支氣管哮喘宣講

1、 支氣管哮喘（bronchial asthma） 呼吸系統(tǒng)疾病 第1頁因?yàn)橄歪t(yī)生束手無策而死于維也納貝多芬1770-1827第2頁第3頁目標(biāo)要求熟悉本病發(fā)病原理，其發(fā)作與過敏原因、神經(jīng)原因及一些誘發(fā)原因有主要關(guān)系.掌握本病臨床表現(xiàn)、類型、診療及判別診療、并發(fā)癥.掌握本病防治方法.要求第4頁簡單概述支氣管哮喘支氣管慢性免疫性炎癥支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體增生分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細(xì)胞浸潤支氣管管腔狹窄氣流受阻哮喘(呼氣困難為主)第5頁支氣管哮喘是由各種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參加氣道慢性炎癥性疾患

2、。這種慢性炎癥造成氣道高反應(yīng)性增加，并引發(fā)重復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，通常出現(xiàn)廣泛多變可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解定義第6頁一、病因 1.遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 2.環(huán)境原因 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥品心得安、阿司匹林 氣候改變、運(yùn)動(dòng) 病因和發(fā)病機(jī)制第7頁 二、發(fā)病機(jī)制 不完全清楚 1.氣道免疫炎癥反應(yīng) 2.氣道反應(yīng)性增高 3.神經(jīng)原因 相互作用 第8頁免疫炎癥機(jī)制1.抗原T淋巴細(xì)胞 Th2 白介素4、5、10、13 B細(xì)胞 IgE

3、+肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞 白三稀、組織胺、緩激肽、5羥色胺、肝素支氣管平滑肌痙攣、血管通透性增加滲出增加、腺體分泌增加、粘膜充血水腫分泌物增加、炎癥細(xì)胞浸潤 支氣管管腔狹窄 哮喘。 2.白介素激活中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞 白三稀、組胺、前列腺素、血栓素、蛋白水解酶、上皮毒樣物質(zhì)、血小板活化因子、嗜酸細(xì)胞趨化因子、嗜中性粒細(xì)胞趨化因子加重氣道炎癥和損傷。 3.細(xì)胞因子、環(huán)境原因氣道上皮細(xì)胞內(nèi)皮素、基質(zhì)蛋白水解酶、活化各種因子氣道成纖維細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞增生氣道重塑。總之，哮喘炎癥反應(yīng)是由各種炎癥細(xì)胞、細(xì)胞因子、炎癥介質(zhì)共同參加并相互作用結(jié)果。第9頁哮喘炎癥學(xué)說老觀念-痙攣學(xué)說發(fā)作期-

4、重復(fù)解痙治療新進(jìn)展-炎癥學(xué)說發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎緩解期：長久抗炎治療，預(yù)防發(fā)作第10頁哮喘本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”Inflammation變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤為主吸入糖皮質(zhì)激素為主抗炎治療Infection感染性炎癥：紅，腫，痛，熱中性粒細(xì)胞浸潤為主抗生素為主抗感染治療第11頁氣道高反應(yīng)氣道炎癥上皮損害、神經(jīng)纖維外露氣道高反應(yīng)遺傳氣道高反應(yīng)第12頁神經(jīng)機(jī)制腎上腺素能神經(jīng)受體功效低下 膽堿能神經(jīng)功效亢進(jìn)非腎上腺素能神經(jīng)非膽堿能神經(jīng)功效失調(diào)第13頁環(huán)境原因遺傳易感個(gè)體炎癥細(xì)胞細(xì)胞因子炎癥介質(zhì)相互作用神經(jīng)調(diào)整失衡氣道炎癥氣道高反應(yīng)性環(huán)境激發(fā)因子氣道管腔狹窄哮喘發(fā)作發(fā)病機(jī)制第14頁哮喘

5、:由各種細(xì)胞和細(xì)胞組分 參加氣道慢性炎癥疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-I

6、L-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1

7、LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5

8、PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICA

9、M-1G-CSFIFN-B細(xì)胞樹突狀細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞神經(jīng)激肽肌成纖維細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞嗜中性細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞平滑肌細(xì)胞巨噬細(xì)胞上皮細(xì)胞 ICS+LABA介質(zhì)釋放調(diào)整單核細(xì)胞第15頁 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分鐘到達(dá)高峰，2小時(shí)后逐步恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，連續(xù)時(shí)間長，可達(dá)數(shù)天第16頁 早期肉眼可無異常 疾病發(fā)展肉眼可見肺膨脹及肺氣腫，支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)含有粘液栓 鏡下可見氣道上皮下有肥大細(xì)胞、肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞與中

10、性粒細(xì)胞浸潤 氣道黏膜下組織水腫，微血管通透性增加 支氣管平滑肌痙攣，杯狀細(xì)胞增殖 重復(fù)發(fā)作，肌層肥厚，氣道上皮細(xì)胞下纖維化病 理第17頁正常人哮喘病人 病理第18頁Acute on chronic inflammation慢 性 炎 癥結(jié) 構(gòu) 改 變急性炎癥發(fā)作激素療效反應(yīng)時(shí)間哮喘炎癥發(fā)展過程Barnes PJ第19頁一、癥狀 重復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無喘息 臨床表現(xiàn)第20頁 二、體征 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)第21頁1、血液檢驗(yàn)2、痰液檢驗(yàn)3、呼吸功效檢驗(yàn) F

11、EV1、FEV1/FVC、PEF均降低，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢驗(yàn)6、特異性變應(yīng)原檢測試驗(yàn)室和其它檢驗(yàn)第22頁 1.重復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等相關(guān) 2.雙肺散在或彌漫性哮鳴音，呼氣相為主、呼氣相延長 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.除外其它疾病所引發(fā)喘息、胸悶和咳嗽 5.癥狀不經(jīng)典者(如無顯著喘息和體征)最少應(yīng)有以下三項(xiàng)中一項(xiàng)陽性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 符合14條或4、5條者，可診療診療標(biāo)準(zhǔn)第23頁急性發(fā)作期非

12、急性發(fā)作期分期第24頁表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度分級 臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短體位講話方式精神狀態(tài)出汗呼吸頻率輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征哮鳴音脈率奇脈使用2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值PaO2（吸空氣）PaCO2SaO2（吸空氣）PH步行、上樓時(shí)可平臥連續(xù)成句可有焦慮尚平靜常無輕度增加常無散在，呼吸末期100次min無，80正常95 稍事活動(dòng)喜坐位單詞時(shí)有焦慮或煩燥有增加可有響亮、彌漫100120次可有608060mmHg45mmHg91一95 休息時(shí)端坐呼吸單字常有焦慮、煩躁大汗淋漓常30次min常有響亮、彌漫120次min常有，60或10045mmHg90 不能講話嗜睡或意識含糊胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)

13、減弱、乃到無脈率變慢不規(guī)則無，提醒呼吸肌疲勞降低 第25頁 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病并發(fā)癥第26頁一、心源性哮喘二、慢性阻塞性肺疾病三、上氣道阻塞四、變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤判別診療第27頁 治療標(biāo)準(zhǔn) 1、急性發(fā)作期：緩解（終止）發(fā)作氣道解痙劑及抗炎（糖皮質(zhì)激素） 2、非急性發(fā)作期：預(yù)防（防止）發(fā)作以抗炎治療為主（長久應(yīng)用糖皮質(zhì)激素） 脫離過敏原是支氣管哮喘有效治療前提 治療第28頁慣用治療藥品1、糖皮質(zhì)激素抗炎2、2受體激動(dòng)劑氣道解痙3、茶堿氣道解痙4、抗膽堿藥品氣道解痙5、白三烯調(diào)整劑抗炎6、其它（如變應(yīng)原特異性免疫療法）第29頁糖皮質(zhì)激

14、素 最有效控制氣道炎癥藥品給藥路徑吸入口服靜脈首選路徑第30頁1.吸入給藥：二丙酸倍氯米松、布地奈得、氟替卡松局部抗炎作用強(qiáng) 藥品直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少 第31頁2.口服給藥：潑尼松、甲潑尼龍 急性發(fā)作病情較重哮喘或重度連續(xù)哮喘，吸入大劑量激素治療無效患者第32頁 3.靜脈用藥：氫化可松、氫化可松嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可松（4001500mgd）或氫化可松（80500mgd）第33頁2受體激動(dòng)劑吸入、口服 表表5 5 吸入吸入22受體激動(dòng)劑分類受體激動(dòng)劑分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效

15、速效長長效效短短效效起效時(shí)間起效時(shí)間近年來推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長期有效2受體激動(dòng)劑治療哮喘 第34頁第35頁 舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用 1、口服給藥： 氨茶堿、控（緩）釋型茶堿：用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 2、靜脈給藥：氨茶堿+溶液中靜脈滴注，適合用于哮喘急性發(fā)作 多索茶堿：作用與氨茶堿相同，不良反應(yīng)輕茶堿第36頁抗膽堿能藥品 降低迷走神經(jīng)張力-舒張支氣管 吸入劑：異丙托溴銨（短效） 噻托溴銨（長期有效） 第37頁 白三烯受體拮抗劑抗炎 ：孟魯司特、扎魯司特 可減輕哮喘癥狀、改進(jìn)肺功效、降低哮喘惡化 不能取代糖皮質(zhì)激素白三烯調(diào)整劑第38頁 1

16、色甘酸鈉 2抗組胺藥品 3可能降低口服激素劑量藥品 4. 變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT） 5. 中藥：可辨證施治，并酌情使用一些確有療效中（成）藥 其它治療哮喘藥品第39頁 急性發(fā)作期治療 目盡快緩解氣道阻塞 糾正低氧血癥 恢復(fù)肺功能 預(yù)防進(jìn)一步惡化或再次發(fā)作 防止并發(fā)癥 第40頁依據(jù)病情分度進(jìn)行治療 1.輕度 按需吸入、口服2受體激動(dòng)劑口服小劑量茶堿控釋片吸入糖皮質(zhì)激素(200600g)或加用抗膽堿藥2.中度規(guī)則吸入、口服2受體激動(dòng)劑氨茶堿靜滴吸入糖皮質(zhì)激素加量(600g/d)或口服潑尼松第41頁 3.重度至危重度 靜滴氨茶堿靜滴糖皮質(zhì)激素連續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥口服白三

17、烯拮抗劑預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣第42頁 非急性發(fā)作期治療 規(guī)律長久抗炎治療（激素為主） 制訂長久治療方案 第43頁哮喘控制水平分級 任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評定維持治療，以確保治療足夠到達(dá)控制哮喘 任意一周內(nèi)一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制 對5歲及5歲以下兒童，肺功效并不是一項(xiàng)可靠測試指標(biāo)Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 任意一周內(nèi)出現(xiàn)1次任意一周內(nèi)出現(xiàn)部分控制哮喘3 種或3種以上特征 80% 預(yù)計(jì)值或個(gè)人最

18、正確值（如已知） 1次或1次以上/年*2次以上/周任一任一2次以上 /周未控制 部分控制(任意一周內(nèi)滿足任一標(biāo)準(zhǔn))正常無無 (2次或2次以下 /周)無無無 (2次或2次以下 /周)控制(全部以下標(biāo)準(zhǔn))肺功效(PEF or FEV1)急性發(fā)作需緩解劑/搶救治療夜間癥狀 / 憋醒活動(dòng)受限日間癥狀特征第44頁非急性發(fā)作期治療長久治療五步治療方案Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention 哮喘教育 環(huán)境控制緩釋茶堿低劑量ICS加白三烯調(diào)整劑抗IgE治療白三烯調(diào)整劑中/高劑量ICS白三烯調(diào)整劑（受體拮抗劑或合成抑制劑）口服糖皮質(zhì)激素(最小劑量)中/高劑量ICS加長期有效2-激動(dòng)劑低劑量ICS加長期有效2激動(dòng)劑低劑量吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)加用一個(gè)或各