肺動脈高壓業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、肺動脈高壓 （Pulmonary artery hypertension ，PAH）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)第1頁第2頁第3頁肺動脈高壓這種病75%病人死于診療后5年內(nèi)，平均生存期為1.9年；有右心衰者，平均生存時間小于1年。這種病75%患者集中于2040歲，還有15%患者在20歲以下，幾歲孩子也會發(fā)病。這是一個極易被誤診疾病，易誤診為普通心臟病或者哮喘。這是一個極度惡性疾病，這種病就是心血管疾病中癌癥。第4頁定義 是指由各種原因引發(fā)肺血管結(jié)構(gòu)和/或功效改變，以肺血管阻力進(jìn)行性升高為特點(diǎn)，血流動力學(xué)符合診療標(biāo)準(zhǔn)臨床病理生理綜合征。最終造成心力衰竭，甚至死亡。第5頁發(fā)病原因肺血栓栓塞先天性心臟病本身免疫疾病肝硬

2、化、門脈高壓藥品、飲食其它：家族史 ,脾切除等服用阿米雷司、氟苯丙胺等抑制食欲藥品第6頁1951年1998年Evian Venice原發(fā)性肺動脈高壓(PPH)： 家族性和散發(fā)性PH相關(guān)原因引發(fā)肺動脈高壓結(jié)締組織性疾病先天性體-肺分流門靜脈高壓HIV感染藥品/毒物新生兒連續(xù)性肺動脈高壓其它肺動脈高壓（左心疾病引發(fā)）與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓慢性血栓或栓塞性肺動脈高壓直接損傷肺血管床造成肺動脈高壓(動脈型）肺動脈高壓（PAH)1.特發(fā)性肺動脈高壓(IPAH）2. 家族性肺動脈高壓（FPAH)3.相關(guān)肺靜脈或毛細(xì)血管病變所致4.新生兒連續(xù)性肺動脈高壓5.相關(guān)原因引發(fā)肺動脈高壓(APAH)

3、結(jié)締組織性疾病先天性體-肺分流門靜脈高壓HIV感染藥品/毒物其它左心疾病引發(fā)肺動脈高壓與呼吸系統(tǒng)疾病或低氧血癥相關(guān)肺動脈高壓慢性血栓或栓塞性肺動脈高壓直接損傷肺血管床引發(fā)肺動脈高壓原發(fā)性肺動脈高壓繼發(fā)性肺動脈高壓分類第7頁分類（ESC/ERS,) 1、動脈性肺動脈高壓（pulmonary arterialhypertensio，PAH） 1.1特發(fā)性肺動脈高壓1.2可遺傳性肺動脈高壓1.3藥品和毒物所致肺動脈高壓1.4相關(guān)性肺動脈高壓結(jié)締組織病HIV感染門脈高壓先天性心臟病血吸蟲病慢性溶血性貧血1.5新生兒連續(xù)性肺動脈高壓 2、左心疾病所致肺動脈高壓2.1收縮功效不全2.2舒張功效不全2.3瓣

4、膜病3、肺部疾病或低氧血癥所致肺動脈高壓3.1慢性阻塞性肺疾病3.2肺間質(zhì)性疾病3.3其它伴有限制性、阻塞性或混合性通氣障礙肺部疾病3.4睡眠呼吸暫停綜合征3.5肺泡通氣不足3.6慢性高原病3.7發(fā)育異常 4、慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH）5、不明機(jī)制和（或）各種機(jī)制所致肺動脈高壓5.1血液系統(tǒng)疾病5.2系統(tǒng)性疾病5.3代謝性疾病5.4其它：腫瘤樣阻塞、纖維性縱膈炎、透析治療慢性腎衰竭第8頁流行病學(xué)發(fā)病率：第9頁流行病學(xué)1）發(fā)病原因2）肺動脈高壓功效分級3）6分鐘步行距離4）血流動力學(xué)異常嚴(yán)重程度決定肺動脈高壓生存原因：第10頁流行病學(xué)不一樣病因肺動脈高壓平均生存率CHD=先天性心臟病

5、; CVD=膠原性血管病; HIV=艾滋病; IPAH=特發(fā)性肺動脈高壓; Portopulm=門脈高壓性肺動脈高壓第11頁流行病學(xué)肺動脈高壓功效分級依然是決定特發(fā)性肺動脈高壓生存率主要原因第12頁WHO肺動脈高壓功效分級I 級 (輕度) 體力活動不受限。普通體力活動不會引發(fā)呼吸困難、 乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。II級 (輕度) 體力活動輕度受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但普通體 力活動會引發(fā)呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。 III級 (中度) 體力活動顯著受限。靜息狀態(tài)下無癥狀，但輕微體力活 動即會引發(fā)呼吸困難、乏力、胸痛加劇、或近似暈厥。 IV級 (重度) 不能從事任何體力活動，并可能出

6、現(xiàn)右心衰竭體征。靜息狀 態(tài)下可 出現(xiàn)呼吸困難和（或）乏力，而且任何體力活動幾乎都 能夠加重這些癥狀。第13頁流行病學(xué)6 分鐘步行距離 380 m累計(jì)生存率1.0時間 (月)0.80.60.40.20012243648607284961086分鐘步行距離 380 mp = 0.0005患者 (n)6分鐘步行距離 380 m6分鐘步行距離 20mmHg； sPAP （肺動脈收縮壓） 30mmHg運(yùn)動：mPAP25mmHg即可診療肺動脈高壓第17頁流行病學(xué)預(yù) 后生存中位值為（傳統(tǒng)治療）2.8-4年，5年生存率：21 假如氧飽和度63% 3年后生存率下降20%以下病人預(yù)期壽命20mmHg)心臟指數(shù)下降

7、(85mmHg)NYHA分級III-IV級第18頁發(fā)病機(jī)制1. 遺傳基因?qū)W機(jī)制： 當(dāng)前已證實(shí)絕大部分家族性肺動脈高壓和大約26特發(fā)性肺動脈高壓患者發(fā)生了骨形成蛋白型受體（BMPR2）基因突變，造成細(xì)胞增殖和血管重塑肺血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞異常增生第19頁發(fā)病機(jī)制2.缺氧機(jī)制:低氧激活基質(zhì)金屬蛋白酶平滑肌細(xì)胞增殖遷移，基質(zhì)積聚肺血管重塑抑制鉀通道表示和激活肺動脈平滑肌細(xì)胞內(nèi)鉀積聚，激活鈣通道Ca2+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)造成血管收縮并使平滑肌細(xì)胞增殖第20頁發(fā)病機(jī)制3. 炎癥機(jī)制:缺氧、本身免疫抗體、細(xì)菌病毒促炎因子增高，激活炎癥細(xì)胞下游信號傳導(dǎo)通路激活開啟增殖過程和炎性病變第21頁發(fā)病機(jī)制4. 內(nèi)皮損傷機(jī)制

8、:內(nèi)皮損傷血管收縮因子過分表示（ET-1,TXA2,5-HT）血管舒張因子表示下降（PGI2，NO，肝素樣物質(zhì)）血管收縮、重塑和原位血栓形成第22頁臨床表現(xiàn)癥狀1、最常見2、勞力性呈經(jīng)典心絞痛發(fā)作第23頁臨床表現(xiàn)體征：胸骨左緣上抬或膨隆，胸骨左緣可觸及收縮期搏動；肺動脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)（P2亢進(jìn)）；因?yàn)橹鞣蝿用}擴(kuò)張可聞及噴射性卡嗒音；吸氣時第三心音（S3）增強(qiáng)；肺動脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙谥鸩綔p弱雜音（Graham-Steel）；三尖瓣返流性雜音；右心衰竭體征：頸靜脈怒張；第24頁診療心電圖竇性心動過速。右心房、室增大或肥厚。肺型P波、電軸右偏。、 、aVF及右胸前導(dǎo)聯(lián)ST-T改變。第25頁診療胸部X線

9、肺門動脈擴(kuò)張與外圍紋理纖細(xì)形成鮮明對比 或呈“殘根狀”。右心房、室擴(kuò)大。心胸比率增加。第26頁診療超聲心動圖是篩選肺動脈高壓最主要無創(chuàng)性檢驗(yàn)方法第27頁診療右心導(dǎo)管檢驗(yàn) 不但是確診肺動脈高壓金標(biāo)準(zhǔn)，也是診療和評價肺動脈高壓必不可少檢驗(yàn)伎倆 第28頁其它診療肺功效檢驗(yàn)和動脈血?dú)夥治鐾?灌注掃描心臟（核）磁共振影像學(xué)高分辨率計(jì)算體層成像腹部超聲診療血液檢驗(yàn)和免疫學(xué)檢驗(yàn)第29頁治療（一）基礎(chǔ)治療（二）針對肺動脈高壓發(fā)病機(jī)制藥品治療（三）其它治療（四）介入治療（五）手術(shù)治療（六）治療流程圖第30頁（一）基礎(chǔ)治療：1.原發(fā)病和致病原因治療2.健康教育3.吸氧4.利尿5.強(qiáng)心6.抗凝第31頁（二）針對肺

10、動脈高壓發(fā)病機(jī)制藥品治療1.鈣通道阻滯劑2.前列環(huán)素及其類似物3.內(nèi)皮素受體拮抗劑4.磷酸二酯酶-5-抑制劑5.其它藥品第32頁1.鈣通道阻滯劑作用：直接舒張血管平滑肌，擴(kuò)張外周小動脈， 使外周阻力降低。鹽酸地爾硫卓片(合心爽)氨氯地平(絡(luò)活喜) 長期有效硝苯地平（拜新同）只有急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)陽性才能用CCB第33頁急性血管反應(yīng)試驗(yàn)血管反應(yīng)性試驗(yàn)是評定每一位PAH患者主要內(nèi)容。對血管擴(kuò)張劑反應(yīng)敏感IPAH患者，長久應(yīng)用CCB，能夠提升生存率。IPAH血管擴(kuò)張劑急性血管反應(yīng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：肺動脈壓力最少下降10 mmHg并降至等于或少于35 mmHg，不伴有心臟輸出量下降（歐洲心臟病協(xié)會）。第34

11、頁用于急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)藥品藥品 路徑 初始劑量追加劑量 單步時間最大劑量前列環(huán)素 靜注 2ng/kg/min 2ng/kg/min 10min 16ng/kg/min腺苷 靜注 0. 01 0.010.02 10min 0.5 mg/kg/min mg/kg/min mg/kg/min 乙酰膽堿 靜注 1mg/min 12mg/min 10min 10mg/min一氧化氮 吸入 20ppm 20ppm 5min 80ppm硝苯地平 口服 20mg 20mg 1h 200mg(累積)硫氮卓酮 口服 60mg 60mg 1h 600mg(累積)第35頁血流動力學(xué)參數(shù)測定（基礎(chǔ)值）NO吸入10分鐘

12、（10ppm）血流動力學(xué)參數(shù)測定NO吸入10分鐘（20ppm）血流動力學(xué)參數(shù)測定30有反應(yīng)者鈣通道阻滯劑試驗(yàn)70無反應(yīng)者抗凝劑、前列環(huán)素、肺移植每小時測定血流動力學(xué)參數(shù)急性血管反應(yīng)性試驗(yàn)流程圖第36頁2.前列環(huán)素類似物治療肺動脈高壓作用機(jī)制：強(qiáng)有力擴(kuò)張血管作用抗血栓作用（抑制血小板活性及聚集）抗增殖活性抗炎及抗纖維化活性（抑制炎性及纖維前體細(xì)胞因子； 抑制白細(xì)胞活化及白細(xì)胞黏附） 第37頁2.前列環(huán)素類似物種類依前列醇（Epoprostenol）： 在酸性條件下不穩(wěn)定，故不能口服，須靜脈注射。曲前列環(huán)素(Treprostinil)： 穩(wěn)定前列環(huán)素類似物，皮下注射使用。依洛前列環(huán)素（ILopro

13、st 萬他維）： 化學(xué)穩(wěn)定前列環(huán)素類似物，霧化吸入。貝前列環(huán)素（Beraprost）: 是一口服有活性前列環(huán)素類似物。第38頁3.內(nèi)皮素受體拮抗劑作用：降低血管收縮、逆轉(zhuǎn)肺血管重塑和心臟肥厚、降低已經(jīng)有肺動脈高壓波生坦（Bosenten）: 口服有活性非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑。塞塔森坦（sitaxsentan）: 是選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑。安貝森坦（Ambrisentan）: 是選擇性內(nèi)皮素受體A拮抗劑。第39頁4.磷酸二酯酶-5-抑制劑作用：能夠增加肺血管對內(nèi)源性或吸入性NO敏感性。 預(yù)防或逆轉(zhuǎn)血管重構(gòu)。種類：西地那非：強(qiáng)效且選擇性高，口服伐地那非他達(dá)那非第40頁5.其它藥品：吸入一氧化氮

14、(inhaled nitric oxide，iNO)：由血管內(nèi)皮細(xì)胞上型一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)分解精氨酸而生成，有舒張血管，降低肺動脈高壓作用。他汀類藥品：含有抗炎作用，主要基于肺動脈高壓發(fā)病炎癥機(jī)制來治療肺動脈高壓。第41頁6. 聯(lián)合治療聯(lián)合治療目標(biāo)：是發(fā)揮藥品最大療效，降低最小毒性，降低藥品劑量，以及使無效或療效下降治療變?yōu)橛行е委煹?。?lián)適用藥方案： 吸入依洛前列環(huán)素+西地那非、 吸入依洛前列環(huán)素+波生坦、 波生坦+西地那非 依前列醇+西地那非等聯(lián)合。第42頁（三）其它治療內(nèi)皮祖細(xì)胞：有研究表明內(nèi)皮祖細(xì)胞移植可阻抑肺動脈高壓進(jìn)展，不過因?yàn)闃颖纠龜?shù)

15、太少，尚需深入證據(jù)。 第43頁（四）介入治療1.球囊擴(kuò)張肺動脈成形術(shù)：適合用于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓若有手術(shù)禁忌或手術(shù)高風(fēng)險性患者, 不過這項(xiàng)技術(shù)只是試驗(yàn)性而且需要深入研究。2. 房間隔造口術(shù)：適合用于有嚴(yán)重癥狀而對內(nèi)科治療無反應(yīng)患者。對于極重度肺動脈高壓患者，施行房間隔造口術(shù)易造成死亡或病情加重。 第44頁（五）手術(shù)治療1. 肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)：是改進(jìn)血流動力學(xué)、肺功效和生存率治療伎倆。 2. 肺和心肺移植： 肺動脈高壓患者內(nèi)科治療無效后可行單肺、雙肺以及肺 聯(lián)合移植。最正確移植方法應(yīng)依據(jù)患者個體情況和匹配移植器官可用性來決定。第45頁（六）治療流程圖肺動脈高壓基礎(chǔ)治療包含抗凝（IPAH B，其它PAH E/C）、利尿、吸氧（E/A）等急性血管擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)口服鈣通道阻滯劑（B）功效II級功效III級