性白內(nèi)障 腦梗塞腰椎間盤突出癥五個病種全省控制最低九個病種全省后五

9、位甲狀腺機能亢進結(jié)節(jié)性甲狀腺腫前列腺增生胃惡性腫瘤急性膽囊炎急性心肌梗塞老年性白內(nèi)障 腦梗塞腰椎間盤突出癥我院在全省三級綜合性醫(yī)院14個單病種人均住院費用控制排名情況第32頁“高費用”患者“三合理”執(zhí)行情況自費項目、限制類藥品等使用情況各診療組人均費用實時監(jiān)控在院醫(yī)保病人全方面推行信息化管理第33頁了解任意時段各診療組醫(yī)保病人人均費用、藥占比和自付比第34頁第35頁了解任意時段各診療組醫(yī)保病人某一診療項目或藥品、一次性材料等使用情況第36頁第37頁 建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)分析反饋機制 實施月考評、季通報、年測評 每個月調(diào)查醫(yī)?？劭钤?，逐條反饋跟蹤整改。 實時統(tǒng)計分析各類醫(yī)療數(shù)據(jù)，加強溝通反饋，合理

10、控制醫(yī)療費用增加第38頁 僅發(fā)生39例“誤套”分值行為，占總出院人次0.54%病種分值扣分統(tǒng)計分析表第39頁 狠抓成本控制 樹立員工成本核實正確觀念 建立全成本核實體系 細化成本分配方案 合理確定成本分配系數(shù) 開展病種成本分析和項目成本分析 主動控制藥品成本第40頁 主動開展雙向轉(zhuǎn)診工作 簽署“雙向轉(zhuǎn)診”協(xié)議，完善雙向轉(zhuǎn)診機制 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保病人市外轉(zhuǎn)診要求第41頁 醫(yī)保業(yè)務(wù)量連續(xù)上升 人均出院費用得到合理控制 醫(yī)保患者自付比下降 患者滿意度提升，未出現(xiàn)一例“推諉病人”投訴 醫(yī)保費用結(jié)算合理,醫(yī)院保留了生存和發(fā)展能力 至，我院連續(xù)三年被評為江蘇省醫(yī)療保險AAA級定點醫(yī)療機構(gòu)四、我院取得成效 第42頁-市直醫(yī)保出院人數(shù)比較 醫(yī)保患者服務(wù)量連續(xù)上升第43頁 我院醫(yī)保人均費用同比增幅為0.01%，年為2.60%，控制良好。 2010-年在全市三級醫(yī)院中醫(yī)保人均費用最低。 醫(yī)保人均費用增幅得到有效控制-市直醫(yī)保出院病人人均費用比較第44頁-市直醫(yī)保出院病人個人自付比情況 醫(yī)保病人自付比逐年下降第45頁 醫(yī)院和醫(yī)保不是 關(guān)系！ 醫(yī)院和醫(yī)保是利益共同體，都是為參保人服務(wù)！