流行性乙型腦炎鑒別診斷

1、 流行性乙型腦炎 Epidemic Encephalitis B河北省中醫(yī)院呼吸一科 劉新發(fā) 第1頁(yè)講課內(nèi)容概述病原學(xué)流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制與病了解剖臨床表現(xiàn)試驗(yàn)室檢驗(yàn)并發(fā)癥診療判別診療預(yù)后治療預(yù)防第2頁(yè)一、概 述（Definition）流行性乙型腦炎簡(jiǎn)稱乙腦，亦稱日本腦炎,是由乙腦病毒引發(fā)、以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。本病經(jīng)蚊蟲傳輸，主要分布在亞洲,多在夏秋季流行。臨床以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。第3頁(yè)二、病原學(xué)1.乙腦病毒為嗜神經(jīng)病毒，屬蟲媒病毒乙組黃病毒科。在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)繁殖，能在乳鼠腦組織內(nèi)傳代，亦可在雞胚、猴腎及Hela等細(xì)胞中生長(zhǎng)。在蚊體內(nèi)繁殖適宜溫

2、度為25-30。第4頁(yè)2.病毒呈球形，直徑4050nm，關(guān)鍵為關(guān)鍵蛋白和單股正鏈RNA，被外膜包裹。 3.外膜包含膜蛋白M和外膜蛋白E ，在病毒表面含有血凝素活性刺突（由糖蛋白組成），能凝集雛雞、鴿、鵝紅細(xì)胞第5頁(yè)4.病毒抵抗力不強(qiáng)，不耐熱，100 2分鐘、56 30min可滅活，對(duì)各種慣用消毒劑都很敏感，但耐低溫和干燥。5.病毒抗原性較穩(wěn)定。人與動(dòng)物感染病毒后，不論發(fā)病或隱性感染，血中均可產(chǎn)生補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體、血凝抑制抗體，有利于臨床診療和流行病學(xué)調(diào)查之用。第6頁(yè)三、流行病學(xué)（Epidemiology）（一）傳染源（二）傳輸路徑（三）人群易感性（四）流行特征第7頁(yè)（一）傳染源乙腦是自然

3、疫源性疾病，人和動(dòng)物（豬、牛、馬、羊、雞、鴨、鵝）都可成為本病傳染源。但人感染后病毒血癥期短，且血中病毒數(shù)量較少，故人不是主要傳染源。感染動(dòng)物，尤其是豬，是本病主要傳染源。第8頁(yè)俺啥也沒干！!第9頁(yè)（二）傳輸路徑經(jīng)過蚊蟲叮咬而傳輸。國(guó)內(nèi)傳輸蚊種有庫(kù)蚊、伊蚊和按蚊中一些種，而以三帶喙庫(kù)蚊是主要傳輸媒介。蚊叮咬乙腦病毒豬后，病毒進(jìn)入蚊體內(nèi)快速繁殖，然后移行至唾液腺，經(jīng)叮咬將病毒傳給人和動(dòng)物。蚊感染后并不發(fā)病，但可帶毒越冬或經(jīng)卵傳代，可成為乙腦病毒長(zhǎng)久儲(chǔ)存宿主，造成蚊動(dòng)物蚊不停循環(huán)。第10頁(yè)第11頁(yè)第12頁(yè)（三）人群易感性人普遍易感，感染后多數(shù)呈隱性感染，顯性與隱性感染者之比為1：（300）。感染后

4、可取得較持久免疫力，故患病者大多為10歲以下兒童，尤以26歲兒童發(fā)病率最高。近年因?yàn)閮和颓嗌倌陱V泛接種乙腦疫苗，故成人和老年人發(fā)病率相對(duì)增高。第13頁(yè)寶貝別怕，扎一下就不得病了第14頁(yè)（四）流行特征1.地域性：乙腦流行于亞洲東部熱帶、亞熱帶及溫帶地域。我國(guó)除東北北部、青海、新疆、西藏外都有本病流行。2.季節(jié)性：在熱帶地域（如印度、馬來西亞），本病整年均可發(fā)生，而溫帶和亞熱帶則本病流行80%90%集中在7、8、9三個(gè)月3.人群分布：本病集中暴發(fā)少，呈高度散發(fā)性，家庭組員中少有同時(shí)多人發(fā)病。第15頁(yè)四、發(fā)病機(jī)制與病了解剖（一）發(fā)病機(jī)制（pathogenesis） 人被帶病毒蚊蟲叮咬病毒進(jìn)入人體

5、單核-巨噬細(xì)胞內(nèi)繁殖 進(jìn)入血流 病毒血癥。病毒若無侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)則呈隱性感染或輕型病例。僅在少數(shù)情況下，當(dāng)機(jī)體防御功效減弱，病毒 血腦屏障 中樞神經(jīng)系統(tǒng)而發(fā)生腦炎。 腦寄生蟲病，癲癇，高血壓，腦血管病和腦外傷可降低血腦屏障功效，促使乙腦發(fā)生。第16頁(yè)病毒性腦炎發(fā)病機(jī)制1.病毒對(duì)神經(jīng)組織直接侵襲相關(guān)，造成神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死和膠質(zhì)細(xì)胞增生與炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。免疫電鏡檢驗(yàn)在神經(jīng)原胞膜及神經(jīng)纖維上發(fā)覺病毒抗原存在。2.與免疫損傷相關(guān)，當(dāng)機(jī)體特異性IgM與病毒抗原結(jié)合后，在腦實(shí)質(zhì)和血管壁上沉積，激活補(bǔ)體系統(tǒng)及細(xì)胞免疫，引發(fā)免疫性攻擊，造成腦組織損傷和壞死，以及血管壁破壞，產(chǎn)生附壁血栓和大量炎性細(xì)胞滲出血管

6、壁，形成血管套第17頁(yè)（二）病了解剖（pathology乙腦病變范圍較廣，可累及整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)灰質(zhì)，但以大腦皮質(zhì)、基底核、視丘最為嚴(yán)重，脊髓病變最輕肉眼見：軟腦膜充血、水腫、出血鏡檢可出現(xiàn)： 1.神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死 2.軟化灶形成 3.血管病變和炎癥反應(yīng) 4.膠質(zhì)細(xì)胞增生第18頁(yè)五、臨床表現(xiàn) （Clinical manifestations）潛伏期421d，普通為1014d。經(jīng)典臨床表現(xiàn)分為4期：臨床分型第19頁(yè)經(jīng)典臨床表現(xiàn)分為4期：（一）早期：（二）極期（三）恢復(fù)期（四）后遺癥期第20頁(yè)（一）早期起病急，體溫在12d內(nèi)高達(dá)3940，伴頭痛、惡心和嘔吐，多有嗜睡或精神倦怠。可有頸強(qiáng)直及抽搐，

7、病程13d，為病毒血癥期。第21頁(yè)（二）極期：病程410d，早期癥狀逐步加重，主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損癥狀。表現(xiàn)以下1、高熱2、意識(shí)障礙 3、驚厥或抽搐4、呼吸衰竭5、其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征6.循環(huán)衰竭第22頁(yè)第23頁(yè)1、高熱高熱 體溫高達(dá)40以上，連續(xù)710d，發(fā)燒越高，熱程越長(zhǎng)，則病情越重。第24頁(yè)2、意識(shí)障礙意識(shí)障礙 多發(fā)生于病程38d，程度不一樣，有嗜睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等?；杳栽皆?、越深、時(shí)間越長(zhǎng)，病情越重。第25頁(yè)3、驚厥或抽搐發(fā)生率40%60%，可因?yàn)楦邿?、腦實(shí)質(zhì)炎癥及腦水腫所致。多于病程第25d，先見于面部、眼肌、口唇小抽搐，隨即呈肢體陣攣性抽搐，可為單肢或雙肢，重者出現(xiàn)全身

8、抽搐，強(qiáng)直性痙攣，歷時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等，可伴有意識(shí)障礙。頻繁抽搐可造成紫紺、甚至呼吸暫停。第26頁(yè)第27頁(yè)4、呼吸衰竭（1）中樞性呼吸衰竭，多見于重癥患者，（2）外周性呼吸衰竭（3）混合性呼吸衰竭。第28頁(yè)（1）中樞性呼吸衰竭中樞性呼吸衰竭原因 1）腦實(shí)質(zhì)炎癥，尤其是延腦呼吸中樞病變； 2）腦水腫； 3）顱內(nèi)高壓； 4）腦疝； 5）低血鈉腦病。中樞性呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸節(jié)律不規(guī)則及幅度不均，如呼吸表淺等，如出現(xiàn)腦疝，常見有顳葉鉤回疝（壓迫中腦）及枕骨大孔疝（壓迫延腦）。第29頁(yè)腦疝臨床表現(xiàn) 1) 中樞性呼吸衰竭。 2) 面色蒼白，噴射性嘔吐，重復(fù)或連續(xù)抽搐，肌張力增強(qiáng)，脈搏慢，高熱。 3

9、) 昏迷加重或煩躁不安。 4) 瞳孔忽大忽小，對(duì)光反射遲鈍。第30頁(yè)（2）外周性呼吸衰竭外周性呼吸衰竭原因1）脊髓病變致呼吸肌麻痹2）呼吸道痰阻、蛔蟲阻塞喉部3）并發(fā)肺部感染等外周性呼吸衰竭臨床表現(xiàn) 呼吸先增快后變慢，胸式或腹式呼吸減弱，發(fā)紺，但呼吸節(jié)律整齊。 。第31頁(yè)（3）混合性呼吸衰竭混合型指中樞及外周呼吸衰竭同時(shí)存在高熱、抽搐和呼吸衰竭是乙腦極期三個(gè)嚴(yán)重癥狀，尤其呼吸衰竭常為致死主要原因。第32頁(yè)5、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多在病程10d內(nèi)出現(xiàn)，是乙腦病人最危險(xiǎn)時(shí)期，第2周后少見新神經(jīng)癥狀。常有淺反射減弱或消失，膝、跟腱等深反射先亢進(jìn)后消失。巴氏征等可呈陽性，出現(xiàn)腦膜刺激征。深昏迷者可有膀胱

10、和直腸麻痹,與植物神經(jīng)受累相關(guān)?；杳詴r(shí)，除淺反射消失外，可有肢體強(qiáng)制性偏癱或全癱，伴肌張力增高。另外，乙腦因病變損害部位不一樣，其表現(xiàn)神經(jīng)癥狀亦不一樣。第33頁(yè)6.循環(huán)衰竭少見，表現(xiàn)為休克、低血壓和胃腸道出血，常同時(shí)有呼吸衰竭，產(chǎn)生原因與腦部病變相關(guān)。第34頁(yè)(三)恢復(fù)期極期過后，體溫逐步下降，神經(jīng)精神癥狀逐日好轉(zhuǎn)，普通于2周左右可完全恢復(fù)。但重癥病人可有遲鈍、癡呆、失語、多汗、流涎、吞咽困難、顏面癱瘓、四肢強(qiáng)制性癱瘓或扭轉(zhuǎn)痙攣等恢復(fù)期癥狀。經(jīng)主動(dòng)治療后大多病人于6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。第35頁(yè)（四）后遺癥期約5%20%重癥病人在發(fā)病六個(gè)月后仍有神經(jīng)精神癥狀，稱后遺癥。其中以失語、癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣和精神失

11、常較為常見。經(jīng)主動(dòng)治療后，多漸可恢復(fù)。癲癇后遺癥可連續(xù)終生。第36頁(yè)臨床分型1.輕型2.普通型3.重型4.極重型（暴發(fā)型）第37頁(yè)1.輕型發(fā)燒在3839，神志清楚，無抽搐，輕度嗜睡，腦膜刺激征不顯著。病程57d。第38頁(yè)2.普通型發(fā)燒在3940，嗜睡或淺昏迷，偶有抽搐及病理反射陽性，腦膜刺激征較顯著。病程約710d，多無恢復(fù)期癥狀第39頁(yè)3.重型發(fā)燒在40以上，昏迷，重復(fù)或連續(xù)抽搐，淺反射消失，深反射先亢進(jìn)后消失，病理反射陽性。常有神經(jīng)定位癥狀和體征?？捎兄w癱瘓或呼吸衰竭。病程多在2周以上，恢復(fù)期常有精神異常、癱瘓、失語等癥狀，少數(shù)病人留有后遺癥。該型在流行早期較多見。第40頁(yè)4.極重型（暴

12、發(fā)型）起病急驟，體溫于12d內(nèi)升至40以上，重復(fù)或連續(xù)性強(qiáng)烈抽搐，伴深度昏迷，快速出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭及腦疝等。多在極期中死亡，幸存者常留有后遺癥。第41頁(yè)試驗(yàn)室檢驗(yàn)血象腦脊液血清學(xué)檢驗(yàn)病原學(xué)檢驗(yàn)第42頁(yè)1.血象：WBC 1020109/L，N80%以上，E降低2.CSF: 壓力增高，外觀無色透明或微混，WBC多在50500106/L，個(gè)別可高達(dá)1000106/L以上，分類早期以N稍多，氯化物正常，糖正?；蚱?。少數(shù)病例病初腦脊液檢驗(yàn)正常。第43頁(yè)3血清學(xué)檢驗(yàn)1）補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn):補(bǔ)體結(jié)合抗體屬特異性IgG抗體，出現(xiàn)較遲，常于病程第34周出現(xiàn)，無早期診療價(jià)值，普通用作回顧性診療。因抗體效價(jià)5個(gè)月后顯

13、著下降，連續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，亦可用于當(dāng)年隱性感染率流行病學(xué)調(diào)查。單份血清1：4為陽性，雙份血清抗體效價(jià)增高4倍為陽性。第44頁(yè)2）血凝抑制試驗(yàn): 抗體出現(xiàn)較早，于第2周效價(jià)達(dá)高峰，連續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，陽性率高于補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)，操作簡(jiǎn)便，可用于診療和流行病學(xué)調(diào)查，但可出現(xiàn)假陽性，臨床診療需雙份血清效價(jià)4倍增高才有意義。第45頁(yè)4）特異性IgM抗體測(cè)定: 特異性IgM抗體普通在病后34d即可出現(xiàn)，CSF中最早在病程第2d測(cè)到，2周到達(dá)高峰，可作早期診療。輕、中型乙腦病人血清中檢出率達(dá)95.4%，而重型和極重型病人檢出率較低。4.病毒分離：病程第1周死亡病例腦組織中可分離到病毒。第46頁(yè) 六、并發(fā)癥（Complic

14、ation） 1.支氣管肺炎 最常見，發(fā)生率約為10%，多因昏迷患者呼吸道分泌物不易咳出，或應(yīng)用人工呼吸器后引發(fā)。 2.肺不張 3.敗血癥 4.尿路感染 5.褥瘡 6.重型病人警覺應(yīng)激性潰瘍致上消化道大出血第47頁(yè)七、診療(一)流行病學(xué)資料：顯著季節(jié)性（夏秋季），10歲以下兒童多見，蚊蟲叮咬史。(二)臨床表現(xiàn)：包含起病急、高熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征陽性等。(三)試驗(yàn)室檢驗(yàn)第48頁(yè)八、判別診療 （Differential diagnosis）1中毒性菌痢2結(jié)核性腦膜炎3化膿性腦膜炎4其它病毒性腦膜炎第49頁(yè)1中毒性菌痢起病較乙腦更急，24h內(nèi)出現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有

15、中毒性休克。普通無腦膜刺激征，腦脊液多正常，便檢可見大量紅、白及膿細(xì)胞。第50頁(yè)2結(jié)核性腦膜炎無季節(jié)性。起病遲緩，病程長(zhǎng)，以腦膜刺激征為主。常有結(jié)核病史。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高顯著，涂片和培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌。X 片及眼底檢驗(yàn)，可能發(fā)覺結(jié)核病灶。第51頁(yè)3化膿性腦膜炎腦膜炎球菌所致者，多發(fā)生在冬季，皮膚粘膜常出現(xiàn)淤點(diǎn)，昏迷出現(xiàn)多在發(fā)病12d內(nèi)。其它化膿菌所致者多可找到原發(fā)灶。腦脊液均呈細(xì)菌性腦膜炎改變。第52頁(yè)4其它病毒性腦膜炎可由單純皰疹病毒（多為I型）、柯薩奇病毒、?？刹《?、脊髓灰質(zhì)炎病毒、腮腺炎病毒、其它皰疹病毒等引發(fā)。確診有賴于血清免疫學(xué)檢驗(yàn)和病毒分離。第53頁(yè) 九、治 療（T

16、reatment） 當(dāng)前尚無特效抗病毒藥品，早期可試用利巴韋林、干擾素等藥品。應(yīng)主動(dòng)采取對(duì)癥辦法和護(hù)理。重點(diǎn)處理好高熱、抽搐、控制腦水腫和呼吸衰竭等危重癥狀，可降低病死率和預(yù)防后遺癥發(fā)生。 大部分患者預(yù)后很好，少數(shù)重者病死率20%以上，常因呼吸衰竭所致。第54頁(yè)九、治 療（Treatment）(一)普通治療(二)對(duì)癥治療（三）恢復(fù)期及后遺癥治療第55頁(yè)(一)普通治療病人應(yīng)住院隔離，病室應(yīng)有防蚊和降溫設(shè)備，控制室溫在30以下?；杳圆∪艘⒁饪谇磺鍧?。定時(shí)翻身、側(cè)臥、拍背、吸痰以預(yù)防繼發(fā)性肺部感染。保持皮膚清潔，預(yù)防褥瘡發(fā)生。注意保護(hù)角膜?；杳猿榇げ∪藨?yīng)設(shè)床欄以防墜床，并預(yù)防舌頭被咬傷。注意水、電

17、解質(zhì)平衡。輸液量不宜過多，以預(yù)防腦水腫?；杳哉哂璞秋?。第56頁(yè)(二)對(duì)癥治療高熱、抽搐及呼吸衰竭是危及病人生命三大主要癥狀，且可互為因果，形成惡性循環(huán)。高熱增加耗氧量，加重腦水腫和神經(jīng)細(xì)胞損傷，從而使抽搐加重，而抽搐又加重缺氧，致呼吸衰竭和加重腦部病變，體溫升高。必須及時(shí)給予處理。第57頁(yè)1.高熱2驚厥或抽搐3呼吸衰竭4.循環(huán)衰竭：補(bǔ)充血容量，升壓強(qiáng)心利尿等，維持水及電解質(zhì)平衡。 5.腎上腺皮質(zhì)激素使用第58頁(yè)1.高熱采取物理降溫為主，藥品降溫為輔，同時(shí)降低室溫，使肛溫控制在38左右，包含冰敷頸、枕部和體表大血管部位（腋下、頸部及腹部溝等）、酒精擦浴，冷鹽水灌腸等。年老體弱者可用50%安乃近滴

18、鼻，預(yù)防用過量退熱藥品致大量出汗而引發(fā)虛脫。高熱伴抽搐者可用亞冬眠療法，以氯丙嗪和異丙嗪各0.30.5mg/kg/次，每46h一次，配合物理降溫。療程約35d用藥過程要注意呼吸道通暢。第59頁(yè)2驚厥或抽搐去除病因及鎮(zhèn)靜止痙。 *腦水腫所致者以脫水為主，可用20%甘露醇靜脈滴注或推注（2030min內(nèi)），每次12g/kg，依據(jù)病情每46小時(shí)重復(fù)應(yīng)用，同時(shí)可適用腎上腺皮質(zhì)激素、速尿、50%高滲糖注射，以減低血管通透性，預(yù)防腦水腫和脫水劑用后反跳。 *呼吸道分泌物堵塞致腦細(xì)胞缺氧者，應(yīng)以吸痰、給氧為主，保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管切開，加壓呼吸。第60頁(yè)*高熱所致者則以降溫為主。 *腦實(shí)質(zhì)病變引發(fā)抽搐，可使用鎮(zhèn)靜劑。 慣用鎮(zhèn)靜劑有：首選安定，或水合氯醛鼻飼或灌腸。必要時(shí)可用阿米妥